類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管損害的相關(guān)性研究

周 婷，吳 侗，龍 麗，周 彬

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610072)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管損害的相關(guān)性研究

周 婷1，2，吳 侗2，龍 麗2，周 彬2

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610072)

目的 探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者心血管損害的超聲表現(xiàn)及相關(guān)因素。方法 2013年12月至2014年6月住院RA患者168例，采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者有無(wú)心血管損害，分為心血管損害組(A組)62例和無(wú)心血管損害組(B組)106例，比較兩組各臨床指標(biāo)的差異并對(duì)A組血脂與炎性指標(biāo)間關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 A組主要表現(xiàn)為左室舒張功能不全32例、瓣膜損害37例、心包積液9例、房室增大14例、心肌運(yùn)動(dòng)異常13例、主動(dòng)脈硬化17例。兩組年齡、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)、高密度脂蛋白(HDL-C)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。HDL-C與ESR、CRP之間存在負(fù)相關(guān)(r分別為-0.449和-0.312，P< 0.05)，而LDL-C、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)與炎性指標(biāo)間未見(jiàn)明顯的相關(guān)性。結(jié)論 RA并發(fā)心血管損害比較常見(jiàn)，超聲心動(dòng)圖在診斷RA心血管損害中有重要價(jià)值。HDL-C與ESR、CRP之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。

類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)炎；心血管損害；超聲心動(dòng)圖

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid Arthritis，RA)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其主要特征是持續(xù)的關(guān)節(jié)損害，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。除關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)外，還可引起包括皮膚、眼睛、心血管、肺、視網(wǎng)膜、神經(jīng)、胃腸道等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]。心血管系統(tǒng)作為常見(jiàn)的受累部位之一，可引起瓣膜、心包、心肌、心內(nèi)膜及冠狀動(dòng)脈的損害以及心律失常。為提高臨床醫(yī)生對(duì)RA心血管損害的認(rèn)識(shí)，以及早診斷、早治療，減少臨床漏診、延誤治療，筆者就近半年來(lái)在我院風(fēng)濕免疫科住院的168例RA患者中62例心血管損害的超聲表現(xiàn)及相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2014年6月在四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的168例RA患者，男37例(22.02%)，女131例(77.98%)；年齡22～89歲[(57.5±13.3)歲]；病程≤2年56例，2～5年 30例，≥5年82例，平均病程(7.6±4.2)年。所有入選患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)西門子-SC2000超聲心動(dòng)圖輔助檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分為心血管損害組(A組)62例和無(wú)心血管損害組(B組)106例。其中A組患者均排除原有的冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病等其他原因所致心臟損害。

1.2 方法 利用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀，4V1c探頭，頻率4.25 MHz，觀察心包、心房和心室大小、瓣膜損害、有無(wú)反流、主動(dòng)脈硬化等，并對(duì)A組進(jìn)行心血管損害的統(tǒng)計(jì)和分析。比較兩組患者年齡、性別、病程、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(HDL-C)等臨床指標(biāo)，并對(duì)A組血脂與炎性指標(biāo)間關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲表現(xiàn) A組患者心臟超聲檢查顯示：左室舒張功能下降32例(51.6%)；瓣膜損害37例(59.6%)，其中單純二尖瓣關(guān)閉不全12例(32.4%)、單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全8例(21.6%)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5例(13.5%)、聯(lián)合瓣膜病變12例(32.4%)，瓣膜反流多為輕-中度，臨床癥狀及體征均不明顯；心包積液9例(14.5%)，多為微量或中少量積液；左房增大10例(16.1%)；左室增大4例(6.5%)；心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常13例(20.9%)，主動(dòng)脈硬化17例(27.4%)。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較及相關(guān)性分析 兩組年齡、ESR、CRP、RF、抗CCP、HDL-C之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。A組中HDL-C與ESR、CRP之間存在負(fù)相關(guān)(r分別為-0.449和-0.312，P< 0.05)，LDL-C、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)與炎性指標(biāo)間未見(jiàn)明顯的相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 A組血脂與炎性指標(biāo)之間相關(guān)性分析

