手法治療結合功能訓練治療早期股骨頭壞死的康復療效觀察

張弛，段小英，楊志偉，李宛靜，尹浩，朱明雙

·康復研究·

手法治療結合功能訓練治療早期股骨頭壞死的康復療效觀察

張弛，段小英，楊志偉，李宛靜，尹浩，朱明雙

目的探討手法治療結合功能訓練治療早期股骨頭壞死(ONFH)的康復療效。方法收集2012年7月—2013年12月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和雅安職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院進行治療的早期ONFH(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨頭塌陷前)患者40例(51髖)，采用隨機數(shù)字表法分為治療組20例(28髖)和對照組20例(23髖)，對照組患者采用基礎治療+功能訓練，治療組患者在基礎治療+功能訓練的基礎上采用手法治療，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。比較兩組臨床療效、治療前后髖關節(jié)功能Harris評分和血液流變學指標的變化。結果治療后，對照組治療效果優(yōu)3髖、良7髖、可7髖、差6髖，治療組治療效果優(yōu)11髖、良9髖、可4髖、差4髖，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2．207，P＜0．05)。兩組治療前髖關節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組治療后髖關節(jié)功能Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。兩組治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。治療過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應。結論手法治療結合功能訓練治療早期ONFH療效確切，能有效改善其髖關節(jié)功能Harris評分和血液流變學指標，且無不良反應，值得臨床推廣應用。

股骨頭壞死;手法治療;功能訓練;康復治療

張弛，段小英，楊志偉，等．手法治療結合功能訓練治療早期股骨頭壞死的康復療效觀察［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(36):4506－4509．［www．chinagp．net］

Zhang C，Duan XY，Yang ZW，et al．Clinical observation of the efficacy ofmanipulative therapy combined with functional training in the rehabilitation of early－stage femur head necrosis［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4506－4509．

股骨頭壞死(ONFH)是一種以髖關節(jié)疼痛、功能障礙為主要癥狀的進行性破壞性疾病，病情進展常導致股骨頭軟骨下骨和關節(jié)面軟骨的塌陷、繼發(fā)骨關節(jié)炎。目前普遍認為，ONFH在早期(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨頭塌陷前)采取積極有效的治療措施，臨床效果較好，可以治愈或阻止、延緩病情進展，最終避免或推遲行人工關節(jié)置換術［1］。本研究對早期ONFH患者在進行骨科相應治療的基礎上，采用手法治療結合功能訓練，取得了較好的臨床康復效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料收集2012年7月—2013年12月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和雅安職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院進行治療的早期ONFH(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨頭塌陷前)患者40例(51髖)為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為治療組20例(28髖)和對照組20例(23髖)。治療組中男12例(15髖)、女8例(13髖)，年齡32～76歲、平均年齡39歲，病程3～16個月、平均病程7．0個月;對照組中男9例(11髖)、女11例(12髖)，年齡31～74歲、平均年齡37歲，病程2～15個月、平均病程6．5個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義

1．2納入標準(1)符合綜合日本厚生省骨壞死研究會(Japanese Investigation Committee，JIC)和Mont提出的診斷標準［2］，并符合結合我國情況所提出的ONFH診斷標準［3］和Ficat分期標準［4］的ONFH Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期患者;(2)年齡18～85歲;(3)住院及門診能配合治療者;(4)有完整病歷資料者，包括實驗室檢查、影像學資料等;(5)簽署知情同意書。

1．3排除標準(1)不符合納入標準者;(2)Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期患者;(3)妊娠期或哺乳期婦女等有手法治療禁忌證者;(4)骨代謝疾病或骨腫瘤者;(5)強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎出現(xiàn)ONFH者;(6)髖臼發(fā)育不良者;(7)繼續(xù)應用激素治療者;(8)合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴重疾病者;(9)合并精神疾病者;(10)未按規(guī)定參與治療或資料不全等影響療效及安全性評判者。

1．4治療方法

1．4．1基礎治療兩組患者均在扶單拐或雙拐限制負重的基礎上，根據(jù)病情給予相應的血管擴張劑、抗凝藥、降血脂藥、二磷酸鹽等骨科常規(guī)對癥治療［5］以及中醫(yī)藥辨證施治，治療30 d。

