抗凝藥物結(jié)合不同血小板制劑對老年高血壓腦出血開顱術(shù)后預后的影響

高艷華 于春玲 孔 青 趙 冬

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832008)

抗凝藥物結(jié)合不同血小板制劑對老年高血壓腦出血開顱術(shù)后預后的影響

高艷華 于春玲 孔 青 趙 冬

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832008)

目的 探討抗凝藥物結(jié)合不同血小板制劑對老年高血壓腦出血術(shù)后預后的影響。方法 選擇該科收治的196例行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的老年高血壓腦出血患者，隨機分為4組，A組予阿司匹林治療，B組予阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療，C組予阿司匹林聯(lián)合新鮮血小板治療，D組未進行阿司匹林治療，每組49例。觀察4組患者的再出血情況以及死亡率，隨訪采用日常生活語動能力評分(ADL)進行日常生活活動能力的評定。結(jié)果 與A組比較，B、C、D組的ADL評分以及分級中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級所占比例均升高明顯，再出血量、再出血率、死亡率以及ADL分級中的Ⅳ、Ⅴ級所占比例均降低明顯(P<0.05)。其余組間未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 阿司匹林會導致高血壓腦出血患者再出血的風險增加，但可通過輸注血小板制劑進行預防，并改善患者的預后。

高血壓腦出血；阿司匹林；血小板制劑；再出血

隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，大多高血壓腦出血患者在入院后均可明確診斷，尤其是對于既往有開顱術(shù)的腦出血患者，臨床多采用阿司匹林進行抗凝治療。因為該藥物可較好地抑制血小板聚集〔1，2〕。在缺血性腦卒中患者二級預防中療效甚佳，但出血性腦卒中患者開顱術(shù)后若應(yīng)用阿司匹林則可能導致術(shù)后再出血的風險增加〔3〕。本研究擬探索抗凝藥物結(jié)合不同的血小板制劑對老年高血壓腦出血開顱術(shù)后預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①年齡≥50歲；②既往有高血壓病史，入院后經(jīng)影像學檢查確診為腦出血，且位于基底節(jié)；③出血量高于50 ml，且符合手術(shù)指征；④患者家屬知曉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標準：①有心、肝、腎等其他軀體疾患以及精神疾患者；②凝血功能異常，有血液系統(tǒng)疾患者和(或)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③近半年內(nèi)有外傷、輸血以及手術(shù)史者；④入院前服用影響凝血功能藥物者。

2013年7月至2014年7月經(jīng)我院倫理委員會批準，將我科收治的196例行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的老年高血壓腦出血患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為4組，A組予阿司匹林治療，B組予阿司匹林結(jié)合冰凍血漿治療，C組予阿司匹林聯(lián)合新鮮血小板治療，D組未進行阿司匹林治療，每組各49例。A組患者中男36例，女13例；年齡52～74歲，平均(63.9±2.1)歲；入院格拉斯哥昏迷(GCS)評分5～14分，平均(9.1±1.1)分。B組男34例，女15例；年齡54～75歲，平均(63.2±2.3)歲； GCS評分5～13分，平均(9.0±1.8)分。C組男33例，女16例；年齡51～74歲，平均(63.2±2.5)歲； GCS評分6～15分，平均(9.2±1.0)分。D組男35例，女14例；年齡51～74歲，平均(63.2±2.7)歲； GCS評分5～16分，平均(9.3±1.1)分。4組患者性別、年齡、GCS評分無明顯差異(P>0.05)，可比性較好。

1.2 治療措施

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者在入院后均予開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)前對患者的凝血功能進行評估，主要依據(jù)血小板計數(shù)、血漿凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間。手術(shù)過程中采用直視下止血，放置引流管。術(shù)后即行頭顱CT，術(shù)后第1、3天復查，若提示顱內(nèi)出血，即可診斷為術(shù)后再出血。

1.2.2 治療措施 常規(guī)治療措施主要包括降血壓、降低顱內(nèi)壓以及抗感染、維持電解質(zhì)平衡等，將患者的血壓控制不超過160/90 mmHg。若患者出現(xiàn)較大躁動，可予鎮(zhèn)靜劑。其后各組根據(jù)不同的治療方法進行干預：①A組予阿司匹林(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20065051)，100 mg/ 次，1次/d；② B組在A組的基礎(chǔ)上在術(shù)前、術(shù)后輸注2.5×1011個復溫的冰凍血小板；③C組在A組的基礎(chǔ)上在術(shù)前、術(shù)后輸注與B組相同的新鮮血漿；④D組僅予常規(guī)治療。