3 討論

RA心血管損害可分為類風(fēng)濕血管炎和類風(fēng)濕心臟炎。RA的基本病理改變之一是血管炎，可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，主要累及中小動(dòng)脈及靜脈[3]。國(guó)外曾報(bào)道RA患者的心臟損害發(fā)生率為30%～50%。本組資料顯示心血管損害率為36.9%，與國(guó)外報(bào)道基本一致。RA的瓣膜損害較為常見(jiàn)，以二尖瓣關(guān)閉不全或聯(lián)合瓣膜病變多見(jiàn)，其機(jī)制可能為RA的特征性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性肉芽腫或尚未形成肉芽腫的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞的浸潤(rùn)，累及心瓣膜所致[3]。本組有32例患者瓣膜損害，多為輕中度反流，臨床癥狀較輕微，體檢無(wú)收縮期雜音，其中3例二尖瓣關(guān)閉不全，隨著病情加重，出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)，病情控制后癥狀有所緩解，說(shuō)明病情活躍可加重瓣膜病變。對(duì)這類患者，應(yīng)早期控制RA的病情活動(dòng)，超聲心動(dòng)圖(UCG)可以早期發(fā)現(xiàn)RA瓣膜損害。心包炎常常發(fā)生在有結(jié)節(jié)的RF陽(yáng)性患者，心包積液性質(zhì)類似于胸膜腔積液。盡管癥狀性心包炎比較少見(jiàn)，尸檢材料證實(shí)30%～40%的RA有心包炎[4]，本組患者中出現(xiàn)心包積液為 14.5%，均為中小量積液，平均液平<10 mm，臨床癥狀體征均不明顯，隨原發(fā)病控制后，積液大多可消失。RA患者因冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈硬化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可引起心肌缺血甚至壞死，心室壁整體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心室順應(yīng)性或收縮性減低，使RA患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[5]。盡管62例心血管損害患者中暫無(wú)冠心病的診斷，但病情發(fā)展有待進(jìn)一步隨訪及觀察。

傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素包括肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、體力活動(dòng)缺乏等，研究發(fā)現(xiàn)這些傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素并不能完全解釋RA心血管損害，表明RA可能是心血管損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)在RA心血管風(fēng)險(xiǎn)管理推薦意見(jiàn)中將病程>10年作為RA心血管損害的危險(xiǎn)因素，本次研究發(fā)現(xiàn)，病程在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入選患者病史較短、病程超過(guò)10年數(shù)據(jù)較少有關(guān)。Arts等[7]將RA患者病程>10年與病程<10年對(duì)比進(jìn)行了一項(xiàng)研究，數(shù)據(jù)顯示病程>10年者，其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加，提示在RA患者早期已經(jīng)出現(xiàn)心血管損害。盡管RA心血管病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)慢性系統(tǒng)性炎癥在RA的心血管事件中起到了非常重要的作用[8]。CRP可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子的表達(dá)，促進(jìn)單核細(xì)胞趨化因子(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)的分泌，導(dǎo)致更多炎癥細(xì)胞的聚集，加速泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生而參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。ESR被認(rèn)為是炎性反應(yīng)急性時(shí)期相反應(yīng)的有效檢驗(yàn)指標(biāo)，在疾病活動(dòng)期其值大多升高。Zhang等[10]研究者認(rèn)為，高炎癥狀態(tài)下的RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)升高。相對(duì)于CRP < 1 mg/L，CRP> 10 mg/L的患者發(fā)生心肌梗死(myocardial infarction，MI)的風(fēng)險(xiǎn)升高。ESR>42 mm/h的患者相比于<14 mm/h的患者，其MI和缺血性卒中(ischemic stoke，IS)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均升高。本組數(shù)據(jù)顯示，心血管損害組的CRP及ESR水平均較無(wú)心血管損害組高，將心血管損害組的炎性指標(biāo)水平與血脂進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示 CRP、ESR水平與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示炎癥因子也可能通過(guò)影響血脂代謝而參與心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。RA患者常有血脂代謝異常，有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血清脂質(zhì)水平比正常者更易出現(xiàn)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，表現(xiàn)為高TG、高TC、LDL-C增高、HDL-C下降[11]。LDL-C主要負(fù)責(zé)將膽固醇運(yùn)送至動(dòng)脈壁而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而HDL-C將膽固醇移出動(dòng)脈壁而降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，RA心血管損害組HDL-C水平較無(wú)心血管受累組低，其機(jī)制可能為長(zhǎng)期慢性炎癥造成肝細(xì)胞損傷，肝臟合成HDL-C水平下降，促進(jìn)了RA患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。抗CCP抗體常與RA關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及不良預(yù)后相關(guān)[12]，抗CCP抗體陽(yáng)性者更易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化及心臟異常[13]，本研究發(fā)現(xiàn)，高滴度抗CCP抗體者在UCG上更易出現(xiàn)瓣膜損害及主動(dòng)脈硬化，因此對(duì)于這些患者，建議早期行UCG檢查評(píng)估心血管損害。非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)因其抗炎、鎮(zhèn)痛作用常作為RA的過(guò)度治療甚至終生治療，目前越來(lái)越多的證據(jù)表明NSAIDs能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其昔布類能增加高血壓和心肌梗死的發(fā)生[14]。本次研究為回顧性研究，由于NSAIDs使用的相關(guān)病史采集不充分，未能在本研究中探討NSAIDs的使用與RA心血管損害之間的關(guān)系，此不足有待未來(lái)下一步深入研究。

