呼吸機(jī)管路更換頻率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系的Meta分析

田 雨

·醫(yī)學(xué)循證·

呼吸機(jī)管路更換頻率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系的Meta分析

田 雨

目的 分析呼吸機(jī)管路更換頻率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的關(guān)系。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、EMBase、MEDLINE 、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)中2000年1月—2012年10月發(fā)表的關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較不同呼吸機(jī)管路更換頻率患者VAP發(fā)生率。結(jié)果 最終共有11篇文獻(xiàn)納入Meta分析，共包含17 486例患者。Meta分析結(jié)果顯示，呼吸機(jī)管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08〕；呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23〕。結(jié)論 與呼吸機(jī)管路更換頻率為2、3、7次/周者相比，呼吸機(jī)管路更換頻率為1次/周者VAP發(fā)生率未見(jiàn)明顯增加或減少。

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；Meta分析；呼吸機(jī)管路更換頻率

機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated penumonia，VAP)發(fā)生率約為23.1%，研究表明，并發(fā)VAP的機(jī)械通氣患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)VAP的機(jī)械通氣患者的2.69倍[1]。此外，VAP的發(fā)生還會(huì)增加機(jī)械通氣患者ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及住院費(fèi)用等。目前，關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP發(fā)生關(guān)系的研究結(jié)論報(bào)道并不一致，雷志堅(jiān)等[2]研究認(rèn)為，隨著呼吸機(jī)管路使用時(shí)間的延長(zhǎng)，管道內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)量明顯增多，應(yīng)每天更換、消毒呼吸機(jī)管路；章渭方等[3]研究認(rèn)為，每7 d更換1次呼吸機(jī)管路較每天/每2 d更換1次呼吸機(jī)管路能有效降低VAP發(fā)生率?？梢?jiàn)，呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP的關(guān)系臨床研究結(jié)論不一。本研究對(duì)2000年以來(lái)發(fā)表的關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以提供循證證據(jù)，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、EMBase、MEDLINE、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞包括“ventilator circuit changes”“ventilator-associated penumonia”“呼吸機(jī)管道”“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”“更換時(shí)間”“更換頻率”等，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間限定為2000年1月—2012年10月，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為英文或中文，排除信件、綜述、評(píng)論、病例報(bào)告類文章。同時(shí)根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)情況輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究?jī)?nèi)容涉及呼吸機(jī)管道更換頻率與VAP間的關(guān)系；(2)研究對(duì)象符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)研究類型為完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或雖未明確指出為隨機(jī)對(duì)照研究，但組間基線資料完整，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、未提供原始數(shù)據(jù)及質(zhì)量較差文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 由兩位評(píng)價(jià)者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)，出現(xiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論解決，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括以下幾個(gè)方面：(1)隨機(jī)分配方法：隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確；(2)分配方案隱藏：分配方案的隱藏是否完善；(3)盲法：盲法是否完善；(4)有無(wú)失訪或退出，有失訪或退出時(shí)原因是否描述清楚。文獻(xiàn)滿足上述4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則提示該文獻(xiàn)存在偏倚的可能性最小，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；文獻(xiàn)僅滿足上述1條或部分滿足多條質(zhì)量評(píng)價(jià)(即不確定)標(biāo)準(zhǔn)則提示該文獻(xiàn)存在中等偏倚可能性，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；文獻(xiàn)完全不滿足上述1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，未采用隨機(jī)、隱藏、盲法或所用方法不正確則提示該文獻(xiàn)存在高度偏倚可能性，文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 4.2軟件進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量以優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。各文獻(xiàn)間異質(zhì)性的分析采用χ2檢驗(yàn)，以P>0.10表示文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；以P≤0.10表示文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；各文獻(xiàn)間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性過(guò)大時(shí)則采用描述性分析；通過(guò)繪制漏斗圖以評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有11篇文獻(xiàn)納入Meta分析[3-13](文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1)，共包含17 486例患者，呼吸機(jī)管路更換頻率分為1次/周(每7 d更換1次)、2次/周(每3～4 d更換1次)、3次/周(每2 d更換1次)、7次/周(每天更換1次)。納入文獻(xiàn)一般特征詳見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

