結(jié)締組織病中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥的臨床特點(diǎn)及處理

蔣 瑩，左曉霞

(中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

結(jié)締組織病中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥的臨床特點(diǎn)及處理

蔣 瑩，左曉霞

(中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)是一大類(lèi)具有高度異質(zhì)性、多系統(tǒng)累及的自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)、干燥綜合征(primary sjogren’s syndrome，pSS)等，其病理基礎(chǔ)為血管和結(jié)締組織的慢性炎癥。CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括大腦、腦膜和脊髓)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以是CTD本身所致，亦可為感染、藥物等因素繼發(fā)，部分患者甚至以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情兇險(xiǎn)，屬于危急重癥，是CTD患者死亡的主要原因之一。根據(jù)CTD中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥的臨床特點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，積極合適的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文將闡述CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥的臨床特點(diǎn)及處理。

結(jié)締組織??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)

結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)是風(fēng)濕性疾病中常見(jiàn)的一大類(lèi)疾病，屬非器官特異性的自身免疫疾病，機(jī)制尚不明確，以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎(chǔ)，可累及單個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。這一類(lèi)疾病包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、原發(fā)性干燥綜合征(primary sj?gren’s syndrome，pSS)、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)、多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)、抗凝脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)及血管炎等。CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括大腦、腦膜和脊髓)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如：癲癇發(fā)作、腦卒中、脊髓病變、顱內(nèi)感染、顱高壓等，可以是CTD本身所致，亦可為感染、藥物等因素繼發(fā)，部分患者甚至以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。該類(lèi)疾病具有以下特點(diǎn)：①多個(gè)器官和系統(tǒng)受累，病情復(fù)雜、變化快；②多種因素參與，包括：原發(fā)病、并發(fā)癥(如感染等)、合并癥(如妊娠等)及藥物因素(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制等)等。CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情兇險(xiǎn)，屬于危急重癥，是CTD患者死亡的主要原因之一。臨床上，我們需要根據(jù)CTD中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥的臨床特點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，積極選擇合適的治療方案，力求挽救患者的生命并最大程度上緩解其臨床癥狀、改善其預(yù)后。本文將重點(diǎn)闡述CTD疾病本身所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥-癲癇發(fā)作、腦卒中、脊髓病變的臨床特點(diǎn)及處理，簡(jiǎn)述CTD繼發(fā)的TTP、顱內(nèi)感染、顱高壓等危急重癥的臨床特點(diǎn)及處理。

1 癲癇發(fā)作

近年來(lái)研究認(rèn)為，自身免疫和炎癥可能作為使動(dòng)因素參與癲癇發(fā)作。CTD如SLE、APS、pSS、RA、白塞病(Behcet’s disease，BD)、肉芽腫性多血管炎(granulomatous vasculitis)等均可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致癲癇發(fā)作[1]。癲癇發(fā)作是CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，它可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、陣攣性抽搐等，一般持續(xù)數(shù)分鐘。其中，兒童CTD患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更高，約20%的兒童患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，是普通兒童的5倍，約30%患兒癲癇發(fā)作先于CTD其他癥狀[2]。CTD患者癲癇發(fā)作首先需要根據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀、發(fā)作期腦電圖，并結(jié)合發(fā)作間期腦電圖的改變作出診斷。及時(shí)完善腰椎穿刺、腦脊液檢查(常規(guī)生化、三大染色、細(xì)胞學(xué)檢查等)及頭部影像學(xué)檢查(頭顱CT及MRI)等檢查，排除顱內(nèi)出血、感染、代謝紊亂、腫瘤等因素后，才考慮CTD本身所致。多種機(jī)制可能參與CTD的癲癇發(fā)作，包括自身抗體、炎癥因子、血管炎、微小血栓及出血等。不同類(lèi)型CTD導(dǎo)致癲癇發(fā)作的病理生理機(jī)制存在差異，應(yīng)針對(duì)不同的臨床特征及發(fā)病機(jī)制選擇不同的治療方案。

