艾滋病合并肺部卡波西肉瘤的CT表現(xiàn)

黃華， 施裕新， 謝汝明， 徐燕， 王立非， 陸普選

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·艾滋病相關(guān)腫瘤影像學(xué)專題·

艾滋病合并肺部卡波西肉瘤的CT表現(xiàn)

黃華， 施裕新， 謝汝明， 徐燕， 王立非， 陸普選

目的：探討艾滋病合并肺部卡波西肉瘤的CT表現(xiàn)及特征。方法：回顧性分析19例艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者的臨床及胸部CT表現(xiàn)。結(jié)果：19例艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者中，發(fā)現(xiàn)雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影16例，多發(fā)斑片狀實(shí)變影8例；其中肺內(nèi)結(jié)節(jié)影均沿支氣管血管束分布。雙肺支氣管血管束增厚9例，同時(shí)合并小葉間隔增厚。縱隔淋巴結(jié)腫大10例，9例發(fā)現(xiàn)少量胸水，均累及雙側(cè)胸腔。19例患者均未發(fā)現(xiàn)病變累及段以上支氣管內(nèi)壁。17例患者發(fā)現(xiàn)卡波西肉瘤時(shí)，體內(nèi)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100個(gè)/UL。結(jié)論：艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者胸部CT表現(xiàn)以雙肺各葉多發(fā)結(jié)節(jié)影和斑片狀實(shí)變影多見，肺內(nèi)結(jié)節(jié)影多沿支氣管血管束分布；斑片狀實(shí)變影形態(tài)多不規(guī)則，類似火焰狀為其特征性改變。

獲得性免疫缺陷綜合征； 肉瘤，卡波西； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma,KS)又稱為多發(fā)性出血性肉瘤，是一種全身多發(fā)性腫瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，1872年由匈牙利皮膚科學(xué)家Moritz Kaposi首次描述[1]，卡波西肉瘤多發(fā)生于50歲以上的老年男性，分布地區(qū)以東歐、地中海和撒哈拉非洲較多，在我國卡波西肉瘤較少見，常見于新疆地區(qū)少數(shù)民族[2]。然而，作為人類免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)的并發(fā)癥，有越來越多艾滋病合并卡波西肉瘤的患者出現(xiàn)，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到卡波西肉瘤是艾滋病患者免疫力低下時(shí)常見的惡性腫瘤。通常艾滋病相關(guān)性卡波西肉瘤會(huì)累及淋巴結(jié)、皮膚、胃腸道甚至骨骼，而侵襲肺部的病例較少。本文搜集2007～2015年深圳市第三人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市地壇醫(yī)院的19例AIDS合并卡波西肉瘤患者，回顧性分析其CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

19例患者均為男性，年齡21～49歲，平均年齡35.4歲，中位數(shù)年齡33.5歲，均為漢族。所有病例抗人免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus，HIV)抗體初篩和確證試驗(yàn)均呈陽性，艾滋病診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)艾滋病診療指南(2011年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)皮膚結(jié)節(jié)或支氣管鏡、肺部病變組織活檢病理確診為艾滋病相關(guān)性卡波西肉瘤。所有患者均行胸部CT平掃，胸部掃描時(shí)取仰臥位，頭側(cè)先進(jìn)，掃描范圍由肺尖至肺底，螺旋容積數(shù)據(jù)掃描，管電壓120 kV，電流為自動(dòng)感應(yīng)，掃描原始圖像層厚為0.5 mm或1 mm，重建層厚為5 mm或10 mm，視野25 cm×25 cm～30 cm×30 cm，掃描時(shí)間為8～12 s。胸部CT圖像分為肺窗和縱隔窗，其中肺窗窗位為-650～-500 HU，窗寬為1200～1500 HU；縱隔窗窗位為50 HU，窗寬為350 HU，圖像由2位副主任醫(yī)師閱片，閱片的重點(diǎn)包括肺葉內(nèi)結(jié)節(jié)影、斑片影、雙側(cè)肺門有無浸潤、小葉間隔是否增厚、胸水及心包積液、縱隔及腋窩淋巴結(jié)有無增大(淋巴結(jié)腫大以短徑>1 cm為界)、胸壁和骨質(zhì)浸潤。

