皮瓣開顱與小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效比較

謝 東，廖曉靈，劉 平

(1.四川省峨眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 峨眉山 614200；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

皮瓣開顱與小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效比較

謝 東1，廖曉靈2，劉 平2

(1.四川省峨眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 峨眉山 614200；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

目的 對比分析皮瓣開顱與小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 將四川省峨眉山市人民醫(yī)院收治的72例高血壓腦出血患者按入院先后順序分為觀察組和對照組各36例。觀察組患者行小骨窗開顱術(shù)治療，對照組患者行皮瓣開顱術(shù)治療，觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間，評價臨床治療效果，并采用 Barthel 指數(shù)評價患者的日常生活能力(ADL)。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；臨床治療總有效率以及治療3個月及6個月后的ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效優(yōu)于皮瓣開顱術(shù)，能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提高患者的日常生活能力。

高血壓腦出血；皮瓣開顱術(shù)；小骨窗開顱；療效

腦出血為中老年高血壓患者較為常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，同時也是急性腦血管疾病中最兇險的一種，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅猛、致殘率高和死亡率高等顯著特點(diǎn)，給予患者及時、有效的治療干預(yù)是改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，高血壓腦出血的臨床治療以外科手術(shù)為主，主要治療原則在于及時清除顱內(nèi)積血，解除其對腦組織及周圍系統(tǒng)的壓迫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[1]。皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)為高血壓腦出血外科手術(shù)治療中應(yīng)用較為廣泛的兩種手術(shù)方案。但在長期的臨床實(shí)踐中，關(guān)于二者療效的報道結(jié)論不一。四川省峨眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科分別采用皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療高血壓腦出血，觀察比較各自的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省峨眉山市人民醫(yī)院2013年1～12月收治的72例高血壓腦出血患者，男58例，女14例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI確診，且符合《中國腦血管病防治指南》中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡34～82歲；③血腫部位與血腫量：幕上出血，血腫量30 ml以上；④意識嗜睡-深度昏迷；⑤手術(shù)時間1.0～3.5小時。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦損傷、腦卒中、動脈瘤等其他原因引起的出血者；②合并有心肝肺腎嚴(yán)重臟器疾病者；③凝血功能障礙者；④發(fā)病24 h以后行手術(shù)治療者。按照入院先后順序分為觀察組和對照組各36例。對照組男30例，女6例；年齡34～82歲[(60.4±5.6)歲]；出血量30～110 ml[(50.7±5.4)ml]；術(shù)前GCS評分5～13分[(9.7±2.4)分]；出血部位：基底節(jié)區(qū)60例，丘腦10例，腦葉2例。觀察組男28例，女8例；年齡40～80歲[(68.4±7.6)歲]；出血量35～120 ml[(60.7±5.4)ml]；術(shù)前GCS評分5～13分[(9.7±2.4)分]。兩組患者在性別、年齡、出血量、GCS評分、出血部位等比較上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①對照組行皮瓣開顱術(shù)治療。全麻后，首先根據(jù)頭部CT影像資料確定患者血腫體表投影區(qū)，作一長約10～15 cm的馬蹄形皮膚切口，并予以大骨瓣開顱，然后，呈放射狀將硬腦膜切開，用腦穿針穿刺血腫，緩慢抽出血腫的液態(tài)部分，以達(dá)到降低腦壓的目的。最后，繼續(xù)切開1～1.5 cm的皮質(zhì)，沿穿刺隧道進(jìn)入血腫腔，并于直視條件下將固體及液體血腫清除，充分止血后，于血腫腔內(nèi)放置引流管引流。②觀察組行小骨窗開顱術(shù)治療。首先根據(jù)頭部CT影像資料確定患者血腫位置，以出血面積最大處和距離顱骨最近處的CT層面作為中心點(diǎn)，作一長約5 cm的切口，將頭皮切開。并將切口采用乳突牽開器撐開后鉆孔，將其擴(kuò)大為直徑3～4 cm的小骨窗。然后，將血腫用腦穿針穿刺，將部分血腫抽出后以減壓。并根據(jù)血腫情況，呈十字形將患者硬腦膜切開后懸吊，通過探針穿刺直達(dá)血腫腔后，將積血緩慢抽吸。針對活動性出血，則予以電灼止血。最后，待完成血腫清除后，于血腫壁采用明膠海綿貼敷，并予以硅膠管留置，予以引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價[3]觀察并統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間。臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后顱腦 CT 復(fù)查示顱內(nèi)血腫徹底清除，神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)降低>90%為顯效；術(shù)后顱腦 CT 復(fù)查示顱內(nèi)血腫基本清除，神經(jīng)功能缺損評分降低 46%～90%為有效：術(shù)后顱腦 CT 復(fù)查示顱內(nèi)血腫清除 <30%，神經(jīng)功能缺損評分降低<46%，或病情惡化死亡為無效。臨床治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。兩組患者于治療前、治療后3個月及6個月，采用 Barthel 指數(shù)評價患者日常生活能力(ADL)，評分越高，提示患者日常生活能力越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組療效比較 觀察組患者臨床治療的總有效率為88.89%，對照組為69.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.13，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組日常生活能力比較 治療前兩組患者的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療3個月及6個月后，觀察組患者ADL評分均高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評分比較 (分)