在CTD中，SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)，其癲癇發(fā)病率最高。25%～75%的SLE患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，癲癇的發(fā)生率達(dá)到了7%～40%，通常發(fā)生于疾病活動(dòng)期[3]。狼瘡患者癲癇發(fā)作的機(jī)制可能是多方面的，目前大多數(shù)認(rèn)為的機(jī)制包括：①多種自身抗體經(jīng)免疫介導(dǎo)參與損傷組織；②可溶性抗原抗體復(fù)合物沉積在腦血管和腦脈絡(luò)叢上，造成腦血管炎性變化、管腔狹窄或閉塞；③微梗塞及出血灶的形成等。有研究發(fā)現(xiàn)，抗心磷脂抗體陽(yáng)性的SLE患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)是該抗體陰性患者的2倍，可能與抗心磷脂抗體具有神經(jīng)毒性同時(shí)也可導(dǎo)致血管病變有關(guān)[4]。此外，SLE患者常用藥物如羥氯喹，也可能是癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一[5，6]。目前對(duì)該類(lèi)患者，主要是應(yīng)用抗癲癇藥物(安定、丙戍酸鈉、卡馬西平等)控制癲癇發(fā)作，同時(shí)針對(duì)性給予大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。對(duì)于病情十分兇險(xiǎn)的患者，宜予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑沖擊治療，也可鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤。在免疫抑制劑中環(huán)磷酰胺最常用。對(duì)于環(huán)磷酰胺不敏感或者不能耐受的患者，可選擇其他免疫抑制劑包括氮芥、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。大劑量丙種球蛋和血漿置換對(duì)于難治性患者可能有效[7，8]。苯妥英鈉應(yīng)避免用于控制癲癇發(fā)作，因?yàn)樗蓪?dǎo)致SLE病情活動(dòng)[9]。

約6%的原發(fā)性APS患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，SLE繼發(fā)的APS患者中則達(dá)到13%[10]。該類(lèi)患者癲癇發(fā)作可能與顱內(nèi)微小血栓形成相關(guān)，而血管炎、自身抗體的直接作用也參與其中[1]?？剐牧字贵w可能對(duì)γ-氨基丁酸受體存在抑制作用，從而增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性易導(dǎo)致癲癇發(fā)作[11]。針對(duì)APS導(dǎo)致癲癇發(fā)作可能的發(fā)病機(jī)制，抗凝及抗血小板聚集治療是關(guān)鍵。阿司匹林被強(qiáng)烈推薦，對(duì)于存在靜脈血栓及抗心磷脂抗體陽(yáng)性的患者則推薦長(zhǎng)期抗凝治療[11]。丙種球蛋白、血漿置換可能對(duì)APS癲癇發(fā)作的患者有益[1]。

有3%～10%的pSS患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作[12]。BD中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)病率為10%～23%[13]，其中2%～16%的患者可發(fā)生癲癇發(fā)作，其機(jī)制可能為腦實(shí)質(zhì)或血管受累[14，15]。此外，還有少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的肉芽腫性多血管炎(10%)[16]以及血管炎病變突出的RA患者也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作[17]。對(duì)于該類(lèi)患者，抗癲癇藥物等對(duì)癥處理可控制癲癇癥狀的發(fā)作，激素及免疫抑制劑的使用可改善患者預(yù)后。此外，激素對(duì)控制癲癇發(fā)作亦有作用。

2 腦卒中

CTD患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較正常人明顯增加[18～20]，可表現(xiàn)為腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成等，不同部位的病變臨床表現(xiàn)各不相同。CTD患者發(fā)生腦卒中的鑒別診斷十分復(fù)雜。因?yàn)镃TD繼發(fā)的血管炎及血管病變可引起腦卒中，但是該類(lèi)血管炎在影像學(xué)上很難區(qū)分，除非很少見(jiàn)的大動(dòng)脈炎及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎；其他常見(jiàn)因素包括：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等，少見(jiàn)的原因包括偏頭痛、腫瘤、感染、血栓性血小板減少性紫癜、毒物及代謝等也可導(dǎo)致CTD患者出現(xiàn)腦卒中表現(xiàn)。CTD患者出現(xiàn)腦卒中，常通過(guò)原發(fā)病的評(píng)估、臨床癥狀、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

