早期紅細(xì)胞壓積水平對(duì)預(yù)測(cè)急性腦梗死后神經(jīng)功能惡化的臨床意義

韓獻(xiàn)軍

·論著·

早期紅細(xì)胞壓積水平對(duì)預(yù)測(cè)急性腦梗死后神經(jīng)功能惡化的臨床意義

韓獻(xiàn)軍

目的探討早期紅細(xì)胞壓積(Hct)水平對(duì)預(yù)測(cè)腦橋急性梗死后早期神經(jīng)功能惡化(END)的臨床意義。方法急性腦橋梗死患者156例，根據(jù)入院72 h內(nèi)動(dòng)態(tài)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分情況，將患者分為END組和非END組，比較2組人口學(xué)、影像學(xué)及相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的差異。結(jié)果156例住院患者中，發(fā)生END的有45例(28.85%)。END組和和非END組患者相比，END組患者中糖尿病發(fā)生率高(P=0.013)，基線NIHSS評(píng)分高(P=0.013)，血清Hct(P=0.020)和C-反應(yīng)蛋白(P=0.009)水平高。進(jìn)一步logistic回歸分析表明高水平的Hct(OR=1.114，95%CI:1.014-1.223，P=0.024)是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論作為血液粘度最主要的決定因素，Hct水平高的腦梗死患者急性期臨床病程不穩(wěn)定，在住院期間容易發(fā)生END。早期Hct水平可作為急性腦梗死后急性期進(jìn)展發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

腦橋梗死;早期神經(jīng)功能惡化;紅細(xì)胞壓積;糖尿病;粘度

腦橋梗死是臨床病程最不穩(wěn)定的腦干梗死，在急性期常發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)，表現(xiàn)為起病數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，雖經(jīng)積極干預(yù)，神經(jīng)功能缺損癥狀或體征仍然逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重［1，2］。由于目前尚無任何藥物或治療方案可以有效的阻止病情的惡化，因此尋找早期可以鑒別END的預(yù)測(cè)因素具有一定的臨床意義。研究表明，血液粘度的增高是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，作為全血黏度最主要的決定因素，紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)的水平受到廣泛的關(guān)注［3，4］。研究發(fā)現(xiàn)高水平的Hct，由于血液黏度增高，全血流速減慢，血流瘀滯，機(jī)體血液循環(huán)特別是微循環(huán)發(fā)生障礙，腦組織的血流灌注減少，腦組織缺血、缺氧進(jìn)而發(fā)生缺血性腦梗死［3-5］。因此，高水平Hct是高黏滯血癥引發(fā)的腦梗死諸多因素中公認(rèn)的、最主要的危險(xiǎn)因素。但腦組織梗死急性期的進(jìn)展惡化與Hct的關(guān)系尚不清楚。本研究前瞻性納入起病24 h入院的急性腦梗死患者，旨在探討Hct水平與腦梗死急性期END的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2013年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦橋梗死患者。入組標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡18～80歲;(2)起病24 h后收治入院;(3)入院后24 h內(nèi)行顱腦MRI明確診斷為急性腦橋孤立性梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)出血、感染及占位患者;(2)動(dòng)靜脈溶栓及血管內(nèi)治療患者;(3)起病前mRS評(píng)分≥3分;(4)住院不滿3 d提前出院或轉(zhuǎn)院患者;(5)住院期間因各種原因未按要求完成相應(yīng)的血液學(xué)及血管學(xué)檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料采集:患者入院當(dāng)日完善人口學(xué)、癥狀學(xué)及腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估。并于住院次日清晨空腹采集靜脈血完成相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的檢驗(yàn)，詳細(xì)記錄各項(xiàng)血液常規(guī)及生化、凝血等檢驗(yàn)指標(biāo)，主要包括:高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、肌酐、肌酸及Hct水平等。