1．4．2對照組基礎治療+功能訓練。功能訓練治療方案為: (1)患者于仰臥位，進行患側髖關節(jié)屈、伸、內收及外展訓練以及患肢伸直訓練。(2)患者于俯臥位，進行伸髖訓練。(3)患者于側臥位，進行伸髖、屈膝及髖關節(jié)外展訓練。(4)患者于坐位，患側下肢懸空，腳面繃緊，膝關節(jié)伸直，抬高下肢并維持一定時間，進行股四頭肌訓練。(5)上述練習均先進行自主訓練再進行抗阻力訓練，訓練幅度逐漸增大，抗阻量亦應逐步增加至患者耐受量。若患側髖關節(jié)運動至一定角度引起疼痛時，應暫停運動，以避開疼痛弧，上述訓練應選擇在疼痛弧兩側進行。(6)2次/d，30 min/次。(7)連續(xù)訓練20 d后，除繼續(xù)進行上述自主訓練和抗阻力訓練外，對步行距離＞100 m的患者，可讓其健側上肢持手杖進行步行練習，10 d后可改用患側上肢持手杖進行步行訓練，以逐步提高下肢負重、耐力及行走能力;待患者行走距離＞2 km且髖關節(jié)疼痛不明顯時，可棄杖行走。上述治療10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1．4．3治療組在基礎治療+功能訓練的基礎上采用手法治療。功能訓練方案同對照組。手法治療原則為整體調節(jié)和局部治療相結合，即先對腰背部施以整體調節(jié)手法，再對髖部施以局部治療手法。手法治療方案為:(1)腰背部整體調節(jié)手法依次為，患者于俯臥位，術者立于患側，先用滾、按揉法沿腰背兩側膀胱經(jīng)和督脈由上至下往返施術各3～5遍，用力由輕到重;再用雙手拇指按揉腎俞、腰陽關、大腸俞、八髎等穴，以患者感覺到酸脹為度;再以雙手拇指指腹與其余4指指腹相對用力推拿患者腰骶部3～5遍，用力由輕到重;然后以掌根或小魚際直擦腰背兩側膀胱經(jīng)，以調節(jié)膀胱經(jīng)和督脈之經(jīng)氣，整理放松腰背部肌肉，增強局部治療效果。(2)髖部局部手法治療依次施以松解手法、彈撥止痛法、理筋手法、舒筋搖髖法、放松手法。具體操作為，松解手法:患者于俯臥位，術者立于患者患側，先用柔和而深沉的滾法沿患者髖部后側和外側肌肉反復施術各3～5 min;再用掌按揉患者髖部后側和外側肌肉3～5 min;再在患側大腿后外側施以滾法、拿法和揉法各3～5 min，以充分放松其臀部及大腿后外側肌肉;患者于仰臥位，術者立于患側，對患側大腿前側和內側施以滾法、拿法和揉法各3～5 min，以充分放松其大腿前內側肌肉。彈撥止痛法:患者于相應體位，術者立于患側，術者用拇指彈撥法于患側臀部和大腿后外前內側肌肉垂直方向各彈撥10余次，并以拇指點按患側環(huán)跳、髀關、承扶、陽陵泉、委中、承山等穴，力度由輕到重，以患者感覺到酸脹為度，以達通絡止痛之目的。理筋手法:患者于相應體位，術者立于患側，術者用掌推法、深按壓法于患側髖部和大腿后外前內側肌肉順肌肉方向反復推壓5～10遍，力度透達肌肉深層，以達整復理筋之目的;舒筋搖髖法:患者于俯臥位，術者一手扶按患者髖臀部，一手托扶患側下肢，做患髖后伸、外展及外旋等被動動作，反復數(shù)次，或患者于仰臥位，術者雙手托扶患側下肢，使患髖做順時針或逆時針的旋轉搖晃動作3～5遍，以滑利關節(jié)。放松手法:以掌根或小魚際分別直擦或以虛掌拍擊患側髖部與大腿后外前內側，以振奮經(jīng)氣，放松肌肉，促進血液循環(huán)，鞏固治療效果。上述治療10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1．5觀察指標比較兩組臨床療效、治療前后髖關節(jié)功能Harris評分和血液流變學指標(全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容)的變化，記錄不良反應。參照Harris評分法［6］，分別于治療前、后對兩組患者的髖關節(jié)功能進行評定。髖關節(jié)功能評定總分為100分，其中，疼痛40分，活動度20分，步行能力30分及日常生活活動能力10分。末次分值為91～100分者為優(yōu);末次分值為81～90分，分值增加≥20分者為良;末次分值為71～80分，分值增加10～20分者為合格;末次分值≤70分或分值無增加者為差。