與正常人相比，SLE及APS患者腦卒中的發(fā)生率明顯增高。SLE患者腦卒中的發(fā)病率為2%～15%[21]。腦卒中占SLE患者的死亡率為20%～30%[22]。在50歲以下的腦卒中患者中，約有50%與APS相關(guān)[23]。高凝狀態(tài)的SLE、APS患者更容易出現(xiàn)缺血性腦卒中，而腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見(jiàn)[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，18～44歲的SLE女性患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是同齡女性的9倍[25]。腦卒中常常發(fā)生在SLE發(fā)病的5年之內(nèi)，狼瘡活動(dòng)的患者易發(fā)生[26]。SLE腦梗死的發(fā)病因素包括：抗磷脂抗體等其他抗體、過(guò)早的動(dòng)脈粥樣硬化、小血管病變、動(dòng)靜脈血栓栓塞、血管炎及血管痙攣[27]。顱內(nèi)血栓形成是抗心磷脂抗體、血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、顱內(nèi)代謝紊亂等多種因素共同作用的結(jié)果?？剐牧字贵w陽(yáng)性是CTD患者發(fā)生腦卒中的高危因素，狼瘡抗凝物是血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，CTD患者常因腎臟受累、血管炎、藥物等因素導(dǎo)致的高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，均可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。大動(dòng)脈炎患者的腦梗死發(fā)生率約為14%[28]。75%～100%的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者可出現(xiàn)椎基底循環(huán)缺血，常致椎基底動(dòng)脈缺血癥狀，如步態(tài)異常、眩暈、嘔吐、言語(yǔ)含混，常出現(xiàn)在激素減量過(guò)程中，雙側(cè)椎基底動(dòng)脈閉塞者病死率可達(dá)75%[29]。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venoussinus thrombosis，CVST)是腦卒中的少見(jiàn)類(lèi)型，僅占腦卒中的0.5%～1%[30]。CVST在CTD中較罕見(jiàn)，但病情兇險(xiǎn)，需要提高警惕。在CTD中，SLE和BD更容易發(fā)生CVST[31]。SLE患者CVST的發(fā)病率約為0.11%。CTD患者發(fā)生CVST的機(jī)制尚不清楚，可能存在多因素的共同參與，主要包括：①CTD相關(guān)血管炎所致內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②抗磷脂抗體或狼瘡抗凝物等自身抗體的作用；③CTD并發(fā)的腎病綜合征所致的高凝狀態(tài)及全身病情所致的慢性炎性狀態(tài)；④激素和免疫抑制劑的使用繼發(fā)頭面部皮膚或顱內(nèi)感染亦可導(dǎo)致CVST的發(fā)生[32]。由于CVST的臨床表現(xiàn)多樣，早期識(shí)別及診斷具有一定難度。對(duì)于具有高危因素(高凝狀態(tài)、口服避孕藥、懷孕產(chǎn)或褥期、感染及腫瘤等)的CTD患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、癲癇等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)完善顱內(nèi)靜脈及靜脈竇MRV或CTV對(duì)CVST進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

對(duì)于CTD患者腦卒中的防治，首先是控制CTD病情的活動(dòng)，然后根據(jù)腦卒中的不同類(lèi)型選擇不同的治療方案。缺血性腦卒中患者推薦使用阿司匹林，小劑量阿司匹林能預(yù)防抗心磷脂抗體陽(yáng)性的患者的血栓形成[33]。羥氯喹除具有治療CTD的作用外，還能降低抗磷脂抗體滴度、降低血液黏滯度、減少血小板聚集、調(diào)節(jié)血糖、血脂等，對(duì)抗血栓形成及抗動(dòng)脈粥樣硬化有益，而對(duì)出凝血時(shí)間無(wú)影響[20]。此外，他汀類(lèi)藥物對(duì)于血脂高的SLE患者也有作用。