圖1 男，31歲，發(fā)現(xiàn)下肢皮膚結(jié)節(jié)8個(gè)月，肺部卡波西肉瘤。胸部CT肺窗示小結(jié)節(jié)(箭)分布于支氣管血管束周圍。圖2 男，44歲,肺部卡波西肉瘤。胸部CT肺窗示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)影周圍多發(fā)短毛刺(箭)。 圖3 男，34歲，肺部卡波西肉瘤。胸部CT肺窗示雙肺各葉內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，大小不等，部分結(jié)節(jié)影周圍可見磨玻璃樣密度影(箭)。 圖4 男，49歲，肺部卡波西肉瘤。a) 肺窗示雙肺內(nèi)多發(fā)斑片狀影，類似于火焰狀，周圍可見磨玻璃樣密度影(箭)，提示合并少量出血，雙側(cè)肺門周圍支氣管血管束增粗； b) 縱隔窗示兩肺門區(qū)高密度斑片狀影(箭)，無胸腔積液。 圖5 男，21歲，曾患隱性梅毒，肺部卡波西肉瘤。a) 胸部CT縱隔窗示兩側(cè)胸腔少量胸水，左側(cè)第6肋骨局限性破壞(箭); b) 骨窗示左側(cè)第6肋骨呈溶骨及成骨性破壞，周圍軟組織腫脹(箭)； c) 鏡下可見梭形細(xì)胞(×100，HE)，免疫組化：Fli-1(+)、CD31(+)、CD138(-)、kappa(-)、lamda(-)。

結(jié) 果

1.臨床資料

19例患者感染HIV途徑分別為：異性性行為傳播8例，同性性行為傳播7例，經(jīng)靜脈吸毒傳播3例，經(jīng)血液傳播1例，19例均無特殊家族史。19例患者中8例以發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)就診，皮膚結(jié)節(jié)全身多發(fā)4例，始于下肢4例，其他一般情況尚可；其余11例患者主要以發(fā)熱、咳嗽、氣促、兩側(cè)耳后及腹股溝淋巴結(jié)腫大、視物模糊以及牙齦腫物等癥狀入院。19例患者體內(nèi)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為2～336個(gè)/UL，平均72個(gè)/UL，中位數(shù)為56個(gè)/UL；其中12例曾經(jīng)有過或正在進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(high active antiretroviral therapy,HAART)，7例曾感染過PCP，持續(xù)最長時(shí)間的為4周。所有患者人皰疹病毒8(Human herpes virus 8,HHV-8)病毒感染均未檢測。

2.CT表現(xiàn)

19例患者中發(fā)現(xiàn)雙肺葉內(nèi)結(jié)節(jié)影最多，有16例，均沿支氣管血管束分布，結(jié)節(jié)影大小0.4～2.5 cm，14例結(jié)節(jié)影周圍可見程度不一的磨玻璃樣密度影。肺內(nèi)結(jié)節(jié)影形態(tài)不規(guī)則，部分多而密集，部分少而稀疏。結(jié)節(jié)影內(nèi)均未見空泡及鈣化，1例結(jié)節(jié)影邊緣可見較銳利的毛刺。發(fā)現(xiàn)雙肺各葉內(nèi)斑片狀實(shí)變影8例，3例呈典型的“火焰狀”分布。發(fā)現(xiàn)支氣管血管束增厚9例，程度不一，多見于近雙側(cè)肺門位置，同時(shí)合并小葉間隔增厚(圖1～4)。19例患者中縱隔淋巴結(jié)腫大10例(另外1例患者縱隔內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個(gè)小而圓的淋巴結(jié)，但短徑均未超過1 cm)；9例患者發(fā)現(xiàn)胸水，均累及雙側(cè)胸腔，量少(最大胸水量的厚度為1.5 cm)。19例患者均未發(fā)現(xiàn)病變累及段以上支氣管內(nèi)壁。另外有4例患者發(fā)現(xiàn)少量的心包積液，厚度均小于1 cm；1例患者病變位于肋骨及周圍軟組織(圖5)。

