膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的療效

陳濤平 焦建寶 劉曉峰 騫立剛

(河北大學附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的療效

陳濤平 焦建寶 劉曉峰 騫立剛

(河北大學附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

目的 探討膝關節(jié)鏡輔助采用微創(chuàng)手術治療老年脛內(nèi)平臺骨折的臨床療效及安全性。方法 按照隨機數(shù)字表法將2012年1月至2014年1月該院骨科收治的60例老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者分為兩組，治療組30例行膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療，對照組30例行常規(guī)手術固定治療，比較兩組的臨床療效及安全性。結(jié)果 治療組的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均小于對照組(P<0.05)；治療組的膝關節(jié)功能(HSS)優(yōu)于對照組(Z=2.015,P=0.044)；兩組術后并發(fā)癥主要有傷口化膿、骨折畸形、膝關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及傷口軟組織不同程度的感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折在膝關節(jié)鏡輔助下采用微創(chuàng)手術治療能夠有效減輕患者疾病負擔，且具有臨床療效好、安全性高等特點，臨床有重要參考價值。

膝關節(jié)鏡；微創(chuàng)手術；脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折

脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折常伴有韌帶以及半月板等關節(jié)組織等的損傷〔1，2〕。老年人由于年齡等因素常發(fā)生脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，常規(guī)的切開復位內(nèi)固定手術治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折具有一定的療效，但是臨床報道顯示術后患者預后較差且并發(fā)癥多〔3〕。目前有關膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術與常規(guī)手術治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的療效比較的研究還不多見。本研究旨在探討膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月我院骨科收治的老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折患者60例，納入標準：①年齡≥60歲；②經(jīng)X線和磁共振成像(MRI)檢查確診為脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的患者；③無手術禁忌證；④符合醫(yī)學倫理學要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①心功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，治療組30例，其中男17例，女13例；年齡60～75〔平均(67.2±5.5)〕歲；骨折原因：高處墜落11例，摔傷8例，交通傷8例，其他原因3例；按照Schatzker分類法：Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例；合并傷：半月板損傷14例，交叉韌帶損傷11例。對照組30例，其中男15例，女15例；年齡60～74〔平均(66.3±5.8)〕歲；骨折原因：高處墜落12例，摔傷8例，交通傷7例，其他原因3例。按照Schatzker分類法：Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例；合并傷：半月板損傷16例，交叉韌帶損傷10例。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在手術前行常規(guī)的術前檢查，待手術時機成熟后行手術治療，其中治療組在膝關節(jié)鏡輔助下采用微創(chuàng)手術治療：①對患者的患側(cè)膝關節(jié)拍攝正側(cè)位的X線片，并同時掃描膝關節(jié)的CT片和三維重建以了解脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的詳細情況，然后根據(jù)骨折的分型標準制定個性化的手術入路方式和內(nèi)固定的方式；②明確治療方案后對患者進行全麻并使其仰臥于手術臺上，驅(qū)除患肢的血流后將氣囊止血帶充氣以止血；③在膝關節(jié)鏡的輔助作用下，連續(xù)沖洗膝關節(jié)的關節(jié)腔從而清除血液凝塊和損傷組織的碎塊，直到關節(jié)腔內(nèi)游離的軟骨片等碎片完全清除干凈，同時查看半月板和前后的交叉韌帶的損傷程度以及脛骨內(nèi)側(cè)平臺關節(jié)面塌陷的范圍、程度以及方向等；④若是單純的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折則采用內(nèi)鏡探針撬起塌陷的骨折塊以使其復位，并用克氏針臨床固定后采用可被吸收的螺釘進行固定，當骨折較為復雜時，就在脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折塌陷的下方做一骨窗，并在膝關節(jié)鏡下通過撬拔器將骨折復位使關節(jié)軟骨面恢復平整，復位成功后向里填充自體骨，再采用可吸收的螺釘經(jīng)皮固定，最后一支持鋼板進行固定，最后在關節(jié)腔內(nèi)置入引流條引流。對照組采用常規(guī)手術固定治療，根據(jù)骨折的具體情況制定有針對性的手術方案，然后進行手術，患者全麻后仰臥于手術臺，對Schatzker Ⅰ～Ⅲ型的患者選擇脛骨外側(cè)作為手術切口，對Schatzker IV 型的患者選擇脛骨的內(nèi)側(cè)作為手術切口，而對于Schatzker Ⅴ～Ⅵ 型的患者以脛骨的正中位置為切口；選擇合適的切口點后切開關節(jié)囊，觀察半月板的損傷情況，然后切開冠狀韌帶并翻開半月板以使關節(jié)面暴露出來，最后根據(jù)具體的情況對骨折部位進行修復，最后復位并以螺釘固定并在關節(jié)腔內(nèi)置入引流條引流。術后兩組患者均行抗感染治療。