3 脊髓病變

除腦部病變外，脊髓病變也是CTD常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥，多表現(xiàn)為急性橫斷性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)、縱向延伸的橫慣性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)等。在CTD中，ATM最常發(fā)生于SLE，其次為APS，也可發(fā)生于pSS、BD、混合性結(jié)締組織病等。ATM可以在幾小時(shí)內(nèi)起病，然后在幾天內(nèi)迅速惡化，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力及感覺(jué)喪失。癥狀的快速惡化及脊髓休克提示預(yù)后不良，早期診斷和治療十分重要。

約19%的神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)患者累及脊髓，而ATM僅占到其中的1%～3%，但卻是最嚴(yán)重、兇險(xiǎn)的病變之一。其中39%的SLE-ATM患者以ATM為首發(fā)表現(xiàn)，約42%的ATM發(fā)生在SLE起病的5年內(nèi)，通常需要與多發(fā)性硬化、感染等因素相鑒別[34]。ATM診斷及鑒別診斷最好方法為脊髓MRI。但是，以神經(jīng)系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)的SLE-ATM與多發(fā)性硬化有時(shí)較難鑒別。在脊髓MRI上，SLE-ATM的脊髓病變表現(xiàn)為長(zhǎng)T1/T2信號(hào)，且累及的區(qū)域較多發(fā)性硬化更長(zhǎng)，有時(shí)甚至可以累及整個(gè)脊髓。此外，SLE累及脊髓的同時(shí)還可累及周?chē)窠?jīng)，多發(fā)性硬化則不具有這些特點(diǎn)[35]。此外，臨床癥狀及抗體的檢測(cè)均有利于上述兩種疾病的鑒別。

pSS也常累及脊髓，表現(xiàn)為ATM、進(jìn)展性脊髓炎、Brown-Sequard綜合征等，其中ATM最常見(jiàn)[36]。pSS患者中ATM的發(fā)生率約為1%[37]，而ATM患者中有1%～5% 與pSS相關(guān)[38]。pSS-ATM通常累及3個(gè)或3個(gè)以上脊髓節(jié)段，表現(xiàn)為L(zhǎng)ETM，常累及頸髓和胸髓，也可同時(shí)出現(xiàn)視神經(jīng)受累及大腦的脫髓鞘病變，預(yù)后差，且ATM的發(fā)生與疾病活動(dòng)度無(wú)明顯相關(guān)性。pSS-ATM的上述特點(diǎn)、NMO-IgG抗體的陽(yáng)性以及pSS基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)均有利于pSS-ATM的診斷[39]。

CTD患者發(fā)生ATM的機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與血管炎、小動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致脊髓缺血性壞死有關(guān)。由于CTD相關(guān)的ATM病情兇險(xiǎn)，目前認(rèn)為早期的積極治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)病情迅速惡化的患者，可采用大劑量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療。此外，血漿置換和大劑量靜脈用丙種球蛋白對(duì)危重的難治性患者可能有效。對(duì)于抗凝治療目前還存在爭(zhēng)議，而對(duì)于抗心磷脂抗體陽(yáng)性的患者則推薦加用抗凝治療。此外，對(duì)難治性患者利妥昔單抗、骨髓移植及鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤可能有效[39]。

4 其他

CTD的疾病本身可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致癲癇發(fā)作、腦卒中、脊髓病變等，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危急重癥。而CTD繼發(fā)顱內(nèi)感染、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)及顱高壓等危急兇險(xiǎn)，也常危及患者生命，亦屬于CTD中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的危急重癥。

