一起與起重作業(yè)相關(guān)的物體打擊事故的分析

齊青松，喻穎，歐寧波，張娜，徐美玉

（1.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204；2.湖南浚源電梯有限公司，湖南 長沙 410013；3.湘潭市市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察科，湖南 湘潭 411100）

1 事故概況

2021年9月2日，湖南省湘潭市某工業(yè)園區(qū)發(fā)生了一起與起重機械相關(guān)的物體打擊的特種設(shè)備相關(guān)事故（定性為一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故），該事故致1人死亡，直接經(jīng)濟損失158萬余元，事故發(fā)生后，市政府成立了以市應(yīng)急管理局牽頭，市總工會、公安局、市場監(jiān)督管理局及園區(qū)相關(guān)管理部門等為成員單位的“9.2”事故調(diào)查組，對該起事故進行了相應(yīng)的調(diào)查處理。

2 事故設(shè)備、人員情況

事故發(fā)生單位：Z重工設(shè)備有限公司（以下簡稱Z公司）；

設(shè)備名稱：通用橋式起重機；

設(shè)備型號：QD10-28.5A6；

操控方式：地面遙控；

設(shè)備使用地點：Z公司焊鉚車間某跨東頭噴漆區(qū)；

制造單位：略；

其他情況：該起重機經(jīng)定期檢驗合格，且在檢驗有效期內(nèi)；

外委單位：江西Y實業(yè)有限公司（以下簡稱Y公司），與Z公司簽訂了《勞務(wù)外委合同》承擔(dān)Z公司冶金產(chǎn)品結(jié)構(gòu)件毛坯制造業(yè)務(wù)（含下料、焊接、噴涂防銹漆、轉(zhuǎn)運等工作）；

死者：龍某，女，46歲，油漆工，系Y公司的一名勞務(wù)人員。

3 事故情況概述

3．1 事故發(fā)生經(jīng)過

2021年9月1日下午，Y公司油漆班組長汪某安排轉(zhuǎn)運工鄧某將6個靜齒條支梁（以下簡稱工件）吊運至焊鉚車間東頭橫移臺架上，送入油漆房進行噴漆作業(yè)。

9月2日上午8:00左右，汪某調(diào)配好油漆后，安排Y公司油漆工龍某（即死者）對焊鉚車間東橫移臺架上已噴漆完畢的6件工件進行補漆作業(yè)。Y公司轉(zhuǎn)運工李某前來上班并操作起重機（地面遙控）將6件工件吊離橫移臺架，同時口頭提醒正在進行補漆作業(yè)的油漆工龍某、王某等人離開橫移臺架。

李某看到龍某和王某等人離開后，用2根吊索具鉤住第一件工件靠中間位置的2個槽口，于8：10左右操作起重機起吊工件。

龍某離開橫移臺架后不久又登上橫移臺架對第五、第六件工件進行補漆。李某起吊后，工件晃動撞倒第二件工件，致使并排擺放的第二件到第六件靜齒條支梁依次傾倒，龍某被壓在第五件工件下。

3．2 應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，正在進行噴漆作業(yè)的Y公司油漆工石某（龍某丈夫）和王某立即趕到現(xiàn)場。王某立即打電話向汪某報告，李某操作起重機將壓在龍某身上的工件吊起，石某將龍某抱下橫移臺架。8：17左右，王某撥打120急救電話，市中醫(yī)院救護車于8：52左右趕到現(xiàn)場，并于9：20左右將龍某送入市中醫(yī)院搶救，經(jīng)初步檢查后，于11：00左右轉(zhuǎn)到市中心醫(yī)院搶救，終因龍某傷勢過重，于9月3日被宣布死亡。

4 現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況

4．1 現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)如下情況：

（1）油漆區(qū)設(shè)備包括1個油漆房，1臺橫移臺架，1臺橋式起重機。

（2）橫移臺架用于放置待噴漆工件，工件擺放好之后，移動橫移臺架至油漆房內(nèi)進行噴漆作業(yè)，待油漆干燥后，橫移臺架移出噴漆房，用起重機將工件吊走或翻轉(zhuǎn)放置在橫移臺架上。事故發(fā)生時，該橫移臺架上共有6個工件，如圖1、圖2所示?，F(xiàn)場勘查時，最東頭的工件已經(jīng)翻轉(zhuǎn)放置在橫移臺架上，其余工件一件疊一件一次倒置在橫移臺架上，最西頭的工件已經(jīng)在傾翻時掉落在橫移臺架左側(cè)地面上，工件將橫移臺架導(dǎo)向鋼軌砸出一道明顯的傷痕。

圖1 橫移臺架上已傾倒的工件（視角一）

圖2 橫移臺架上已傾倒的工件（視角二）

（3）所用的橋式起重機經(jīng)檢驗合格，且在檢驗有效期內(nèi)，對起重機（尤其是起升鋼絲繩、吊鉤及其防脫鉤裝置、遙控裝置等）進行現(xiàn)場檢查，未發(fā)現(xiàn)問題，安全性能符合TSG Q7015-2016《起重機械定期檢驗規(guī)則》的相關(guān)要求。

（4）對鋼絲繩吊索進行檢查，完好無損，且滿足吊運工件的要求。

4．2 使用管理情況調(diào)查

經(jīng)對相關(guān)人員進行詢問、資料查閱，所得情況如下：

（1）Z公司各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度基本齊全，各項特種設(shè)備管理制度基本齊全，但相關(guān)記錄不齊全；

