二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果分析

劉子由，唐志賢，田承南，余俊鍵，章祖雄

·適宜技能·

二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果分析

劉子由，唐志賢，田承南，余俊鍵，章祖雄

目的 分析二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果。方法 選取2011年1月—2013年6月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫患者54例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組27例。觀察組患者采用二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)，對(duì)照組患者行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。比較兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，隨訪6個(gè)月時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑，術(shù)后和隨訪截止時(shí)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)情況。結(jié)果 觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者隨訪6個(gè)月時(shí)左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。觀察組患者21例(77.8%)術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，隨訪截止時(shí)20例(74.1%)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；對(duì)照組患者6例(22.2%)術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，隨訪截止時(shí)4例(14.8%)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；觀察組患者術(shù)后及隨訪截止時(shí)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)可明顯改善風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫患者的心功能，提高心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率，且不增加輔助呼吸時(shí)間和住院時(shí)間。

心臟瓣膜疾?。伙L(fēng)濕性疾??；二尖瓣成形術(shù)；雙極射頻消融術(shù)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是臨床常見(jiàn)心臟疾病，因左心房擴(kuò)大、心房纖維化增大易引發(fā)心房纖顫。心房纖顫的重要病理基礎(chǔ)為心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，重要誘發(fā)因素為心房纖維化[1]。一般情況下，機(jī)械作用是造成心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的主要原因，心瓣膜置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間與心房纖顫的治療效果密切相關(guān)。大量研究資料表明，超過(guò)50%的行二尖瓣手術(shù)患者伴有心房纖顫，而心房纖顫則會(huì)增加患者的病死率和卒中風(fēng)險(xiǎn)[2]。通常心臟瓣膜病變伴心房纖顫患者術(shù)后左心房血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有所改善，但心率仍未改善，因此仍會(huì)影響患者的日常生活。迷宮手術(shù)是心房纖顫患者恢復(fù)竇性心律的有效治療方法，但對(duì)于行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者，同期實(shí)施迷宮手術(shù)的臨床效果尚存在爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探究二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果，以期為治療風(fēng)濕性心瓣膜臟病提供更好的臨床方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年6月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫患者54例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合風(fēng)濕性心臟瓣膜病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)意識(shí)清楚，均自愿參與并配合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期、哺乳期患者；(2)合并其他器質(zhì)性疾病患者；(3)精神障礙、凝血功能異常、全身感染、惡性腫瘤患者。觀察組中男15例，女12例；年齡20～60歲，平均年齡(43.6±3.7)歲。對(duì)照組中男14例，女13例；年齡21～62歲，平均年齡(44.7±2.6)歲。兩組患者性別(χ2=0.075)、年齡(t=1.264)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)，患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)，患者全麻后于中度低體溫時(shí)行體外循環(huán)手術(shù)，其中行三尖瓣成形術(shù)23例、左心房血栓清除術(shù)4例。觀察組患者行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)。患者全麻后于中度低體溫時(shí)行體外循環(huán)手術(shù)，采用美國(guó)AtriCure公司生產(chǎn)的雙極射頻消融系統(tǒng)，在胸骨正中切口，于主動(dòng)脈、下腔靜脈進(jìn)行插管，上腔靜脈經(jīng)直角或經(jīng)右心耳常規(guī)插管。心臟停搏后電刀消融房間溝神經(jīng)節(jié)，采用改良后迷宮消融隔離房間溝及右心房切口，以免血栓脫落。心外鉗夾左心房壁距離右側(cè)肺靜脈開(kāi)口5～10 mm處應(yīng)用環(huán)形消融線，切斷Marshal后用環(huán)形消融線處理心外鉗夾左心房壁距離左側(cè)肺靜脈開(kāi)口5～10 mm處；騎跨左心房壁行左肺靜脈、右肺靜脈消融環(huán)上端、下端連線消融；騎跨左心房壁實(shí)施右肺靜脈環(huán)到二尖瓣環(huán)消融連線；心內(nèi)實(shí)施左上方靜脈連線消融于左心耳，連續(xù)封閉左心耳；冠狀靜脈竇口連線消融到三尖瓣環(huán)及下腔靜脈。各消融線反復(fù)消融2～3次，根據(jù)組織厚度、連線長(zhǎng)度、兩側(cè)前后移位等確定透壁性情況。患者消融后實(shí)施二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)，若出現(xiàn)左心房血栓則需先行血栓清除術(shù)后再實(shí)施消融，其中行三尖瓣成形術(shù)24例、左心房血栓清除術(shù)6例。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，截至2015年1月。

1.3 觀察指標(biāo)[5]比較兩組患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，隨訪6個(gè)月時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑，術(shù)后及隨訪截止時(shí)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)心功能指標(biāo)比較 觀察組患者左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2 Comparison of cardiac function index between the two groups at the sixth month of follow-up