4.1 顱內(nèi)感染 由于激素及免疫抑制劑的使用及免疫功能的紊亂，增加了CTD患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是SLE患者嚴(yán)重合并癥之一，占SLE感染患者的2%～3%。常見(jiàn)的病原體包括：結(jié)核(30%～74%)、真菌(隱球菌、曲霉菌)(20%～46%)、細(xì)菌(16%～17.5%)、病毒(6%～10%)，主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、精神異常、顱高壓等[40]。隱球菌性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎早期診斷困難，臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，易誤診為NPSLE，病死率高、預(yù)后差。因此，顱內(nèi)感染與NPSLE的鑒別診斷十分重要，見(jiàn)表1。詳細(xì)的病史(包括：CTD病史，長(zhǎng)期、大劑量使用激素和免疫抑制劑，存在其他部位感染灶等)能提供重要線索和診斷依據(jù)。腦脊液及影像學(xué)檢查是診斷顱內(nèi)感染的重要手段，其中腦脊液病原學(xué)檢查是臨床上早期診斷隱球菌性腦膜炎的唯一依據(jù)。在不能鑒別顱內(nèi)感染和NPSLE時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，而顱內(nèi)感染明確后，應(yīng)立即開(kāi)始積極的抗感染治療。

表1 SLE合并顱內(nèi)感染與NPSLE鑒別

4.2 TTP TTP是一種較少見(jiàn)的血栓性微血管病，主要特點(diǎn)為：血小板減少、微血管病性溶血、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎功能損害。CTD是繼發(fā)性TTP最常見(jiàn)的原因之一。近些年由于抗內(nèi)皮細(xì)胞、抗血小板抗體及抗ADAMTS13抗體的發(fā)現(xiàn)以及細(xì)胞毒性藥物和利妥昔單抗對(duì)SLE-TTP的治療作用使得自身免疫機(jī)制在SLE-TTP發(fā)病機(jī)制中的地位逐漸提高[41]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常是TTP最早出現(xiàn)的表現(xiàn)，但是在起病早期常被忽視。約76%的SLE-TTP的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要有8種表現(xiàn)形式：意識(shí)喪失、癲癇、頭痛、情緒障礙、視神經(jīng)受損、偏癱及語(yǔ)言功能障礙，而死亡的TTP患者均有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[42]。TTP病情危急兇險(xiǎn)，若不及時(shí)救治，病死率極高，及時(shí)行血漿置換可以將TTP的生存率提高至80%，大大改善TTP的預(yù)后[43]。因此，早期診斷TTP十分關(guān)鍵。對(duì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的CTD患者，需要高度警惕TTP，結(jié)合患者是否存在血小板減少、微血管病性溶血、腎損害、發(fā)熱等臨床癥狀，對(duì)疑診患者及時(shí)行破碎紅細(xì)胞計(jì)數(shù)并動(dòng)態(tài)觀察其變化對(duì)TTP的診斷十分重要。