3 討論

目前，高血壓腦出血的臨床治療主要分為內(nèi)科治療和外科治療兩種。而在治療方案的選擇上，針對出血量較少者及對手術(shù)不耐受者，多選擇內(nèi)科治療；但針對出血量較大(一般大于幕上>20 ml，幕下>10 ml)者，予以外科手術(shù)治療，及時清除血腫，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，減輕血腫對腦組織的繼發(fā)性病理損害是搶救患者生命、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。近年來，臨床上治療高血壓腦出血所采用的外科治療方案主要包括微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)、骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫等。

本研究對比分析了皮瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效，結(jié)果顯示：①觀察組患者的平均手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中輸血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。主要是因?yàn)槌Ｒ?guī)骨瓣開顱術(shù)雖能夠?qū)⑹中g(shù)視野充分暴露，取得良好的減壓效果，但手術(shù)切口較大，術(shù)式操作復(fù)雜，且易造成對周圍腦組織較大的創(chuàng)傷，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)方案所需的時間較長，出血量、并發(fā)癥較多，且術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展緩慢。而小骨窗開顱術(shù)，手術(shù)切口較小，對周圍腦組織的創(chuàng)傷也較小，術(shù)中各操作環(huán)節(jié)極大的避免了對腦組織的牽拉，能夠最大程度的避免對血腫部位周圍腦組織的損害，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及繼發(fā)性病理損傷。從而大大縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。②觀察組臨床治療的總有效率為88.89%，對照組為69.44%，觀察組總有效率高于對照組。一方面，小骨窗開顱術(shù)的手術(shù)操作盡可能的避開了重要腦血管及其功能區(qū)，且避免了骨瓣的大量去除，因而降低了對腦組織的損傷，減輕了術(shù)后腦組織水腫程度，同時也減少了術(shù)后機(jī)體所遺留的神經(jīng)功能障礙，從而極大促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果；另一方面，小骨窗開顱術(shù)止血較徹底，降低了術(shù)后再出血的發(fā)生率，能夠大大提高患者的遠(yuǎn)期療效[7]。③治療3個月及6個月后，觀察組患者的ADL均高于對照組，即觀察組患者的日常生活能力高于對照組，預(yù)后優(yōu)于對照組。相較于皮瓣開顱術(shù)，小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血能夠在較短時間內(nèi)將顱內(nèi)血腫及時清除，迅速降低顱內(nèi)壓，防止血腫占位導(dǎo)致顱內(nèi)高壓以及繼發(fā)腦干損傷，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能的快速恢復(fù)，減少神經(jīng)功能障礙的遺留，提高日常生活能力[8]。而傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)的創(chuàng)傷較大，對腦部主要血管及腦功能區(qū)造成的損傷較大，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后遺留了較多的神經(jīng)功能障礙，影響患者日常生活能力的恢復(fù)[9]。

綜上所述，小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效優(yōu)于皮瓣開顱術(shù)，能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提高患者日常生活能力，具有簡單、安全、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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[5] 劉蘇.小骨窗開顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(5)：105-106.

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The comparison of clinical efficacy between flap open-brain surgery and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

XIE Dong1，LIAO Xiao-ling2，LIU Ping2

(1.Department of Neurosurgery，Emei People’s Hospital，Emei 614200，China；2.Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To contrastively analyze the curative effects between flap open-brain surgery and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Seventy two patients with hypertensive cerebral hemorrhage in Emei people’s hospital were divided into observation group(n=36)and control group(n=36)according the order of the hospitalization.Patients in the control group were treated with the flap open-brain surgery.Patients in the observation group were treated with the small bone window craniotomy.The operation time，the amount of bleeding in operation，the incidence of postoperative complications and the length of hospital stay of each patient in the two groups were observed in order to evaluate the clinical therapeutic effect.The Barthel index was used to evaluate the ability of daily life(ADL)of the patients.Results The average operation time and the length of hospital stay of patients in the observation group were shorter than that in the control group(P< 0.05).The intraoperative blood transfusion amount in the observation group was less than that in the control group(P< 0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group(P< 0.05).The total effective rate of clinical treatment in the observation group was 88.89% while 69.44% was found in the control group.The difference was statistically significant(P< 0.05).At the same time，3 months and 6 months after the treatment，the average ADL of patients in the observation group were higher than that in the control group(P< 0.05).Conclusion The curative effects of small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage are superior to the flap open-brain surgery.It can effectively shorten the operation time，reduce the intraoperative blood loss and incidence of postoperative complications，and improve the ADL as well.

Hypertension cerebral hemorrhage；Flap open-brain surgery；Small bone window craniotomy；Outcomes

R743.34

A

1672-6170(2015)05-0169-03

2015-04-01；

2015-06-04)