1.2.2 影像學(xué)檢查:所有患者入院后24 h內(nèi)行顱腦MRI檢查明確診斷，主要磁共振成像方案包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像及磁共振血管成像等。病灶大小以彌散加權(quán)成像上顯示的最大病灶的直徑表示。同時(shí)在住院期間完善腦血管的檢查:顱內(nèi)血管的評(píng)估采用磁共振血管成像，顱外血管的評(píng)估采用頸部CT血管成像?；赥OAST分型標(biāo)準(zhǔn)將所有入組患者分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源型及其他［6］。

1.2.3 治療方案及神經(jīng)功能缺損的評(píng)估:所有患者入院后的診治符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版［7］。給予標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療，同時(shí)積極管控高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素。

患者入院后即刻行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。此后72 h內(nèi)每天上午/下午重復(fù)評(píng)估2次。END定義為72 h內(nèi)復(fù)評(píng)NIHSS最高分較入院時(shí)增加2分或2分以上［8，9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。單因素分析中把P＜0.2的變量納入Logistic回歸模型篩選END的預(yù)測(cè)指標(biāo)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料最終納入符合入組/排除標(biāo)準(zhǔn)的急性腦橋梗死患者156例，男97例，女59例;平均年齡(62 ±13)歲。其中大動(dòng)脈粥樣硬化性病變64例(41.03%)，小動(dòng)脈閉塞性病變79例(50.64%)，心源性8例(5.13%)，其他病變5例(3.21%)。伴有的腦血管病危險(xiǎn)因素:高血壓99例(63.46%)、糖尿病44例(28.21%)、冠心病16例(10.26%)、房顫26例(16.67%)、吸煙48例(30.77%)、飲酒40例(25.64%)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 END相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析45例(28.85%)患者在住院期間發(fā)生了END，和非END患者相比，END患者糖尿病發(fā)生率高(P=0.013)，基線NIHSS評(píng)分高(P=0.013)，血清Hct(P=0.020)和C反應(yīng)蛋白(P=0.009)水平高。把單因素分析中P＜0.20的因素納入logistic回歸進(jìn)一步分析表明高水平的Hct(OR =1.114，95%CI:1.014～1.223，P=0.024)及糖尿病(OR=2.448，95%CI:1.071～5.597，P=0.034)是發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

腦梗死的急性期常有進(jìn)行性加重或波動(dòng)的特點(diǎn)，由于病因不是很明確，又缺乏有效的治療措施，致死率和致殘率都比較高，可能引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)患糾紛。END是一個(gè)衡量早期病情進(jìn)展發(fā)生的客觀性指標(biāo)，但由于在不同的研究中，對(duì)END的評(píng)估時(shí)間及NIHSS增加程度的理解等方面存在差異，因此，目前尚未發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)END的特異性指標(biāo)［10-12］。本研究把END定義為72 h內(nèi)復(fù)評(píng)NIHSS最高分較入院時(shí)增加2分或2分以上。這是一個(gè)較少受到患者及研究者主觀因素影響的相對(duì)嚴(yán)格的時(shí)間窗，并且不同于那些由感染、呼吸困難等系統(tǒng)性并發(fā)癥造成的晚期神經(jīng)功能惡化［13］。本研究中，END的發(fā)生率為28.85%，和既往國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率相似［10-13］。

表2 急性腦橋梗死后早期神經(jīng)功能惡化的logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示高水平的Hct是END的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在高粘滯血癥引發(fā)的腦梗死的諸多因素中，Hct水平的升高是公認(rèn)的、最主要的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)Hct與傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等存在相關(guān)性，并且參與動(dòng)脈硬化的病理過程［14，15］。此外，在全腦血流灌注相關(guān)研究中，研究還發(fā)現(xiàn)Hct與腦血流灌注之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系［16，17］。對(duì)于Hct水平升高的患者，血液粘度相應(yīng)增加，血液流變學(xué)發(fā)生顯著改變，臨床上表現(xiàn)為血液循環(huán)阻力增加，血流減慢，微循環(huán)有效灌注量降低;此外，由于高粘滯血癥損害了血管舒縮反應(yīng)性，腦血管自我調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的變化極為敏感。急性期處于缺血壞死邊緣的腦組織，在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的情況下，血流灌注不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)更低的血流灌注，產(chǎn)生新的缺血癥狀。此外，有研究發(fā)現(xiàn)高水平Hct是梗死體積擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。因此，END的發(fā)生可能還與Hct誘發(fā)的梗死體積擴(kuò)大有關(guān)，但需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查確認(rèn)，這也是本中心下一步前瞻性研究重點(diǎn)關(guān)注的方向。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)糖尿病是END的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這已在多數(shù)研究中得到證實(shí)，可能的機(jī)制是高血糖加重了腦組織的水腫程度及興奮性中毒等［2］。和以往報(bào)道不同，本研究沒有發(fā)現(xiàn)END在男女之間發(fā)生率的差異，而以往認(rèn)為由于男女之間由于激素及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的不同，女性更容易發(fā)生END［18］。雖然本研究未證實(shí)C-反應(yīng)蛋白在END發(fā)生發(fā)展中的預(yù)測(cè)作用，但炎性因子如IL-6等與END的關(guān)系仍然值得探討。

