Ⅰ期與Ⅱ期去骨瓣減壓對腦外傷患者的預(yù)后影響

陳剛

河南安陽市燈塔醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

Ⅰ期與Ⅱ期去骨瓣減壓對腦外傷患者的預(yù)后影響

陳剛

河南安陽市燈塔醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

目的分析Ⅰ期與Ⅱ期去骨瓣減壓對腦外傷后預(yù)后的影響。方法將98例腦外傷患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各49例。觀察組行Ⅰ期去骨瓣減壓治療，對照組行Ⅱ期去骨瓣減壓治療，對比2組患者預(yù)后情況。結(jié)果觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級發(fā)生率分別為2.04%、16.33%、26.53%，明顯低于對照組的8.17%、22.45%、16.33%(P均＜0.05);Ⅴ級發(fā)生率為24.49%明顯高于對照組的4.08%(P＜0.05)。結(jié)論腦外傷患者在條件允許情況下，可給予I期去骨瓣減壓術(shù)治療，以緩解顱內(nèi)壓，提高患者生存率，改善患者預(yù)后。

去骨瓣減壓;腦外傷;Ⅰ期;Ⅱ期;預(yù)后

顱腦外傷是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，多數(shù)可合并腦水腫、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，從而加劇病情嚴(yán)重程度，影響患者預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)通過去除部分顱骨、減張縫合硬腦膜而擴(kuò)大代償空間，使腫脹的腦組織通過減壓窗的外膨而得到壓力緩解，從而為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造基礎(chǔ)條件［1］。2013-06—2014-06間，我們對98例腦外傷患者分別采取Ⅰ期和Ⅱ期去骨瓣減壓治療，比較2組術(shù)后預(yù)后情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將98例腦外傷患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各49例。觀察組中男28例，女21例;年齡18～60歲，平均35.23歲。受傷原因:車禍20例、高空墜落18例、其他11例。對照組中男26例，女23例;年齡18～62歲，平均37.40歲。受傷原因:車禍19例、高空墜落17例、其他13例。所有患者均行頭顱CT掃描檢查，均為重型顱腦損傷［2］。入院GCS評分均≤8分。2組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料對比具可比性(P＞0.05)。

1.2 方法觀察組清除顱內(nèi)血腫后，給予Ⅰ期去骨瓣減壓術(shù)。取額顳頂馬蹄形切口，造大骨瓣后開顱，開顱前端、后端、下端分別直達(dá)發(fā)際內(nèi)中線、頂結(jié)節(jié)、顳窩頂。去除骨瓣后，將硬膜剪開，保護(hù)腦組織完整性。其中單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓29例、雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓20例。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，制定緊急救治方案。對照組經(jīng)保守治療失敗后，實施Ⅱ期去骨瓣減壓術(shù)，其中側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓22例、雙枕骨瓣減壓17例。術(shù)畢，采取急救措施行處理異常情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)按格拉斯哥結(jié)果分級(GOS)評估患者預(yù)后［3］，GOS結(jié)果分級:Ⅰ級(死亡)，Ⅱ級(植物生存)，Ⅲ級(重殘)，Ⅳ級(中殘)，Ⅴ級(良好)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級發(fā)生率明顯低于對照組，Ⅴ級發(fā)生率明顯高于對照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組Ⅳ級發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

顱腦損傷后的病理改變主要是腦腫脹引起的顱內(nèi)壓升高［4］，是患者傷殘與死亡的主要因素。腦損傷后腦水腫主要為細(xì)胞毒性腦水腫及血管性腦水腫，兩者呈惡性循環(huán)發(fā)展。主要以終止原發(fā)性損傷、防治繼發(fā)性損傷、消除水腫、降低顱內(nèi)壓等目的為主［5］。去骨瓣減壓術(shù)，通過增加顱內(nèi)空間，重建腦血流灌注，從而達(dá)到預(yù)防腦疝發(fā)生的目的。在去骨瓣減壓術(shù)中，不同的骨瓣切除取決了緩沖能力的大小。有學(xué)者認(rèn)為［6］，小骨瓣有利于降低腦疝，卻難以實現(xiàn)重建腦血流灌注的效果。對于重型顱腦損傷后去骨瓣減壓術(shù)的時機(jī)及療效仍存在爭議。I期、Ⅱ期去骨瓣減壓術(shù)各具優(yōu)勢與局限性。

表1 2組患者GOS評分分布比較［例數(shù)(%)］

本組結(jié)果顯示，與Ⅱ期去骨瓣減壓術(shù)相比，I期去骨瓣減壓術(shù)更利于降低患者致殘率、病死率，改善患者生存質(zhì)量。其原因在于Ⅱ期去骨瓣減壓術(shù)前，患者可能會經(jīng)歷腦低灌注、缺血階段，這將會降低去骨瓣減壓手術(shù)對腦血流灌注的改善優(yōu)勢。因此，在臨床中大多使用I期去骨瓣減壓手術(shù)，以及時降低顱內(nèi)壓，避免產(chǎn)生難治性顱內(nèi)高壓、繼發(fā)性缺血、血氧性損傷等。

