小劑量右美托咪定抑制非老年高血壓患者全身麻醉插管反應(yīng)的非劣效性臨床研究

吳柳青 李 宇 楊宗勇 林 崢 徐時(shí)好

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小劑量右美托咪定抑制非老年高血壓患者全身麻醉插管反應(yīng)的非劣效性臨床研究

吳柳青 李 宇 楊宗勇 林 崢 徐時(shí)好

目的 探討小劑量右美托咪定抑制非老年高血壓患者插管反應(yīng)的療效，分析其最佳有效劑量及安全性，確定最佳有效劑量。方法 選取筆者醫(yī)院2013年1月～2014年8月非老年高血壓患者100例，擇期行手術(shù)全身麻醉氣管插管，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例，試驗(yàn)組給予右美托咪定0.6μg/kg，對(duì)照組給予右美托咪定1.0μg/kg。觀(guān)察記錄兩組基礎(chǔ)值15min (T0)、誘導(dǎo)前即刻(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸(HR)、心率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，進(jìn)行非劣效性分析并觀(guān)察不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者在麻醉插管后HR、RR、SpO2、SBP和DBP均有降低，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者插管后1min MAP的變化率分別為15.3%和15.1%。試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)結(jié)果為4.00% (2/50)，顯著低于對(duì)照組14.00%(7/50)，(P<0.05)。結(jié)論 0.6μg/kg右美托咪定抑制非老年高血壓患者插管反應(yīng)的療效不低于1.0μg/kg，并且可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定 高血壓 插管 心血管反應(yīng) 非劣性分析

高血壓是常見(jiàn)的心血管病，在臨床麻醉患者中呈現(xiàn)逐年增加的態(tài)勢(shì)[1]。全身麻醉誘導(dǎo)期氣管內(nèi)插管是麻醉中的重要環(huán)節(jié)，氣管插管會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。尤其是高血壓患者，易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常及血壓驟升等意外[2]。因此，抑制高血壓患者全身麻醉時(shí)氣管插管的心血管反應(yīng)至關(guān)重要。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以抑制患者插管引起的心血管反應(yīng)[3]。目前常用1.0μg/kg右美托咪定，可以有效抑制高血壓患者的插管反應(yīng)，但對(duì)非老年高血壓患者抑制氣管插管反應(yīng)的研究報(bào)道較少。對(duì)于老年患者，筆者希望可以減少右美托咪定的用量以減輕右美托咪定引起的不良反應(yīng)。本研究旨在探討小劑量右美托咪定(0.6μg/kg)抑制非老年高血壓患者插管反應(yīng)與1.0μg/kg的比較，探索其最佳有效劑量及安全性，確定最佳有效劑量。

資料與方法

1.一般資料:樣本量計(jì)算：主要研究終點(diǎn)是插管反應(yīng)血壓變化率，即平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)基礎(chǔ)值15min與插管后1min的變化率。預(yù)期試驗(yàn)組0.6μg/kg右美托咪定插管反應(yīng)血壓變化率為14%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為雙側(cè)5%，檢驗(yàn)功效1-β為80%，非劣效界值δ為10%，以此計(jì)算得本研究需要入選每組46例受試者，考慮到10%的脫組率，共需要納入200例受試者。

本次研究為雙盲、隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，得到了筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均與患者或其家屬簽署了知情同意書(shū)。選擇筆者醫(yī)院2013年1月～2014年8月行擇期手術(shù)全身麻醉氣管插管患者200例，入選病例均既往有高血壓病史，均規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定，其中，男性112例，女性88例，患者年齡18～60歲，平均年齡48.65±8.31歲，體重指數(shù)18～30kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者意識(shí)清晰。使用統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例，試驗(yàn)組給予右美托咪定0.6μg/kg，對(duì)照組給予右美托咪定1.0μg/kg。排除病例：嚴(yán)重心、肝臟、腎功能障礙患者；插管困難和有插管失敗經(jīng)歷患者；嚴(yán)重代謝系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；妊娠或哺乳期的女性。兩組患者的基本情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較研究。