組別例數(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)左心房?jī)?nèi)徑(cm)左心室舒張末期內(nèi)徑(cm)對(duì)照組270.57±0.084.85±0.545.02±0.48觀察組270.58±0.074.32±0.654.60±0.61t值0.2152.6342.165P值>0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后和隨訪截止時(shí)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。觀察組患者21例(77.8%)術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，隨訪截止時(shí)20例(74.1%)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；對(duì)照組患者6例(22.2%)術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，隨訪截止時(shí)4例(14.8%)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；觀察組患者術(shù)后及隨訪截止時(shí)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為16.667、19.200，P<0.05)。

3 討論

心房纖顫是由多種因素共同作用所致，是心房無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律，因心房主導(dǎo)折返，誘發(fā)諸多小折返而致房律紊亂。有報(bào)道顯示，風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫患者行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后仍有80%左右的患者出現(xiàn)心律不齊[6]。心臟射頻消融術(shù)是目前治療心房纖顫的主要手段，通過(guò)射頻電流造成局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，從而起到治療效果。雙極射頻消融系統(tǒng)在鉗夾心肌組織的同時(shí)消融心內(nèi)膜面及心外膜面，并自動(dòng)提示透壁，操作簡(jiǎn)單安全且透壁可靠性高[7-8]，能有效減少患者手術(shù)時(shí)間。雙極射頻消融為線性消融，由線緊密銜接各個(gè)消融，與單極消融的點(diǎn)狀消融相比，其可明顯切斷各折返徑路，效果顯著。單極探頭加壓緊貼心房組織使心房壁緊貼周圍組織，易損傷食管、冠狀動(dòng)脈等周圍組織，而雙極射頻消融安全性高，且不會(huì)對(duì)食管、冠狀動(dòng)脈造成嚴(yán)重?fù)p傷[9]。

單純采用二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者在積極抗凝治療后依然存在較高的血栓發(fā)生率，心房纖顫是導(dǎo)致血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素，因此改善心房纖顫是降低二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥的主要措施[10-11]。此外，雙極射頻消融術(shù)具有經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，正逐漸成為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的主要治療措施[12-13]。而在實(shí)施二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)依然存在一些問(wèn)題，如延長(zhǎng)患者心肌缺血時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間，患者術(shù)后可能會(huì)發(fā)生慢性心律失常等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例；觀察組患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異；由此可見(jiàn)，二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)雖然會(huì)延長(zhǎng)患者體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，但呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)明顯差異，不會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)程。隨訪6個(gè)月時(shí)觀察組患者左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑較對(duì)照組明顯縮短，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異；觀察組患者術(shù)后及隨訪截止時(shí)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率較對(duì)照組明顯升高；表明二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)可促進(jìn)患者心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥及改善左心功能。

綜上所述，二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)可明顯改善風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫患者的心功能，提高心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)率，且不增加輔助呼吸時(shí)間和住院時(shí)間。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect of Simultaneous Mitral Valve Replacement and Bipolar Radiofrequency Ablation on Rheumatic Heart Valve Diseases Complicated with Atrial Fibrillation

LIUZi-you，TANGZhi-xian，TIANCheng-nan.

DepartmentofCardiovascularSurgery，HeartMedicalCenteroftheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalCollege，Ganzhou341000，China

Objective To investigate the clinical effect of simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation on rheumatic heart valve diseases complicated with atrial fibrillation.Methods From January 2011 to June 2013，a total of 54 patients with rheumatic heart valve diseases and atrial fibrillation were selected in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，and they were divided into control group and observation group according to therapeutic methods，each of 27 cases.Patients of control group were given simultaneous mitral valve replacement only，while patients of observation group were given simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation.Cardiopulmonary bypass time，aorta cross-clamping time，assisted respiration time，ICU stays and hospital stays，LVEF，LAD and LVEDD at the sixth month of follow-up，recovery rate of atrial fibrillation after surgery and at the end of follow-up were compared between the two groups.Results Cardiopulmonary bypass time and aorta cross-clamping time of observation group were statistically significantly longer than those of control group(P<0.05)；while no statistically significant differences of assisted respiration time，ICU stays or hospital stays was found between the two groups(P>0.05).LAD and LVEDD of observation group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05)at the sixth month of follow-up；while no statistically significant differences of LVEF was found between the two groups(P>0.05).Patients of both groups successfully completed the surgery，no one died.The recovery rate of atrial fibrillation of observation group was 77.8% after surgery，was statistically significantly higher than that of control group of 22.2%(P<0.05)；the recovery rate of atrial fibrillation of observation group was 74.1% at the end of follow-up，was also statistically significantly higher than that of control group of 14.8%(P<0.05).Conclusion Simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation can obviously improve the cardiac function and recovery rate of atrial fibrillation of patients with rheumatic heart valve diseases and atrial fibrillation，without increasing the assisted respiration time or hospital stays.

Heart valve diseases；Rheumatic diseases；Mitral valve annuloplasty；Bipolar radiofrequency ablation

341000江西省贛州市，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)中心心血管外科

劉子由，唐志賢，田承南，等.二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施雙極射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的臨床效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：92-94.[www.syxnf.net]

R 542.5 R 593.21

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.027

2015-03-26；

2015-06-12)

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