血漿置換聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是SLE-TTP的首選治療方案。此外，對(duì)于治療難治性SLE-TTP細(xì)胞毒性藥物、利妥昔單抗可能具有一定療效。有研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗可以減少ADAMTS13抗體產(chǎn)生，改善TTP的預(yù)后[44]。利妥昔單抗對(duì)ADAMTS13活性正常的患者療效較好，對(duì)ADAMTS13活性受損的患者療效欠佳[45，46]。由于病例數(shù)較少，利妥昔單抗在難治性SLE-TTP中的作用還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.3 顱高壓 CTD伴發(fā)顱高壓在臨床中較少見(jiàn)，主要癥狀是頭痛、短暫性視物模糊、黑朦發(fā)作、搏動(dòng)性耳鳴、復(fù)視、視乳頭水腫等，呈急性、急進(jìn)性顱高壓或持續(xù)難治性顱高壓的患者可出現(xiàn)癲癇、意識(shí)喪失甚至發(fā)生腦疝危及生命，十分兇險(xiǎn)，屬于CTD的危急重癥。顱內(nèi)感染(隱球菌、結(jié)核菌感染)、NPSLE、腦卒中、CVST等是CTD患者出現(xiàn)顱高壓的主要原因。積極完善感染相關(guān)指標(biāo)、腦脊液、頭部影像學(xué)檢查有利于CTD患者顱高壓的診斷及鑒別診斷。無(wú)論是顱內(nèi)感染、NPSLE還是腦卒中或CVST，急性、急進(jìn)性顱高壓均是CTD需要積極處理的急癥。迅速有效的降低顱內(nèi)壓是搶救患者生命、為基礎(chǔ)疾病治療贏得時(shí)間的關(guān)鍵。常用的降顱壓方式有：藥物、頻繁腰穿、腦脊液分流(腰大池置管引流、側(cè)腦室外引流、腦室外分流)、靜脈竇支架置入等。對(duì)單純內(nèi)科使用甘露醇、甘油果糖等藥物脫水降顱壓效果不佳的患者，腰椎穿刺或腰池引流易可有效減輕顱內(nèi)壓，但可能造成顱壓不均，誘發(fā)腦疝而死亡，持續(xù)腰池引流可增加顱內(nèi)感染率，容易導(dǎo)致引流管堵塞。側(cè)腦室外引流雖可緩解顱高壓，但腦室外引流極易引起感染不能長(zhǎng)時(shí)間留置。對(duì)于合并新型隱球菌性腦膜炎病程長(zhǎng)或是持續(xù)難治性顱高壓的CTD患者，也可采用腦室外分流、靜脈竇支架置入等方法，目前臨床上常選用腦室-腹腔分流[47]。

綜上所述，CTD是一類(lèi)高度異質(zhì)性的自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)臟器，CTD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)常常是臨床上的危急重癥。在臨床工作中，我們需要把握早期識(shí)別、迅速鑒別以及有效治療中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能更好地處理這些危急重癥，成功搶救患者生命，改善其預(yù)后。

[1] Valencia I.Epilepsy in systemic autoimmune disorders[J].Semin Pediatr Neurol，2014，21(3)：226-231.

[2] Ong MS，Kohane IS，Cai T，et al.Population-level evidence for an autoimmune etiology of epilepsy[J].JAMA Neurol，2014，71(5)：569-574.

[3] Devinsky O，Schein A，Najjar S.Epilepsy associated with systemic autoimmune disorders[J].Epilepsy Curr，2013，13(2)：62-68.

[4] Sanna G，Bertolaccini ML，Cuadrado MJ，et al.Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].J Rheumatol，2003，30(5)：985-992.

[5] Tristano AG，F(xiàn)alcón L，Willson M，et al.Seizure associated with chloroquine therapy in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Rheumatol Int，2004，24(5)：315-316.

[6] Malcangi G，F(xiàn)raticelli P，Palmieri C，et al.Hydroxychloroquine-induced seizure in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Rheumatol Int，2000，20(1)：31-33.

[7] Trevisani VF，Castro AA，Neves Neto JF，et al.Cyclophosphamide versus methylprednisolone for treating neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，2：CD002265.

[8] Weide R，Heymanns J，Pandorf A，et al.Successful long-term treatment of systemic lupus erythematosus with rituximab maintenance therapy[J].Lupus，2003，12(10)：779-782.

[9] Atwater BD，Ai Z，Wolff MR.Fulminant myopericarditis from phenytoin-induced systemic lupus erythematosus[J].WMJ，2008，107(6)：298-300.

[10]Shoenfeld Y，Lev S，Blatt I，et al.Features associated with epilepsy in the antiphospholipid syndrome[J].J Rheumatol，2004，31(7)：1344-1348.

[11]Arnson Y.The antiphospholipid syndrome as a neurological disease[J].Semin Arthritis Rheum，2010，40(2)：97-108.