2.方法和指標(biāo)：(1)治療方法：試驗(yàn)組：右美托咪定按照用量0.6μg/kg用生理鹽水配制成10ml。對(duì)照組：右美托咪定按照用量1.0μg/kg用生理鹽水配制成10ml。麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食，誘導(dǎo)前 30min 給予鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、RR、SpO2。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)MAP。插管前10min泵入配置好的試驗(yàn)藥物，10min泵完。麻醉誘導(dǎo): 依次靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，當(dāng)肌肉完全松弛，BIS值降至50～55時(shí)，行氣管插管。術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。誘導(dǎo)及插管過(guò)程中若 HR<50次/分，則靜脈注射阿托品0.5mg， 若HR>100次/分，則靜脈注射艾司洛爾5～10mg，若SBP降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%靜脈注射麻黃堿10mg，若SBP升高超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，則靜脈注射烏拉地爾10mg。所有插管操作均由同一麻醉醫(yī)師完成，工作經(jīng)驗(yàn)在5年以上，按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。(2)主要觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察記錄兩組入室后基礎(chǔ)值15min (T0)、誘導(dǎo)前即刻(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸(HR)、心率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。并觀(guān)察低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)。(3)非劣效性分析：主要研究終點(diǎn)是插管反應(yīng)血壓變化率，即平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)基礎(chǔ)值15min與插管后1min的變化率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為雙側(cè)5%，檢驗(yàn)功效1-β為80%，非劣效界值δ為10%。兩組患者的MAP變化率差值/對(duì)照組變化率的95%置信區(qū)間(95%CI)在效界值δ范圍內(nèi)即表示試驗(yàn)組非劣于對(duì)照組。

結(jié) 果

兩組HR、SBP、DBP、MAP和SpO2(%)結(jié)果比較:T1時(shí)HR、SBP、DBP、MAP和SpO2均明顯低于T0，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2時(shí)HR明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T3時(shí)HR、SBP和SpO2較T2明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀(guān)察組HR在T1和T2各時(shí)段均低于對(duì)照組，觀(guān)察組SBP在T1和T2各時(shí)段均低于對(duì)照組。觀(guān)察組SpO2在T1和T2各時(shí)段均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組HR、SBP、DBP、MAP和SpO2結(jié)果比較

與T0比較，*P<0.05;與T1比較，#P<0.05;與T2比較，ΔP<0.05

2.兩組療效的非劣效性研究:對(duì)照組和試驗(yàn)組患者插管后1min MAP的變化率分別為15.3%和15.1%，經(jīng)計(jì)算兩組差值比為0.013(95% CI：0.012～0.025)<δ(0.1)，表示試驗(yàn)組非劣效于對(duì)照組。

3.兩組不良反應(yīng)結(jié)果比較:試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)結(jié)果為4% (2/50)，低于對(duì)照組14%(7/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組不良反應(yīng)結(jié)果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

氣管內(nèi)插管是全身麻醉誘的重要項(xiàng)目，在插管后會(huì)刺激到氣管內(nèi)的黏膜感受器，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，引起一系列血流動(dòng)力學(xué)的變化，包括血壓升高，心率變快甚至心律失常等[4,5]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛等作用，在麻醉誘導(dǎo)期使用可以使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與吸入麻醉藥、靜脈全身麻醉藥、阿片類(lèi)藥物合用具有協(xié)同作用，且無(wú)明顯呼吸抑制[6,7]。

當(dāng)右美托咪定劑量較低時(shí)，患者應(yīng)用后的血流動(dòng)力學(xué)可以基本保持穩(wěn)定，這與右美托咪定受體選擇性較好有關(guān)[8]?；颊呤褂么髣┝坑颐劳羞涠ê螅瑫?huì)使循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)雙向性的變化，右美托咪定通過(guò)激活α2A受體短時(shí)間內(nèi)會(huì)使血壓出現(xiàn)上升，然后再出現(xiàn)下降；同時(shí)心率也會(huì)出現(xiàn)下降后，但是需較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到基礎(chǔ)狀態(tài)。這主要是由于右美托咪定使交感中樞的張力降低，還可以增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)的壓力感受性反射，從而引起血流動(dòng)力學(xué)雙向變化[9]。

