患者體表前、中、后路右頸內(nèi)靜脈定位準(zhǔn)確率的超聲學(xué)研究

高萬(wàn)露 汪小海

?

患者體表前、中、后路右頸內(nèi)靜脈定位準(zhǔn)確率的超聲學(xué)研究

高萬(wàn)露 汪小海

目的 分析超聲下患者體表前路、中路、后路右頸內(nèi)靜脈定位的準(zhǔn)確性。方法 將64例全身麻醉的患者納入該研究中，患者全身麻醉后去枕平臥，每位患者均在頭部向左旋轉(zhuǎn)0°、30°及80°下按照右頸內(nèi)靜脈解剖體表標(biāo)志定位前路、中路、后路并做標(biāo)記，然后使用二維超聲評(píng)估解剖定位的準(zhǔn)確性。結(jié)果 頭部旋轉(zhuǎn)0°時(shí)前路和中路定位的準(zhǔn)確率均顯著高于后路；頭部旋轉(zhuǎn)30°時(shí)，前路定位的準(zhǔn)確率高于后路，中路與后路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頭部旋轉(zhuǎn)80°時(shí)各定位點(diǎn)準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 使用解剖標(biāo)志定位頸內(nèi)靜脈時(shí)，不同定位點(diǎn)的準(zhǔn)確率不同。

超聲 頸內(nèi)靜脈 解剖標(biāo)志

中心靜脈穿刺置管術(shù)是臨床麻醉工作中常見的操作，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈是較常選擇的深靜脈。既往右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)都是在體表解剖標(biāo)志定位下實(shí)施，這種盲探穿刺術(shù)可能造成動(dòng)脈損傷、血腫形成、氣胸等并發(fā)癥。文獻(xiàn)提示即使是有經(jīng)驗(yàn)的操作者，其可以達(dá)到10%以上的失敗率[1]。隨著超聲技術(shù)的不斷普及，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺被認(rèn)為可以顯著提高穿刺的成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。Hind 等[2]通過(guò)Meta分析也證實(shí)了超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)點(diǎn)。但是超聲設(shè)備昂貴，操作者需要接受訓(xùn)練，使得該技術(shù)的普及受到限制。本研究利用超聲定位技術(shù)探討了患者體表前路、中路、后路右頸內(nèi)靜脈定位準(zhǔn)確率的差異，以期為降低右頸內(nèi)靜脈穿刺失敗率，合理選擇解剖標(biāo)志點(diǎn)穿刺提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：經(jīng)過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，排除凝血功能異常、頸部手術(shù)外傷史、頭頸活動(dòng)障礙者，64例擬行擇期手術(shù)的患者納入該研究中，男性33例，女性31例，患者年齡27～84歲。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

2.方法：患者入室后心電監(jiān)護(hù)，充分吸氧后予以靜脈復(fù)合誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管導(dǎo)管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～12ml/kg，頻率12r/min，靜脈復(fù)合維持麻醉。麻醉后患者均去枕平臥位，頭正中位(旋轉(zhuǎn)0°),由一位熟練掌握頸內(nèi)靜脈解剖標(biāo)志的麻醉醫(yī)生在頸內(nèi)靜脈解剖標(biāo)志的前路(平甲狀軟骨水平，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)外緣約0.5cm)、中路(胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成的三角頂點(diǎn))、后路(在胸鎖乳突肌后外緣中下1/3交點(diǎn)或鎖骨上緣3～5cm處，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌下面偏外側(cè))做標(biāo)記，另外一位麻醉醫(yī)生使用LOGIQ e 型便攜式超聲儀(探頭頻率10.0MHz，GE公司，美國(guó))，超聲探頭于短軸方向垂直接觸皮膚，將探頭的中點(diǎn)置于解剖標(biāo)記點(diǎn)上，解剖標(biāo)記點(diǎn)在超聲成像的頸內(nèi)靜脈范圍內(nèi)即被認(rèn)為定位準(zhǔn)確，依次判斷頭部向左旋轉(zhuǎn)30°和80°時(shí)前、中、后路定位的準(zhǔn)確率，每次判斷后均將標(biāo)記點(diǎn)清理干凈。