1.3 觀察指標 4組患者術(shù)后的再出血情況(再出血量以及再出血率)、死亡率。

1.4 隨訪情況 在患者出院后隨訪半年，主要通過電話以及門診的形式進行隨訪。在最后一次隨訪過程中對存活患者采用日常生活活動能力評分(ADL)進行生活活動能力評定。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者術(shù)后的預后情況比較 與A組比較，B、C、D組無論是再出血量、再出血率還是死亡率均降低明顯(P<0.05)。與D組比較，B、C組的再出血量、再出血率、死亡率均降低，但未見明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者術(shù)后的預后情況比較(n=49)

與A組比較：1)P<0.05；下表同

2.2 隨訪4組患者ADL評分比較 與A組比較，B、C、D組的ADL評分以及分級中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級所占比例均升高明顯，Ⅳ、Ⅴ級所占比例均降低明顯(P<0.05)。與D組比較，B、C組的ADL評分以及分級有所變化，但未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 隨訪四組患者ADL評分比較(n=49)

3 討 論

既往研究認為，高血壓患者若出現(xiàn)腦出血，則體內(nèi)的血小板會發(fā)生功能亢進，這主要與迅速止血有關(guān)；但同時，亢進的血小板使患者出現(xiàn)血栓性疾病的風險增加〔4〕。因此，有研究者指出，血小板功能亢進是高血壓患者的一種保護機制，故而臨床上多采用阿司匹林抑制血小板聚集〔5〕。循證醫(yī)學研究提出，阿司匹林規(guī)范性使用可對既往無腦出血病史的腦卒中患者的預后改善明顯，但若既往有腦出血病史〔6〕，目前對于是否在治療過程中使用阿司匹林并無定論。

本研究結(jié)果提示，阿司匹林增加了老年高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的風險，此結(jié)果與國外研究結(jié)論類似〔7〕。這可能由于該藥作為環(huán)氧化酶抑制劑，在正常生理狀態(tài)下，主要通過同工酶活性中心的絲氨酸殘基COX-1、2進行乙?；蛊涫Щ?，其中COX-1可通過作用于血小板表面的花生四烯酸促其生成具有收縮血管及激活血小板作用的血栓烷A2，而COX-2可以使血管內(nèi)皮細胞表面的花生四烯酸生成具有擴血管及抑制血小板激活作用的前列環(huán)素。一般而言，使用正常治療劑量的阿司匹林，對于COX-1的效果是COX-2的170倍〔8〕，也就是更側(cè)重于收縮血管以及激活血小板。同時，由于血小板無細胞核故而不能生成新的COX-1?？梢?，阿司匹林主要發(fā)揮抑制血小板聚集的作用且該作用不可逆。然而，由于阿司匹林在機體內(nèi)的作用時間為24 h，體內(nèi)每天進行更新的血小板占總數(shù)的10%，且若為新輸注的血小板則不受之前藥物的影響〔9〕。因此，從理論上講，20%的血小板制劑可獲得服用阿司匹林患者的正常凝血功能，而不使其受到較大影響，術(shù)后第3天患者體內(nèi)的血小板已更新20%，已將阿司匹林的作用進行緩沖，故而不需要繼續(xù)輸注血液制品，但是臨床上主要使用新鮮血小板與冰凍機采血小板兩種血小板制劑，一般對于危重患者，多予以新鮮血小板，主要由于該類型無需進行低溫保護劑保存且發(fā)生不良反應(yīng)如肝損害以及溶血的可能性較小，但是對于具有出血高危因素且仍服用阿司匹林的老年高血壓腦出血患者而言，可以輸注血小板制劑以預防再出血〔10〕。

綜上，阿司匹林會導致高血壓腦出血患者再出血的風險增加，但通過輸注血小板制劑可預防，并改善患者的預后。

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9 陳祎招，林波森，徐如祥，等.神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的三維重建手術(shù)定位〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2011;10(3)：280-3.

10 曹英肖，王風聚，劉振波，等.腦出血后小同時間血腫周圍病理及超微結(jié)構(gòu)變化的研究〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2013；29(8)：829-31.

〔2015-04-25修回〕

(編輯 曲 莉)

高艷華(1975-)，女，主管護師，主要從事重癥監(jiān)護研究。

R722.15+1

A

1005-9202(2015)12-3353-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.077