討 論

卡波西肉瘤大致可以分為四型，即經(jīng)典型、非洲型、HIV/AIDS相關(guān)型及免疫抑制相關(guān)型，其中HIV/AIDS相關(guān)型卡波西肉瘤易累及年輕人，病程進(jìn)展迅速，預(yù)后差，對(duì)人群健康危害較大。以往的研究發(fā)現(xiàn)卡波西肉瘤與人皰疹病毒8密切相關(guān)，最新研究發(fā)現(xiàn)乳頭瘤病毒感染可能也與卡波西肉瘤相關(guān)[4,5]?？úㄎ魅饬霾∽兌嗍装l(fā)于四肢，多為皮膚病變，皮損主要表現(xiàn)為暗紅或紫黑色的丘疹斑塊[6]，患者常合并一種或多種感染，其中合并肺部感染最為常見，比例高達(dá)72.7%[7]。當(dāng)體內(nèi)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/UL和人皰疹病毒8抗體滴度上升時(shí)，卡波西肉瘤發(fā)病率明顯升高[8]，本組19例患者中，診斷為肺部卡波西肉瘤時(shí)18例體內(nèi)的CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/UL，與報(bào)道相符，該16例患者中12例曾經(jīng)有過或正在進(jìn)行HAART治療，推測HAART治療延緩了免疫力低下時(shí)腫瘤的發(fā)生，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)卡波西肉瘤時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低。

艾滋病患者合并肺部卡波西肉瘤時(shí)，X線胸片的表現(xiàn)往往沒有特異性，越來越多的胸部CT應(yīng)用于診斷及鑒別診斷，胸部CT典型表現(xiàn)為沿支氣管血管束周圍分布的斑片影，形態(tài)不規(guī)則，有學(xué)者稱之為火焰狀改變，在雙肺各葉散在分布，多位于雙側(cè)肺門附近，雙側(cè)基本對(duì)稱；文獻(xiàn)報(bào)道斑片影邊緣模糊呈磨玻璃樣改變，通常提示出血，同時(shí)伴有小葉間隔增厚和支氣管血管束增厚[9-11]。本組19例患者中8例出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀實(shí)變影，其中3例表現(xiàn)為典型的火焰狀改變，5例邊緣亦出現(xiàn)不同程度的磨玻璃樣密度影，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。肺部卡波西肉瘤的另外一個(gè)典型影像表現(xiàn)為肺葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，沿支氣管血管束走行，累及各個(gè)肺葉，結(jié)節(jié)影分葉及毛刺少見[12,13]，本組19例患者中14例結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)磨玻璃樣密度影，其中1例肺葉內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)影周圍短毛刺非常明顯，經(jīng)病理證實(shí)為卡波西肉瘤，考慮其原因可能為增厚的支氣管血管束所致。另外，縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大也是肺部卡波西肉瘤一個(gè)常見的征象，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)50%以上的艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者有縱隔淋巴結(jié)腫大[9-11]，本組發(fā)現(xiàn)10例縱隔淋巴結(jié)腫大，發(fā)生率為53%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致；本文未對(duì)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大情況進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)?5例患者未搜集到胸部增強(qiáng)掃描圖像，肺門淋巴結(jié)是否腫大難以判斷。劉松濤等[14]報(bào)道5例患者均有縱隔淋巴結(jié)腫大，且化療15天后復(fù)查胸部CT提示縱隔和肺門淋巴結(jié)較前明顯縮小，考慮原因可能與其病例總數(shù)較少有關(guān)。其他的異常發(fā)現(xiàn)包括胸壁異常、皮膚和皮下軟組織內(nèi)的腫塊，胸骨和脊柱溶骨性破壞比較少見，本組僅1例患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋骨局部溶骨性破壞，周圍軟組織腫脹，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為卡波西肉瘤。