結(jié) 果

64例患者平均年齡56.56±14.27歲，男性33例(51.6%)，女性31例(48.4%)，平均身高164.58±7.01cm，平均體重65.43±10.45kg，平均BMI 24.14±3.59kg/m2。頭部左旋0°、30°、80°時(shí)前、中、后路頸內(nèi)靜脈定位的準(zhǔn)確率見表1。頭部旋轉(zhuǎn)0°時(shí)，前路與中路準(zhǔn)確率無(wú)差異，前路和中路的準(zhǔn)確率均高于后路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)；頭部旋轉(zhuǎn)30°時(shí)，前路較后路的準(zhǔn)確率高(P<0.0125)，余兩兩之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頭部旋轉(zhuǎn)80°時(shí)，各定位點(diǎn)準(zhǔn)確率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前路定位的準(zhǔn)確率在各個(gè)旋轉(zhuǎn)角度時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣的，中路定位的準(zhǔn)確率在各個(gè)旋轉(zhuǎn)角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后路定位準(zhǔn)確率旋轉(zhuǎn)角度不同時(shí)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前路總的定位準(zhǔn)確率(91.7%)高于后路(70.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)；中路總的定位準(zhǔn)確率(83.4%)高于后路(70.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125)；前路和中路總定位準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈各解剖標(biāo)志定位的準(zhǔn)確率 (%)

與后路比較，*P<0.0125

討 論

本研究使用超聲技術(shù)探討了頸內(nèi)靜脈不同解剖標(biāo)志在頭部不同旋轉(zhuǎn)角度時(shí)定位的準(zhǔn)確率，頭部左旋0°時(shí)，前路和中路的準(zhǔn)確率均高于后路。頭部左旋30°時(shí)，僅發(fā)現(xiàn)前路較后路的定位準(zhǔn)確率高。頭部左旋80°時(shí)，各定位點(diǎn)之間準(zhǔn)確率無(wú)差異。前路總的定位準(zhǔn)確率(91.7%)和中路總的定位準(zhǔn)確率(83.4%)均高于后路(70.8%)。

研究中考慮到實(shí)際操作過(guò)程中，只要穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，且?guī)ж?fù)壓回抽靜脈血回流通暢即為穿刺成功，此時(shí)置入導(dǎo)絲很少會(huì)出現(xiàn)置管困難，因此，本研究中只要超聲成像證實(shí)解剖標(biāo)志在頸內(nèi)靜脈內(nèi)即稱為定位準(zhǔn)確，但是實(shí)際操作時(shí)并沒(méi)有按照此標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)一步穿刺置管，僅為定位準(zhǔn)確而非穿刺成功。Oda等[3]以頸總動(dòng)脈旁(前路)定位作為頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)，報(bào)告穿刺置管成功率為96.1%，其結(jié)果高于筆者的發(fā)現(xiàn)。

解剖結(jié)構(gòu)提示頸內(nèi)靜脈通常位于同側(cè)頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，但是頸內(nèi)靜脈的解剖變異較大，Denys等[4]的研究結(jié)果表明，92%的頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，2.5%靜脈缺如，3%靜脈內(nèi)徑異常小，2%頸內(nèi)靜脈覆蓋頸總動(dòng)脈。頸內(nèi)靜脈解剖變異必然導(dǎo)致增加按照體表標(biāo)志定位的頸內(nèi)靜脈穿刺的失敗。文獻(xiàn)顯示使用頸內(nèi)靜脈體表標(biāo)志穿刺成功率為85%～99%[5～9]。臨床經(jīng)驗(yàn)啟示，頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率主要與定位的準(zhǔn)確性有關(guān)，但是也與頸內(nèi)靜脈的深度、直徑、充盈程度，以及操作者的技術(shù)有關(guān)?？紤]到本研究的發(fā)現(xiàn)，即前路和中路的準(zhǔn)確率均顯著高于后路的結(jié)果，為提高穿刺成功率，筆者認(rèn)為如果患者頸部條件容許，應(yīng)首選前路，其次是中路實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺。Park等[10]選擇胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成三角的頂點(diǎn)(中路)作為頸內(nèi)靜脈解剖標(biāo)志點(diǎn)，頭部正中位時(shí)測(cè)量解剖標(biāo)記點(diǎn)與超聲定位點(diǎn)間的距離為0.28±0.78cm，頭部左旋30°時(shí)二者距離0.83±1.03cm。該結(jié)果提示，雖然本研究顯示同一個(gè)解剖標(biāo)志定位的準(zhǔn)確率不受頭部旋轉(zhuǎn)角度影響，但是并不代表頭部旋轉(zhuǎn)后頸內(nèi)靜脈的位置沒(méi)有發(fā)生變化的可能。