[12]Harboe E，Tjensvoll AB，Maroni S，et al.Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and primary Sjogren syndrome：a comparative population-based study[J].Ann Rheum Dis，2009，68(10)：1541-1546.

[13]Akman-Demir G，Serdaroglu P，Tasci B.Clinical patterns of neurological involvement in Behcet’s disease：evaluation of 200 patients[J].The Neuro-Behcet Study Group.Brain，1999，122(Pt 11)：2171-2182.

[14]Aykutlu E，Baykan B，Serdaroglu P，et al.Epileptic seizures in Behcet disease[J].Epilepsia，2002，43(8)：832-835.

[15]Shahien R，Bowirrat A.Neuro-Behcet’s disease：a report of sixteen patients[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2010，6：219-225.

[16]Moore BM，Rothman SM，Clark HB，et al.Epilepsy：an anticipatory presentation of pediatric Wegener’s granulomatosis[J].Pediatr Neurol，2010，43(1)：49-52.

[17]Mrabet D，Meddeb N，Ajlani HH，et al.，Cerebral vasculitis in a patient with rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine，2007，74(2)：201-204.

[18]Mrabet D，Meddeb N，Ajlani H，et al.Risk of ischemic stroke in patients with polymyositis and dermatomyositis：a systematic review and meta-analysis[J].Rheumatol Int，2015，35(5)：905-909.

[19]Ungprasert P，Sanguankeo A，Upala S.Risk of ischemic stroke in patients with systemic sclerosis：A systematic review and meta-analysis[J].Mod Rheumatol，2015，29：1-4.

[20]Timlin H，Petri M.Transient ischemic attack and stroke in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2013，22(12)：1251-1258.

[22]Krishnan，E.Stroke subtypes among young patients with systemic lupus erythematosus[J].Am J Med，2005，118(12)：1415.

[23]Pavlovic DM，Pavlovic AM.Antiphospholipid syndrome in neurology[J].Srp Arh Celok Lek，2010，138(9-10)：651-657.

[24]Birnbaum J，Rhodes J，Petri M.Frequency of and risk factors for incident ischemic stroke in systemic lupus erythematosus(SLE)[C].American College of Rheumatology Annual Scientific Meeting，Boston，2007：435.

[25]Ward MM.Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular diseases in women with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum，1999，42(2)：338-346.

[26]Futrell N，Millikan C.Frequency，etiology，and prevention of stroke in patients with systemic lupus erythematosus[J].Stroke，1989，20(5)：583-591.

[27]Jennekens FG，Kater L.The central nervous system in systemic lupus erythematosus.Part 2.Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes：a literature investigation[J].Rheumatology(Oxford)，2002，41(6)：619-630.

[28]De Souza AW，De Lima CS，Oliveira AC，et al.Homocysteine levels in Takayasu arteritis-a risk factor for arterial ischemic events[J].J Rheumatol，2013，40(3)：303-308.

[29]Solans-Laqué R，Bosch-Gil JA，Molina-Catenario CA，et al.Stroke and multi-infarct dementia as presenting symptoms of giant cell arteritis：report of 7 cases and review of the literature[J].Medicine(Baltimore)，2008，87(6)：335-344.

[30]Sultana N，Chowdhury HM，Mahbub S，et al.CVST：A rare presentation of headache mimicking subarachnoid hemorrhage[J].J Med，2009，10：115-118.

[31]Kimber J.Cerebral venous sinus thrombosis[J].QJM，2002，95(3)：137-142.

[32]王立，陳華，錢(qián)敏，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并顱內(nèi)靜脈竇血栓的臨床特點(diǎn)[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2014，2：113-118.

[33]Bertsias GK，Ioannidis JP，Aringer M，et al.EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations：report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs[J].Ann Rheum Dis，2010，69(12)：2074-2082.

[34]Kovacs B，Lafferty TL，Brent LH，et al.Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus：an analysis of 14 cases and review of the literature[J].Ann Rheum Dis，2000，59(2)：120-124.