1.3 評價指標 (1)記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及骨折愈合的時間。(2)術后6個月對膝關節(jié)進行膝關節(jié)功能評分(HSS)，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性等〔4〕，優(yōu)：評分≥85分；良：70～84分；中：60～69分；④差：<60分。(3)記錄并比較兩組的術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 治療組的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的相關手術指標情況±s，n=30)

2.2 術后6個月兩組HSS評分比較 治療組的HSS評分優(yōu)于對照組(Z=2.015,P=0.044)。其中優(yōu)21例(70.00%)vs 13例(43.33%)，良6例(20.00%)vs 11例(36.67%)，中2例(6.67%)vs 4例(13.33%)，差1例(3.33%)vs 2例(6.67%)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 術后兩組的并發(fā)癥主要有傷口化膿、骨折畸形、膝關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及傷口軟組織不同程度的感染，治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后的并發(fā)癥情況〔n(%)，n=30〕

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

老年人由于生理因素易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因而外界輕微的外力就可致骨折，隨著人口老齡化進程的加速，老年性骨折的發(fā)生率也呈逐漸上升的趨勢，脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折就是其中最常見的關節(jié)內(nèi)骨折。老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折臨床主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛等，如果治療不及時將導致膝關節(jié)功能的永久性障礙〔5〕。目前臨床治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的原則是：早期對骨折部位進行有效地復位和固定，修復關節(jié)面的平整，恢復解剖對位對線，同時積極地處理骨折伴隨而來的不同程度的半月板及韌帶的損傷〔6〕。常規(guī)手術固定治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折即切開復位并固定骨折部位，雖能取得一定的療效，但是具有無法避免的幾大缺點：①常規(guī)手術不能在直視的情況下對關節(jié)面進行復位，因而術后對膝關節(jié)功能的恢復具有較大的影響；②手術過程中忽視了對損傷的半月板以及韌帶等的修復，繼而導致不能有效的治療骨折所帶來的伴發(fā)損傷，常導致術后患者關節(jié)疼痛，甚至骨折愈合畸形和僵直〔7〕；③常規(guī)手術的創(chuàng)傷較大，手術時間等較長，造成的疾病負擔較大。隨著醫(yī)學技術的進步，膝關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術因具有一系列微創(chuàng)手術的優(yōu)點而逐漸用于臨床治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折。它能夠有效地治療X線及MRI等較難發(fā)現(xiàn)的半月板、交叉韌帶以及關節(jié)軟骨等的損傷，同時在膝關節(jié)鏡下手術可以減少對軟組織的損傷和避免關節(jié)內(nèi)復雜結(jié)構(gòu)的干擾，從而更好地恢復關節(jié)面的平整和解剖復位。研究顯示，膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折還可以減少術后感染，更有利于傷口的恢復〔8,9〕。

本研究說明膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折具有準確性高，手術時間短，并且由于對組織的損傷小，因而手術過程中的出血量相對較少，術后引流量小等特點，與有關研究結(jié)果一致〔10〕。膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術后患者傷口恢復較快，因而住院時間也相對較少。此外結(jié)果還說明治療組患者的膝關節(jié)功能恢復優(yōu)于對照組?？赡芘c膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術可以較清晰地觀察到患肢膝關節(jié)的病灶情況，從而更好地對伴有半月板或韌帶損傷的患者采取有效的治療，以促進患者手術后功能的恢復有關〔11〕。本研究中并發(fā)癥結(jié)果與有關研究結(jié)果一致〔12〕。說明膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術不僅可以有效預防術后感染，還可以使患者盡早地進行膝關節(jié)的功能恢復鍛煉，從而有效地預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折在膝關節(jié)鏡輔助下行微創(chuàng)手術可以有效減少患者的疾病負擔，并且臨床效果好，安全性高，值得廣泛推廣。

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〔2015-02-10修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

焦建寶(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事關節(jié)外科研究。

陳濤平(1976-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關節(jié)外科研究。

R274.1

A

1005-9202(2015)12-3355-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.078