文獻(xiàn)顯示，頭部旋轉(zhuǎn)角度影響頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的重疊程度[11～14]。Wang等[11]對(duì)頸內(nèi)靜脈中路觀察發(fā)現(xiàn)成人頭部旋轉(zhuǎn)0°時(shí)該點(diǎn)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈平均重疊29%，頭部旋轉(zhuǎn)90°時(shí)動(dòng)靜脈平均重疊72%。Gwark等[14]的研究對(duì)象是嬰幼兒和兒童，同樣選擇中路解剖標(biāo)志，嬰幼兒頭部旋轉(zhuǎn)0°時(shí)動(dòng)靜脈平均重疊5.2%，左旋40°時(shí)平均重疊18.6%，左旋80°時(shí)平均重疊25.8%；兒童頭部旋轉(zhuǎn)0°、40°、80°時(shí)平均分別重疊14.8%、24.4%、34.4%。由此筆者認(rèn)為，在實(shí)際操作過(guò)程中，既要考慮頭部旋轉(zhuǎn)對(duì)解剖標(biāo)志穿刺準(zhǔn)確性的影響，也要考慮旋轉(zhuǎn)對(duì)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈重疊程度的影響，以免深靜脈穿刺置管時(shí)損傷動(dòng)脈。

綜上所述，頸內(nèi)靜脈解剖標(biāo)志前、中、后路定位準(zhǔn)確率存在差異，為降低右頸內(nèi)靜脈穿刺失敗率，筆者認(rèn)為如果患者頸部條件容許，應(yīng)首選前路，其次是中路實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺。

1 Schummer W，Schummer C，Rose N，etal. Mechanical complications and malpositions of central venous cannulations by experienced operators. A prospective study of 1794 catheterizations in critically ill patients[J]. Intensive Care Med， 2007， 33(6): 1055-1059

2 Hind D，Calvert N，McWilliams R，etal. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis[J]. BMJ， 2003， 327(7411): 361

3 Oda M，F(xiàn)ukushima Y，Hirota T，etal. The para-carotid approach for internal jugular catheterization[J]. Anaesthesia， 1981， 36(9): 896-900

4 Denys BG，Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access[J]. Crit Care Med， 1991， 19(12): 1516-1519

5 Daily PO，Griepp RB，Shumway NE. Percutaneous internal jugular vein cannulation[J]. Arch Surg， 1970， 101(4): 534-536

6 Denys BG，Uretsky BF，Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique[J]. Circulation， 1993， 87(5): 1557-1562

7 Gordon AC，Saliken JC，Johns D，etal. US-guided puncture of the internal jugular vein: complications and anatomic considerations[J]. J Vasc Interv Radiol， 1998， 9(2): 333-338

8 Ray BR，Mohan VK，Kashyap L，etal. Internal jugular vein cannulation: a comparison of three techniques[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2013， 29(3): 367-371

9 Rao TL，Wong AY，Salem MR. A new approach to percutaneous catheterization of the internal jugular vein[J]. Anesthesiology， 1977， 46(5): 362-364

10 Park SY，Kim MJ，Kim MG，etal. Changes in the relationship between the right internal jugular vein and an anatomical landmark after head rotation[J]. Korean J Anesthesiol， 2011， 61(2): 107-111

11 Wang R，Snoey ER，Clements RC，etal. Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck: an ultrasound study[J]. J Emerg Med， 2006， 31(3): 283-286

12 Sulek CA，Gravenstein N，Blackshear RH，etal. Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of carotid artery puncture[J]. Anesth Analg， 1996， 82(1): 125-128

13 Lieberman JA，Williams KA，Rosenberg AL. Optimal head rotation for internal jugular vein cannulation when relying on external landmarks[J]. Anesth Analg， 2004， 99(4): 982-988

14 Gwak MJ，Park JY，Suk EH，etal. Effects of head rotation on the right internal jugular vein in infants and young children[J]. Anaesthesia， 2010， 65(3): 272-276

(修回日期：2015-02-09)

Accuracy of Classical Anatomical Landmark Technique (Anterior, Central, and Posterior Approach) for Internal Jugular Vein by Ultrasound Technique.

GaoWanlu,WangXiaohai.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingDrumTowerHospital,NanjingMedicalUniversity,Jiangsu210008,China

Objective To explore the accuracy rate of classical anatomical landmark technique (anterior, central, and posterior approach) for internal jugular vein (IJV) by ultrasound technique. Methods Sixty-four patients with selective operation were included in this study. The anesthetist marked the anterior approach, central approach, and posterior approach for internal jugular vein at 0° (neural), 30° ,and 80° of head rotation, respectively. The accuracy of each anatomical landmark were examined by other anesthetist with ultrasound technique. Results The accuracy rate of anterior approach and central approach were significantly higher than posterior approach at 0° of head rotation, respectively. The accuracy rate of anterior approach was higher than posterior approach at 30° of head rotation. The accuracy rate was similar among anterior, central, and posterior approach at 80° of head rotation.Conclusion The accuracy rate was different in different approach of anatomical landmark for internal jugular vein.

Internal jugular vein; Anatomical landmark; Ultrasound

210008 南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科

汪小海，電子信箱: 519602322@qq.com

R4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.042

2015-01-26)