總體而言，RA的心血管損害并不少見(jiàn)，臨床工作中需對(duì)RA患者進(jìn)行常規(guī)心臟檢查，減少臨床漏診、誤診，UCG檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)瓣膜損害、心包積液均有很高的診斷價(jià)值。對(duì)高齡、病情活躍、低HDL-C、高滴度抗CCP和RF患者，應(yīng)該注重心血管方面的篩查，降低RA患者心血管損害的發(fā)生率及致死率。同時(shí)，未來(lái)可開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步探討包括NASIDs在內(nèi)的多種危險(xiǎn)因素與RA心血管損害之間的關(guān)系。

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Association of rheumatoid arthritis with cardiovascular involvement

ZHOU Ting1，2，WU Tong2，LONG Li2，ZHOU Bin2

(1.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China；2.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

ZHOUBin

Objective To investigate the echocardiography of cardiovascular damage in rheumatoid arthritis(RA)and the related risk factors.Methods One hundred and sixty-eight RA hospitalized patients from December 2013 to June 2014 were enrolled in this study.The patients were divided into cardiovascular involvement group(group A，n=62)and non cardiovascular involvement group(group B，n=106).The clinical parameters were compared between the two groups and relationship between blood lipid and inflammatory indexes in the group A was analyzed.Results In the group A，cardiovascular damage mainly were left ventricular diastolic dysfunction(n=32)，cardiac valve disease(n=37)，pericardial effusion(n=9)，left atrial and left ventricular enlargement(n=14)，myocardial motion abnormalities(n=13)，and aortic artery calcification(n=17).There were significant difference in age，erythrocyte sedimentation rate(ESR)，C-reactive protein(CRP)，rheumatoid factor(RF)，anti-cyclic citrullinated peptide(anti-CCP)antibody and high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C)between the two groups(P< 0.05).There was a negative correlation among low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C)，ESR and CRP(r=-0.449 and-0.312，P< 0.05，respectively)while there was no obviously correlation among LDL-C，triglyceride(TG)and total cholesterol(TC).Conclusion It is common that RA is complicated with cardiovascular damage.The echocardiography has a great value in the diagnosis of cardiovascular involvement in patients with RA.There is a negative correlation between HDL-C and ESR and between HDL-C and CRP.

Rheumatoid arthritis；Cardiovascular involvement；Echocardiography

周 彬

R593.22

A

1672-6170(2015)05-0080-03

2015-01-09；

2015-03-10)