不典型胎盤(pán)早剝臨床診斷及分析

冉世容

（重慶市墊江縣中醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 墊江408300）

不典型胎盤(pán)早剝是指尚處在剝離早期階段或其剝離程度輕微，常常由于臨床癥狀不典型，體征不明顯而導(dǎo)致漏診誤診的胎盤(pán)早剝。近年來(lái)，雖然治療不典型胎盤(pán)早剝的技術(shù)已取得重大進(jìn)展，但仍然缺乏診斷發(fā)病的準(zhǔn)確指標(biāo)，使確診存在一定的難度，依舊有一部分患者因?yàn)槁┰\誤診錯(cuò)失治療良機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我們對(duì)2012年1月至2013年4月間收治的82例不典型胎盤(pán)早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本院2012年1月至2013年4月共住院分娩人數(shù)17642例，其中胎盤(pán)早剝193例（10.9%）。其中不典型胎盤(pán)早剝82例（42.49%）。82例中，年齡23～38歲，平均（36.46±6.7）歲；初產(chǎn)67例（81.70%），經(jīng)產(chǎn)13例（15.85%），第3次生產(chǎn)2例（2.43%）；孕齡22～41周，其中孕齡小于27周6例（24.00%），孕齡27～35周13例（15.85%），孕齡35～37周19例（23.17%），孕齡37周以上44例（53.66%）。

2 診斷方法

根據(jù)發(fā)病誘因以及臨床體征，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)以及B超檢查等輔助檢查。

3 結(jié) 果

發(fā)病誘因結(jié)果。82例中，伴隨妊娠高血壓疾病有42例，占51.22%，是胎盤(pán)早剝癥狀發(fā)生的主要誘因。其它誘因還有臍帶纏繞、胎膜早破、子宮畸形、羊水過(guò)多、有病例記載的外傷、性交、重體力勞動(dòng)導(dǎo)致者等。各誘因例數(shù)及所占百分比見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)致胎盤(pán)早剝發(fā)病誘因分布情況 例（%）

臨床體征結(jié)果。一般不典型胎盤(pán)早剝初期癥狀多數(shù)不典型。研究中發(fā)現(xiàn)的臨床癥狀有無(wú)痛性活動(dòng)性陰道出血、腹痛伴隨陰道出血、胎動(dòng)異常、子宮高張等。其中子宮高張為相對(duì)常見(jiàn)的臨床體征，在本研究中共有33例患者出現(xiàn)子宮高張?bào)w征，占40.24%。子宮高張指伴隨有宮縮間歇期短或者無(wú)間歇、強(qiáng)直性子宮收縮、伴隨子宮局部壓痛等癥狀。各臨床體征例數(shù)及所占比重見(jiàn)表2。

表2 胎盤(pán)早剝臨床體征分布情況 例（%）

輔助檢查結(jié)果。82例中，有56例做B超檢查，其中輕度胎盤(pán)早剝34例，重度胎盤(pán)早剝16例，確診率為89.29%。有38例進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，32例出現(xiàn)胎心減弱甚至消失，基線顯示靜止，數(shù)次中至重度反復(fù)變化減慢、遲發(fā)減緩等現(xiàn)象，在采取改變體位、吸氧等措施后現(xiàn)象無(wú)明顯變化[1]。6例無(wú)明顯異?，F(xiàn)象，確證率為84.21%。兩種檢查手段共用的18例中，有14例輕度胎盤(pán)早剝，4例重度胎盤(pán)早剝，胎心監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)圖形均顯示異常，確診率為100%。兩種手段對(duì)比情況見(jiàn)表3。

表3 B超檢查與胎心監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)確診胎盤(pán)早剝比較 例（%）

胎盤(pán)檢查結(jié)果。82例中，胎盤(pán)剝離面積小于2/3有64例，占78.04%；胎盤(pán)剝離面積大于等于2/3者有18例，占21.95%。82例產(chǎn)后檢查中發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)早剝3例，占3.66%。

母嬰預(yù)后結(jié)果。82例中，42例順產(chǎn)，8例助產(chǎn)，32例剖宮產(chǎn)。其中有24例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血量700～2300mL。有4例新生兒由于缺血缺氧性腦病放棄治療而死亡，出現(xiàn)3例死胎，1例死產(chǎn)，4例子宮卒中，其中1例行子宮次全切除術(shù)。母嬰預(yù)后情況見(jiàn)表4。