1．6統(tǒng)計學方法應用SAS 9．2統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1治療30 d后兩組臨床療效比較兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2．207，P＜0．05，見表1)。

2．2兩組治療前后髖關節(jié)功能Harris評分比較對照組和治療組治療后髖關節(jié)功能Harris評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);兩組治療前髖關節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組治療后髖關節(jié)功能Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表2)。

2．3兩組治療前后血液流變學指標比較治療組患者治療后全血高切黏度，對照組和治療組患者治療后全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);兩組治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);兩組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表3)。

2．4不良反應康復治療過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應，兩組肝、腎功能檢查均無明顯變化。

表1兩組臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表2兩組治療前后髖關節(jié)功能Harris評分比較(x±s，分)Table 2 Comparison of Harris score for hip function between the two groups before and after treatment

表3兩組治療前后血液流變學指標比較(x±s)Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before and after treatment

3討論

ONFH屬于中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“瘀血”等范疇，為骨科領域常見難治性疾病，具有進行性、預后差、致殘率高等特點。其發(fā)病機制至今尚未完全清楚，中醫(yī)認為，ONFH主要由于氣血瘀阻、血不能榮或者肝腎虧虛、氣血不足所致，其發(fā)病機制中強調血瘀是關鍵［7］。本課題組相關研究發(fā)現(xiàn)，由各種原因引起的血液呈高凝狀態(tài)或低溶狀態(tài)等血液流變學的改變，可能是導致ONFH的發(fā)病機制之一［8］。現(xiàn)代醫(yī)學防治ONFH大多基于血管內凝血學說、脂肪栓塞學說、骨質疏松學說、細胞毒作用學說等各種假說而予以相應藥物治療以及采取髓芯減壓、髓芯減壓聯(lián)合內支撐物、介入療法、骨瓣移植術、帶血管蒂骨瓣移植、血管束植入術、人工髖關節(jié)置換術等手術治療，取得了一定防治效果，但均存在費用昂貴，手術操作復雜、創(chuàng)傷大、有手術后遺癥以及遠期療效欠佳等不足?？爹i德等［1］認為，在早期ONFH采取防治措施，可以有效阻止或延緩病情進展，甚至治愈。本研究在對早期ONFH患者進行骨科常規(guī)治療的基礎上，運用手法治療結合功能訓練，以期彌補現(xiàn)代醫(yī)學治療本病的不足。

手法治療具有舒筋解攣、活血止痛、溫養(yǎng)筋脈、疏通經(jīng)絡的局部治療作用及調和氣血的整體調節(jié)作用，通過治療關節(jié)周圍的筋，改善患側股骨頭的供血狀況，減輕疼痛，達到柔筋壯骨、柔筋壯關節(jié)、改善關節(jié)功能、緩解局部癥狀、提高生活質量的目的［9］。王學志等［10］認為，手法治療是通過緩解疼痛降低肌張力來減輕髖關節(jié)囊內壓，解除血管的刺激，促進靜脈血回流，增加動脈灌注，使有效循環(huán)血量增加，達到改善缺血性股骨頭局部血供的目的。吳濤等［11］認為，推拿手法中的指壓、搓擦、旋髖引伸和捶擊法等在局部操作使股骨頭壞死殘存的血運得到激活和生長，建立起大量的側支循環(huán)以徹底改善股骨頭缺血的狀況，同時激活骨小梁的生長和骨纖維重塑，加快壞死骨的修復，加速新骨的生成，逐漸替代壞死骨組織。