卡波西肉瘤另有一種特殊類型，即肺部卡波西肉瘤僅侵犯支氣管內(nèi)壁，而無周圍肺野病灶，臨床癥狀包括呼吸困難、頑固性干咳。病灶較小時(shí)，動(dòng)脈氧分壓、肺功能可正常；病灶增大時(shí)，可堵塞支氣管；行支氣管鏡檢查可見氣管、支氣管樹內(nèi)黏膜紅斑，質(zhì)地較脆[12]，本組病例中未發(fā)現(xiàn)此類患者。在艾滋病患者治療過程中出現(xiàn)的免疫重建綜合征也往往影響卡波西肉瘤的變化，Jessica等[15]報(bào)道，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)后短期內(nèi), 因患者機(jī)體內(nèi)免疫功能恢復(fù)，出現(xiàn)免疫重建綜合征，可見臨時(shí)性的卡波西肉瘤爆發(fā)性生長。而Achenbach等[16]和Stover等[17]報(bào)道在艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者中，更易出現(xiàn)免疫重建綜合征，且往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括患者死亡。另外值得一提的是，本組19例患者中9例出現(xiàn)雙側(cè)不同程度的胸水，而在這9例患者中同時(shí)又有4例出現(xiàn)心包積液，提示卡波西肉瘤浸潤小葉間隔的病理改變[18]。

卡波西肉瘤和淋巴瘤均侵犯肺間質(zhì)，表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)邊界欠清楚的結(jié)節(jié)影，兩者影像表現(xiàn)存在較多的重疊之處，影像鑒別存在困難。同時(shí)艾滋病患者易出現(xiàn)肺部其他類型的感染，與卡波西肉瘤難以鑒別，核素顯像可以提供一些有價(jià)值的信息，鎵/鉈核素顯像有助于卡波西肉瘤和肺部感染的鑒別，合并肺部卡波西肉瘤病變濃聚、攝取鉈，而不攝取鎵，和肺部感染病變正好相反[19]。

艾滋病相關(guān)性肺部卡波西肉瘤病情兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展較經(jīng)典型和地方型迅速，療效差，病死率高，可發(fā)生在HIV感染的任何時(shí)期?？úㄎ魅饬龊推渌陌滩》尾坎∽兲貏e是感染的影像表現(xiàn)存在一些重疊之處，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查仍然不能對(duì)卡波西肉瘤作出確切的診斷，而早期準(zhǔn)確診斷對(duì)于患者的正確治療非常重要。因此，無論呼吸科醫(yī)生還是放射科醫(yī)生，在艾滋病患者肺部病變的鑒別診斷中應(yīng)考慮到卡波西肉瘤，尤其是結(jié)合患者的臨床癥狀、CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及人皰疹病毒8病毒檢測，能夠得出較為準(zhǔn)確的診斷。

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The CT findings of pulmonary Kaposi sarcoma in AIDS patients

HUANG Hua,SHI Yu-xin,XIE Ru-ming,et al.Radiology Department,Shenzhen Third People's Hospital,Guangdong 518112,P.R.China

Objective：The purpose of this study was to characterize the Chest CT imaging findings of pulmonary Kaposi's sarcoma in AIDS patients.Methods:A retrospective review of clinical features and CT findings of pulmonary involvements on 19 human AIDS patients complicated with pulmonary Kaposi's sarcoma was conducted.Results:As for the 19 patients,military nodular lesions were found in 16 patients,which were distributing along the bronchovascular bundles emanating from a perihilar origin.Patchy airspace consolidations were found in 8 patients.Other CT findings included thickened bronchovascular bundles and interlobular septa,lymphadenopathy in mediastinum, and bilateral minimal pleural effusion.No lesion found in the walls of segmental bronchi.CD4+T cell count in 17 patients decreased below 100/UL when pulmonary Kaposi sarcomas appeared.Conclusion:The CT features of pulmonary Kaposi sarcoma in AIDS patients usually include multiple nodular lesions distributing along the bronchovascular bundles which and patchy airspace consolidations,which can be considered as characteristic signs.

Acquired immunodeficiency syndrome; Sarcoma,kaposi; Tomography,X-ray computed

518112 廣東，深圳市第三人民醫(yī)院放射科(黃華、王立非、陸普選)；201508 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心影像科(施裕新、徐燕)；100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市地壇醫(yī)院放射科(謝汝明)

黃華(1982-)，男，湖南人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸腹部影像診斷工作。

陸普選，E-mail:lupuxuan@126.com

R512.91; R734.2; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0905-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.004

2015-07-16

2015-08-20)