表4 母嬰預(yù)后情況細(xì)表 例（%）

4 討 論

發(fā)病誘因分析。據(jù)報(bào)道，國(guó)外該病的發(fā)生率為1%～2%，治愈后的復(fù)發(fā)率為8.84%[2]。而國(guó)內(nèi)該病的發(fā)生率為0.46%～2.1%，且圍生兒死亡率較高[1]。本研究發(fā)病率為0.46%。關(guān)于誘因，普遍認(rèn)為伴隨妊娠高血壓疾病是該病的主要誘因。相關(guān)誘因除了臍帶纏繞、胎膜早破、子宮畸形、羊水過(guò)多等外，還有子癇前期、肺炎、子宮肌瘤、臍帶過(guò)短、慢性腎炎等誘因[3]。

臨床體征分析。不典型胎盤(pán)早剝?cè)袐D臨床體征不典型。子宮高張是較為普遍的臨床體征，而在其它一些研究中，無(wú)痛性活動(dòng)性陰道流血為首發(fā)臨床癥狀，也有一部分研究表明胎心異常及早產(chǎn)是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。但從相關(guān)研究來(lái)看，子宮高張、無(wú)痛性活動(dòng)性陰道流血、腹痛伴隨陰道出血、胎心異常等是眾多臨床醫(yī)師普遍發(fā)現(xiàn)該病患者所具有的臨床體征。一旦孕婦出現(xiàn)上述這些癥狀應(yīng)引起患者，護(hù)理人員以及臨床醫(yī)師的高度重視，并通過(guò)檢查確定孕婦具體病情，減少誤診漏診。

檢查方法分析。輔助檢查結(jié)果分析，單一的檢查手段無(wú)法確定病情，且容易導(dǎo)致漏診及誤診。B超檢查結(jié)合胎心監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)，更能顯著提高確診率。有報(bào)道二維超聲檢查和彩色多普勒超聲檢查也具有診斷不典型胎盤(pán)早剝的臨床價(jià)值。兩種檢查中，大部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯胎盤(pán)二維聲像圖改變以及胎盤(pán)內(nèi)及胎盤(pán)基底部血流確實(shí)或者胎盤(pán)二維聲像圖無(wú)明顯改變但其胎盤(pán)內(nèi)或胎盤(pán)基底部血流缺失或者減少[4]。

護(hù)理治療方法。首先臨床醫(yī)師要特別關(guān)注孕婦是否有上述提及的誘因，包括但不僅限于伴隨妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過(guò)多、子宮畸形、臍帶纏繞、臍帶過(guò)短、子癇前期、子宮肌瘤等。其次應(yīng)特別注意住院孕婦的體征變化，雖然不典型胎盤(pán)早剝患者臨床體征不典型，但是當(dāng)孕婦出現(xiàn)子宮高張、陰道流血、胎心異動(dòng)等臨床體征時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，看是否有需要通過(guò)B超檢查，胎心監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)、二維超聲檢查以及多普勒超聲檢查中的一種或多種方法來(lái)確定孕婦的病情，旨在能在臨床早期確診病情，減少乃至避免誤診漏診。

5 小 結(jié)

不典型胎盤(pán)早剝由于其發(fā)病誘因眾多，臨床體征不明顯，對(duì)母嬰預(yù)后影響較大，因此，必須引起高度重視。盡可能詳細(xì)的了解孕婦的過(guò)往病史及住院時(shí)的各項(xiàng)生理指標(biāo)，密切關(guān)注體征變化，如出現(xiàn)胎心異動(dòng)、陰道流血、子宮高張等，結(jié)合病史及生理指標(biāo)等進(jìn)行判斷。在不能確定孕婦病情時(shí)，可以借助B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)以及多普勒超聲檢查等輔助手段確定孕婦病情。應(yīng)盡可能在臨床早期確定孕婦病情，及時(shí)治療，改善母嬰預(yù)后。

[1] 江雪華.不典型胎盤(pán)早剝48例的臨床診斷[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（12）：1365-1366.

[2] OveleseY，AnanthCV.Placentalabruption[J].ObstetGyneeol，2006，108（4）：1005-1006.

[3] 周莉.31例不典型胎盤(pán)早剝臨床診斷及分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：14-16.

[4] 盧丹，陳欣林，楊小紅，等.彩色多普勒早期診斷不典型胎盤(pán)早剝的臨床價(jià)值[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)新進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2004.