右美托咪定抑制插管反應(yīng)已經(jīng)在臨床廣發(fā)應(yīng)用，能安全有效地應(yīng)用于高血壓患者清醒氣管插管。臨床研究表明，全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射1.0μg/kg右美托咪定能有效抑制高血壓患者的插管反應(yīng)[10,11]。也有研究報(bào)道全身麻醉誘導(dǎo)前開(kāi)始持續(xù)微量泵注右美托咪定0.3μg/kg即可避免高血壓患者因插管反應(yīng)導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[12]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)頒布的《右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)》推薦誘導(dǎo)時(shí)使用0.5～1.0μg/kg右美托咪定來(lái)抑制插管反應(yīng)[13]。也有研究顯示，0.5μg/kg右美托咪定的抑制插管引起的心血管反應(yīng)的作用弱于1.0μg/kg。但這是應(yīng)用于年齡在22～68歲的成年人。由于老年患者的特殊性，所以筆者希望選擇更低劑量的右美托咪定在不影響藥效的情況下減少患者的用藥。本次研究的結(jié)果顯示，靜脈注射0.6μg/kg右美托咪定對(duì)于插管引起的心血管反應(yīng)的抑制作用非劣效性于1.0μg/kg，同時(shí)，由于降低了藥物的用量，還降低了患者的不良反應(yīng)，為臨床使用提供了一定的參考。這可能與老年高血壓患者的心血管適應(yīng)性較差，0.6μg/kg右美托咪即可達(dá)到相應(yīng)的效應(yīng)，而高劑量會(huì)使其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)雙向性的變化難以恢復(fù)。但由于本次研究存在研究人群年齡跨度過(guò)大，且多為觀(guān)察性研究，其結(jié)果有可能受到各種偏倚的影響。

綜上所述，小劑量右美托咪定(0.6μg/kg)抑制國(guó)內(nèi)非老年高血壓患者全身麻醉插管反應(yīng)不低于1.0μg/kg，并且降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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(修回日期：2015-05-25)

Noninferiority Study of Low Dose of Dexmedetomidine on Inhibiting Anesthesia Intubation-induced Cardiovascular Response in Non-senile Hypertension Patients.

WuLiuqing,LiYu,YangZongyong,etal.

WenzhouCentralHospital,Zhejiang325000,China

Objective To explore noninferiority of low dose of dexmedetomidine on inhibiting anesthesia intubation-induced cardiovascular response in non- senile hypertension patients. We analyzed the best effective dose and safety, and determined the best effective dose. Methods One hundred non-senile hypertension patients with elective surgical tracheal intubation general anesthesia were selected in the hospital from January in 2013 to August in 2014.They were randomly divided into the control group and the experimental group evenly (n=50 in each group). They

1 or 0.6μg/kg of dexmedetomidine, respectively. Baseline observation records in the two groups before 15min (T0), inducing immediate (T1), immediately before intubation (T2), 1 min after intubation (T3), mean arterial pressure (MAP), respiratory (HR), heart rate (RR), blood oxygen saturation (SpO2), systolic blood pressure (SBP), diyuastolic blood pressure (DBP), adverse reactions were observed. The noninferiority analysis were also performed. Results HR, RR, SpO2,SBP and DBP decreased in two groups after anesthesia or intubation. Variation rate of post-intubation 1 min MAP in experimental or control group were 15.3% and 15.1%, respectively. The adverse effects rates in experimental group was more lower than control group. Conclusion Inhibition of anesthesia intubation-induced cardiovascular response in non-senile hypertension patients by 0.6 or 1.0μg/kg of dexmedetomidine is noinferior.

Dexmedetomidine; Hypertension; Intubation; Cardiovascular response; Noninferiority

溫州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生基金資助項(xiàng)目(Y20140321)

325000 溫州市中心醫(yī)院麻醉科

李宇，電子信箱:shockliyu@126.com

R614

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.024

2015-01-12)