綜上所述，Hct與腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。高水平的Hct是腦梗死急性期發(fā)生END的重要危險(xiǎn)因素。因此，腦梗死急性期監(jiān)測(cè)Hct的水平對(duì)預(yù)測(cè)END的發(fā)生具有一定的臨床意義。

1Jang SH.Motor outcome and motor recovery mechanisms in pontine infarct:a review.Neuro Rehabilitation，2012，30:147-152.

2Del BA，Palumbo V，Lamassa M，et al.Progressive lacunar stroke:review of mechanisms，prognostic features，and putative treatments.Int J Stroke，2012，7:321-329.

3Musallam KM，Porter JB，Sfeir PM，et al.Raised haematocrit concentration and the risk of death and vascular complications after major surgery. Br J Surg，2013，100:1030-1036.

4Tohgi H，Yamanouchi H，Murakami M，et al.Importance of the hematocrit as a risk factor in cerebral infarction.Stroke，1978，9:369-374.

5Harrison MJ，Pollock S，Kendall BE，et al.Effect of haematocrit on carotid stenosis and cerebral infarction.Lancet，1981，2:114-115.

6Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke，1993，24:35-41.

7中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43:146-153.

8Siegler JE，Martin-Schild S.Early Neurological Deterioration(END)after stroke:the END depends on the definition.Int J Stroke，2011，6:211-212.

9Oh S，Bang OY，Chung CS，et al.Topographic location of acute pontine infarction is associated with the development of progressive motor deficits.Stroke，2012，43:708-713.

10Miyamoto N，Tanaka Y，Ueno Y，et al.Demographic，clinical，and radiologic predictors of neurologic deterioration in patients with acute ischemic stroke.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22:205-10.

11Aoki J，Iguchi Y，Kimura K，et al.Diameter of the basilar artery may be associated with neurological deterioration in acute pontine infarction.Eur Neurol，2010，63:221-226.

12Tchopev Z，Hiller M，Zhuo J，et al.Prediction of poor outcome in cerebellar infarction by diffusion MRI.Neurocrit Care，2013，19:276-82.

13Seo WK，Seok HY，Kim JH，et al.C-reactive protein is a predictor of early neurologic deterioration in acute ischemic stroke.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21:181-186.

14Koenig W，Ernst E.The possible role of hemorheology in atherothrombogenesis.Atherosclerosis，1992，94:93-107.

15Rosenson RS，McCormick A，Uretz EF.Distribution of blood viscosity values and biochemical correlates in healthy adults.Clin Chem，1996，42:1189-1195.

16Allport LE，Parsons MW，Butcher KS，et al.Elevated hematocrit is associated with reduced reperfusion and tissue survival in acute stroke.Neurol，2005，65:1382-1387.

17Grotta J，Ackerman R，Correia J，et al.Whole blood viscosity parameters and cerebral blood flow.Stroke，1982，13:296-301.

18Yamamoto Y，Ohara T，Hamanaka M，et al.Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits.J Neurol Sci，2011，304:78-82.

R 743.33

A

1002-7386(2015)02-0209-03

2014-08-25)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．016

221002江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科