去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)注意:(1)手術(shù)時機(jī)的重要決定因素為臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)意識障礙及瞳孔改變前，應(yīng)該及時將顱內(nèi)血腫清除，以起到預(yù)防性作用，避免腦干產(chǎn)生不可逆的損害，確保較高的療效。(2)手術(shù)效果與中線偏移及側(cè)腦室、環(huán)池受壓的程度緊密相關(guān)。環(huán)池受壓程度的加重，將會提高患者病死率。因此，在腦室明顯受壓、環(huán)池＜正常的50%，必須早期手術(shù)治療。(3)顱內(nèi)壓的高低對手術(shù)時機(jī)的選擇作用尚未明確。我們認(rèn)為顱內(nèi)壓＞30 mm Hg、腦灌注壓＜70 mm Hg時，應(yīng)該及時手術(shù)治療。但是必須排除去骨瓣減壓術(shù)禁忌證患者，比如:雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、腦干損傷等。去骨瓣減壓術(shù)方式包括:雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)、雙額骨瓣減壓術(shù)、雙枕骨瓣減壓術(shù)等，臨床大多選取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。與雙枕骨瓣減壓術(shù)對比，雙額骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)避免額竇開放后腦脊液漏，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。(2)避免腦膨出時出現(xiàn)橋靜脈被牽拉損傷。術(shù)后保持合適的體位，促進(jìn)腦組織減壓。因此，實施去骨瓣減壓術(shù)的關(guān)鍵在于精確處理硬腦膜，切開硬腦膜以盡量降低顱內(nèi)壓，實施“腦膜建”減張縫合［7］。標(biāo)準(zhǔn)為提起“腦膜建”的中央處與顱骨外表面等高，以確保Ⅱ期顱骨修補(bǔ)手術(shù)的順利完成。我們認(rèn)為，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)適用于血腫、腦腫脹主要位于一側(cè)，中線結(jié)構(gòu)偏移明顯者。否則應(yīng)選取雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，以保持顱內(nèi)壓力的平衡，確保腦組織穩(wěn)定，避免出現(xiàn)二次腦損傷等。在去骨瓣減壓術(shù)中，應(yīng)該嚴(yán)格動態(tài)觀察患者生命體征、神志及瞳孔的變化，特別是GCS評分低、血腫量大患者，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予有效的治療，挽救患者生命，改善預(yù)后［8］。

［1］ 張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(2):169-173.

［2］ 劉連喜.Ⅰ期與Ⅱ期去骨瓣減壓對成人腦外傷患者預(yù)后的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2014，9(22):84-85.

［3］ 宋明浩，李志祥，馬文斌，等.腦外傷后Ⅰ期與Ⅱ期去骨瓣減壓對預(yù)后的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，5(23):664-666.

［4］ 趙萬里，宋明浩，李志祥，等.早期與晚期去骨瓣減壓對腦外傷患者預(yù)后的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21 (30):3 317-3 318.

［5］ 王勤.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并天幕切開術(shù)治療重型腦外傷合并腦疝的臨床觀察［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，7 (6):77-78.

［6］ 楊軍，韓毅，田兆敏，等.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)與有限去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷102例臨床分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，5(17):106-107.

［7］ 陳維生，梁全，林才，等.兩種去骨瓣減壓方法治療重型腦外傷的臨床對比研究［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，3(17):13 -14.

［8］ 林超，董艷，于明琨等.創(chuàng)傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，33 (11):1 260-1 262.

(收稿 2014-12-09)

Observation on prognosis of stage Iand IIof 98 patients after decom pressive craniectom y traumatic brain injury

Chen Gang．Department of Neurosurgery，Light House Hospital of Anyang City，Anyang 455000，China

ObjectiveTo analyze the prognostic influence of phase I and II decompressive craniectomy on traumatic brain injury.MethodsTotally 98 cases of patientswith traumatic brain injury were randomly divided into observation group and control group，each of 49 cases.The observation group from stage Iwith bone flap decompression，control group IIunderwentbone flap decompressive craniectomy，compared prognosis of patients.ResultsGrade I，II，III in observation group occurred 2.04%，16.33%，26.53%，which was significantly lower than that of the control group of 8.17%，22.45%，16.33%;V occurrence rate of 24.49%was significantly higher than that of the control group 4.08%(P＜0.05).ConclusionPatientswith traumatic brain injury can be given decompressive craniectomy treatmentduring period I，to relieve intracranial pressure，increase survival rate，improve prognosis of patients.

Decompressive craniectomy;Traumatic brain injury;Stage I;Stage II;Prognosis

?圖分類號】R651

B

1077-8991(2015)03-0005-03