Table 1 General characteristics of included literatures

注：-表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

2.2 呼吸機(jī)管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較 由于呼吸機(jī)更換頻率7次/周患者例數(shù)較少，故與呼吸機(jī)更換頻率3次/周患者進(jìn)行合并，共7篇文獻(xiàn)[3，5-6，8，10-11，13]比較了呼吸機(jī)管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.04，I2=55.6%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，呼吸機(jī)管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08，見(jiàn)圖2〕。繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少而難以判斷漏斗圖是否對(duì)稱及是否存在發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖3)。

圖2 呼吸機(jī)管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較的森林圖

Figure 2 Forest plot of comparison of incidence of VAP between patients with 3 or 7 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes

2.3 呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較 共5篇文獻(xiàn)[4，7，9，11-12]比較了呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.47，I2=55.6%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23，見(jiàn)圖4〕。繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少而難以判斷漏斗圖是否對(duì)稱及是否存在發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖5)。

圖3 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏移的漏斗圖

圖4 呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率比較的森林圖

Figure 4 Forest plot of comparison of incidence of VAP between patients with 2 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes

圖5 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏移評(píng)價(jià)的漏斗圖

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機(jī)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于危重患者的臨床搶救，VAP是呼吸機(jī)治療患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者治療、康復(fù)及預(yù)后。VAP是指機(jī)械通氣后48 h至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，根據(jù)VAP發(fā)病時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間可將VAP分為早發(fā)型VAP(機(jī)械通氣時(shí)間<4 d)和晚發(fā)型VAP(機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d)。研究表明，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究對(duì)象群體差異，VAP發(fā)生率為9%～70%。VAP易造成脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加[14]，嚴(yán)重者可危及患者生命安全，甚至導(dǎo)致死亡。因此，VAP已引起醫(yī)務(wù)工作者重視，對(duì)VAP病原學(xué)及危險(xiǎn)因素的研究也逐漸深入。

目前，關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP的關(guān)系，不同的研究有不同的結(jié)果[15]。王曉萍等[16]通過(guò)對(duì)11例呼吸衰竭患者機(jī)械通氣3、4、5 d后呼吸機(jī)管路帶菌情況進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，5 d后呼吸機(jī)管路細(xì)菌陽(yáng)性率明顯升高。章渭方等[3]研究認(rèn)為，由于呼吸機(jī)管路易被胃反流物及咽喉部細(xì)菌污染，因此頻繁地更換呼吸機(jī)管路會(huì)增加肺部感染概率。王鳳靜等[17]通過(guò)對(duì)45例無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者1、2、3、7 d呼吸機(jī)管路菌落數(shù)量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)面罩和呼吸機(jī)管路可以每周更換1次，而對(duì)于條件致病菌感染機(jī)會(huì)較多者則需每天更換呼吸機(jī)管路并消毒。吳海峰等[18]對(duì)20家三甲醫(yī)院ICU進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路更換頻率為1次/1～7 d，其中10家醫(yī)院ICU呼吸機(jī)管路更換頻率為1次/1～7 d。

吳愛(ài)萍等[19]通過(guò)對(duì)2001年以前發(fā)表的關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路更換頻率為1次/7 d患者與1次/2～3 d患者VAP發(fā)生率間無(wú)明顯差異，呼吸機(jī)管路更換頻率為1次/7 d患者與1次/>2周患者VAP發(fā)生率間亦無(wú)明顯差異。本研究通過(guò)對(duì)2000年1月—2012年10月發(fā)表的呼吸機(jī)管路更換頻率與VAP關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路更換頻率3、7次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率間無(wú)明顯差異，呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周與1次/周患者VAP發(fā)生率間亦無(wú)明顯差異。筆者據(jù)此推測(cè)，雖然呼吸機(jī)管路菌落數(shù)量會(huì)隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而增多，但如若頻繁更換呼吸機(jī)管路反而會(huì)使管路中冷凝水流向氣管插管，從而導(dǎo)致定植菌落感染，容易引發(fā)VAP，每周更換1次呼吸機(jī)管路可能更符合安全與經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