在功能訓練中，讓患肢關節(jié)進行適宜的關節(jié)活動、肌力練習等功能訓練，可促進關節(jié)內滑液循環(huán)，減輕滑膜炎癥，同時適當?shù)膽€能促使關節(jié)滑液進入關節(jié)軟骨內，改善軟骨營養(yǎng)狀況;肌力練習可預防及治療肌無力，避免肌肉萎縮，使關節(jié)肌力、穩(wěn)定性增強，具有關節(jié)保護作用，防止向骨關節(jié)炎進展，同時還具有緩解疼痛及改善關節(jié)功能的作用［12］。

本研究采用先對腰背部施以整體調節(jié)手法，再對髖部施以局部治療手法的手法治療結合功能訓練治療早期ONFH，這種體現(xiàn)“整體觀”“筋骨同治”“局部治療與整體治療相結合”的治療方法是本方案的特點，能有效改善患側股骨頭的供血狀況，促進髖關節(jié)功能恢復，提高臨床療效。其在臨床療效方面，治療組優(yōu)于對照組;在髖關節(jié)功能改善方面，治療組治療后髖關節(jié)功能Harris評分高于對照組;在血液流變學方面，治療組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細胞比容低于對照組。治療過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應。本研究結果表明，手法治療結合功能訓練在臨床療效、髖關節(jié)功能Harris評分和血液流變學指標改變等方面均優(yōu)于單純功能訓練，且未見明顯不良反應，值得臨床推廣使用。

但本研究受樣本量限制以及觀察指標主要為臨床療效、髖關節(jié)功能Harris評分和血液流變學指標變化等，尚未完全揭示手法治療結合功能訓練治療本病的作用機制，這也是今后進一步深入研究的方向。

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Clinical Observation of the Efficacy of Manipulative Therapy Combined W ith Functional Training in the Rehabilitation of Early－stage Femur Head Necrosis

ZHANG Chi，DUAN Xiao－ying，YANG Zhi－wei，et al．Chengdu University of TCM，Chengdu 611137，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of manipulative therapy combined with functional training in the rehabilitation of early－stage osteonecrosis of the femoral head(ONFH)．M ethods Enrolled 40 patients(51 hips)with ONFH (at Ficat StageⅠandⅡ，before the collapse of the femoral head)in Teaching Hospital fo Chendu University of TCM and Affiliated Hospital of Yaan Polytechinc College from July 2012 to December 2013．Random number table method was used to divide the patients into treatmentgroup(20 patients，28 hips)and control group(20 patients，23 hips)．The control group was administrated with basic treatment and functional training，and the treatment group was also administrated with manipulative therapy on the basis of basic treatment and functional training．One course of treatment lasted for 10 days，and three courseswere undertaken consecutively．Comparison wasmade between the two groups in clinical efficacy，Harris score for hip function and changes in the hemodynamic indexes before and after treatment．Results After treatment，the number of hips with excellent，good，barely good and bad treatment efficacy were 3，7，7 and 6 respectively in control group，the number of hips withexcellent，good，barely good and bad treatment efficacy were 11，9，4 and 4 respectively in treatment group．The two groups were significantly different in clinical efficacy(Z=2．207，P＜0．05)．The two groups were not significantly different in the Harris score for hip function before treatment(P＞0．05);the two group were significantly different in the Harris score for hip function after treatment(P＜0．05)．The two groupswere not significantly different in whole blood high－shear viscosity，whole blood low－shear viscosity，plasma viscosity and hematocrit(P＞0．05);the two groups were significantly different in whole blood high－shear viscosity，whole blood low－shear viscosity，plasma viscosity and hematocrit(P＜0．05)．In the process of treatment，no adverse responses were found in the two groups．Conclusion Manipulative therapy combined with functional training have definite efficacy in the treatment of early－stage ONFH．The combined therapy could effectively improve Harris score for hip function and hemodynamic indexes and cause no adverse response，thus it isworth clinical promotion．

Femur head necrosis;Manipulative therapy;Function training;Rehabilitation

R 681．22

B

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．022

2015－03－10;

2015－10－24)

(本文編輯:陳素芳)

四川省中醫(yī)藥管理局項目(2012－B－068);成都市科技局項目(12DXYB227JH);成都中醫(yī)藥大學?；?ZRMS2012270)

611137四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(張弛，段小英，朱明雙);雅安職業(yè)技術學院(楊志偉);成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院研究生(李宛靜，尹浩)

朱明雙，611137四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學;E－mail:zhangchid@126．com