[35]Theodoridou A，Settas L.Demyelination in rheumatic diseases[J].Postgrad Med J，2008，84(989)：127-132.

[36]Alhomoud IA，Bohlega SA，Alkawi MZ，et al.Primary Sjogren’s syndrome with central nervous system involvement[J].Saudi Med J，2009，30(8)：1067-1072.

[37]Kahlenberg JM.Neuromyelitis optica spectrum disorder as an initial presentation of primary Sjogren’s syndrome[J].Semin Arthritis Rheum，2011，40(4)：343-348.

[38]Rogers SJ，Williams CS，Roman GC.Myelopathy in Sjogren’s syndrome：role of nonsteroidal immunosuppressants[J].Drugs，2004，64(2)：123-132.

[39]Berkowitz，AL，Samuels MA.The neurology of Sjogren’s syndrome and the rheumatology of peripheral neuropathy and myelitis[J].Pract Neurol，2014，14(1)：14-22.

[40]Danza A，Ruiz-Irastorza G.Infection risk in systemic lupus erythematosus patients：susceptibility factors and preventive strategies[J].Lupus，2013，22(12)：1286-1294.

[41]George，JN，Vesely SK，James JA.Overlapping features of thrombotic thrombocytopenic purpura and systemic lupus erythematosus[J].South Med J，2007，100(5)：512-514.

[42]Jiang H，An X，Li Y，et al.Clinical features and prognostic factors of thrombotic thrombocytopenic purpura associated with systemic lupus erythematosus：a literature review of 105 cases from 1999 to 2011[J].Clin Rheumatol，2014，33(3)：419-427.

[43]Sadler JE，Moake JL，Miyata T，et al.Recent advances in thrombotic thrombocytopenic purpura[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2004：407-423.

[44]Niaz FA，Aleem A.Response to rituximab in a refractory case of thrombotic thrombocytopenic purpura associated with systemic lupus erythematosus[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2010，21(1)：109-112.

[45]Kamiya K，Kurasawa K，Arai S，et al.Rituximab was effective on refractory thrombotic thrombocytopenic purpura but induced a flare of hemophagocytic syndrome in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Mod Rheumatol，2010，20(1)：81-85.

[46]Limal N，Cacoub P，Sène D，et al.Rituximab for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2008，17(1)：69-71.

[47]Mukherjee N，Bhatti MT.Update on the surgical management of idiopathic intracranial hypertension[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2014，14(3)：438.

The clinical characteristics and treatment of emergency and severe cases of central nervous system in connective tissue diseases

JIANG Ying，ZUO Xiao-xia

(Department of Rheumatology，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410008，China)

ZUOXiao-xia

Connective tissue disease(CTD)is a group of highly heterogeneous autoimmune disease characterized by pathologic changes in systemic organs and chronic inflammation of connective tissue.These diseases include systemic lupus erythematosus(SLE)，rheumatoid arthritis(RA)，systemic sclerosis and Sj?gren syndrome.Its pathological basis is chronic inflammation of blood vessels and connective tissue.The clinical manifestations are complex and varied that can be caused by the primary disease or as a secondary consequence of the primary disease.Some cases show that the central nervous system symptoms are starting performance.The involvement of the central nervous system is the dangerous condition in clinic that may be one of the leading causes of death among CTD patients.Early recognition and diagnosis，and active and efficient therapy are the vital importance for the prognosis.This review focuses on the clinical features and therapies of emergency and severe cases of CTD involved central nervous system.

Connective tissue disease； Central nervous system

左曉霞，女，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)狼瘡專(zhuān)項(xiàng)基金專(zhuān)家委員會(huì)委員，湖南省病理生理學(xué)會(huì)理事，湖南省保健專(zhuān)家核心專(zhuān)家，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T。主要研究方向：風(fēng)濕免疫性疾病的臨床及發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究。

R593.2

A

1672-6170(2015)05-0027-06

2015-07-24)