本研究納入文獻(xiàn)中較多未明確說(shuō)明隨機(jī)分組方法，文獻(xiàn)質(zhì)量一般且有可能存在發(fā)表偏倚，因此所得Meta分析結(jié)果可靠性不是很強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)不是很高，仍待更多的更高質(zhì)量RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

【編后語(yǔ)】

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)強(qiáng)調(diào)指出，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評(píng)價(jià)。2012年，吳愛(ài)萍等已對(duì)2001年以前發(fā)表的關(guān)于呼吸機(jī)管路更換頻率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行了過(guò)薈萃分析，本Meta分析納入的是2000—2012年的相關(guān)文獻(xiàn)，是對(duì)原有結(jié)果的更新和完善。但鑒于呼吸機(jī)管路更換頻率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系各家報(bào)道見(jiàn)仁見(jiàn)智，結(jié)論不一，且循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中要求醫(yī)生對(duì)患者診斷和治療進(jìn)行拍板時(shí)要結(jié)合“三要素”，即(1)參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)，(2)參照醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和檢查患者過(guò)程中所得到的第一手臨床資料，(3)尊重患者的選擇，因此，在臨床實(shí)際中還需要根據(jù)臨床證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者意愿等確定呼吸機(jī)管路更換頻率，以最大限度地減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Relationship between Ventilator Circuit Changes and Ventilator-associated Pneumonia：A Meta-analysis

TIANYu.

DepartmentofRespiratoryMedicine，People′sHospitalofAnyueCounty，Ziyang642350，China

Objective To analyze the relationship between ventilator circuit changes and ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods A research was carried out on Cochrane Library，EMBase，MEDLINE，PubMed，Web of Science，CNKI，Wanfang data，VIP to selected RCTs about relationship between ventilator circuit changes and VAP，the dateline was from January 2000 to October 2012.The incidence of VAP was compared in patients with different ventilator circuit changes.Results No statistically significant differences of incidence of VAP was found between patients with 3 or 7 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes〔OR=0.63，95%CI(0.37，1.06)，P=0.08〕，nor was between patients with 2 times per week ventilator circuit changes and patients with 1 time per week ventilator circuit changes〔OR=1.33，95%CI(0.83，2.12)，P=0.23〕.Conclusion Compared with patients with 2，3 or 7 times per week ventilator circuit changes，the incidence of VAP of patients with 1 time per week ventilator circuit changes does not obviously increased or decreased.

Pneumonia，ventilator-associated；Meta-analysis；Frequency of ventilator circuit change

642350四川省資陽(yáng)市安岳縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

田雨.呼吸機(jī)管路更換頻率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎關(guān)系的Meta分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：7-10.[www.syxnf.net]

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.002

發(fā)表年份文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)VAP例數(shù)/總例數(shù)呼吸機(jī)管路更換頻率1次/周 呼吸機(jī)管路更換頻率2次/周 呼吸機(jī)管路更換頻率3次/周 呼吸機(jī)管路更換頻率7次/周章渭方[3]2004年B級(jí)3/30-9/3014/30王雪文[4]2011年A級(jí)19/5315/53--張萍[5]2010年A級(jí)16/26-16/28-Han[6]2001年B級(jí)8/972-38/2277-Samransamruajkit[7]2010年A級(jí)10/8812/88--Lien[8]2001年B級(jí)174/6213-225/7068-Hsieh[9]2010年A級(jí)8/506/46--Stroller[10]2003年B級(jí)0/143--2/146Xiong[11]2006年A級(jí)10/174/16-10/15唐淑景[12]2010年A級(jí)5/244/24--任國(guó)琴[13]2006年A級(jí)5/43-14/45-

2015-01-25；

2015-06-28)

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