（2）起重機司機李某持有起重機指揮（代號：Q1）證書，2019年11月取證，有1次日常培訓(xùn)記錄和1次安全知識理論考試記錄，但《特種設(shè)備作業(yè)人員證》無聘用記錄；

（3）在地面進行的油漆噴涂和吊運作業(yè)是勞務(wù)外包的，但相關(guān)人員未接受過起重機械指揮、物品吊運等相關(guān)安全知識培訓(xùn)；

（4）類似工件在該車間經(jīng)常生產(chǎn)，在該區(qū)域進行噴漆和吊運作業(yè)。

5 事故過程及原因的技術(shù)分析

5．1 工件的放置狀態(tài)是容易失穩(wěn)的非穩(wěn)定狀態(tài)

眾所周知，物體的穩(wěn)定性取決于2個方面，一是物體的接觸面（支承面）；二是物體的重心位置。物體的重心越低穩(wěn)定性越強，物體的支承面越大，穩(wěn)定性越強。物體的穩(wěn)定性越強，則物體就越能保持其平衡狀態(tài)，此時，物體就不容易發(fā)生傾翻和旋轉(zhuǎn)；反之，支承面小、重心高的物體穩(wěn)定性差，容易發(fā)生傾翻和旋轉(zhuǎn)。

起重運輸作業(yè)過程中，只有保持和增強物體的穩(wěn)定性（可以通過增大物體支承面的面積和降低物體的重心位置等途徑），使物體在起吊、運輸、放置過程中不發(fā)生傾斜、運動和翻轉(zhuǎn)，才能保證起重運輸?shù)陌踩鳂I(yè)。

本事故中，物體放置的狀態(tài)如圖3中（A）所示，工件截面近似于等腰梯形，其重心位置O點處于工件截面幾何中心線的上部，且放置狀態(tài)為上底寬、下底窄，是極不穩(wěn)定的一種狀態(tài)，在外界很小力的作用下，就能改變物體的平衡狀態(tài)，發(fā)生傾翻。因此，物體放置的不穩(wěn)定狀態(tài)是引發(fā)這起事故的一個重要因素。如果工件的放置狀態(tài)如圖3中（C）所示，則既增大了工件的支承面面積，又降低了工件的重心高度，其穩(wěn)定性就會有很大的改善。當(dāng)然，如果不改變工件的放置狀態(tài)，則可以設(shè)計、使用專用的噴漆支架（作為噴漆的工藝裝備），如圖3中（B）所示，這樣，相當(dāng)于增加了工件的約束，同樣也提高了工件的穩(wěn)定性。

圖3 物體穩(wěn)定性保持的幾種狀態(tài)

5．2 工件擺放過于緊密，安全距離不夠

事故發(fā)生前，橫移臺架上擺放了6個工件，其擺放狀態(tài)如圖4所示。

圖4 橫移臺架上工件的擺放示意圖

根據(jù)現(xiàn)場技術(shù)勘查的情況，6個工件在橫移臺架上基本呈均勻布置，工件長約5.95m，重約1.2t，每2個相鄰工件之間間距S約為0.6m，工件高度約為1.01m，工件橫截面上底寬約為0.24m，下底寬約為0.12m。由此可見，這種擺放的狀態(tài)下，工件重心較高，頭重腳輕，工件之間的間距S小于工件的高度H，且基本上均勻布置，正符合“多米諾骨牌”效應(yīng)的排列規(guī)則。

“多米諾骨牌”效應(yīng)的物理原理是：骨牌豎著時，重心較高，倒下時重心下降，倒下過程中，將其重力勢能轉(zhuǎn)化為動能，倒下后，這個動能就轉(zhuǎn)移到第二張牌上，第二張牌將第一張牌轉(zhuǎn)移來的動能和自己倒下過程中由本身具有的重力勢能轉(zhuǎn)化來的動能之和，再傳到第三張牌上。所以，每張牌倒下的時候，具有的動能都比前一塊牌大，因此它們的速度一個比一個快，也就是說，它們依次推倒的能量一個比一個大。

“多米諾骨牌”效應(yīng)形成的關(guān)鍵是骨牌之間的間距（要符合相應(yīng)的距離要求，使撞擊物體所具備的能量能破壞被撞擊物體的穩(wěn)定性）和骨牌的擺放狀態(tài)（要處于穩(wěn)定性比較差的狀態(tài)）。本事故中，如果橫移臺架上擺放的工件少1～2件，這也就等于增大工件之間的安全距離，也就不能形成“多米諾骨牌”效應(yīng)的排列規(guī)則，就算某個工件傾翻，也不至于影響其他工件的穩(wěn)定性。

5．3 相關(guān)人員不具備安全知識和防范意識

根據(jù)《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》（國家質(zhì)檢總局140號令，自2011年7月1日起施行）第二條規(guī)定：“從事特種設(shè)備作業(yè)的人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定，經(jīng)考核合格取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，方可從事相應(yīng)的作業(yè)或管理工作”。第五條規(guī)定：“特種設(shè)備生產(chǎn)、使用單位應(yīng)當(dāng)聘（雇）用取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的人員從事相關(guān)的管理和作業(yè)工作，并對作業(yè)人員進行嚴格管理”。

另外，TSG Z6001-2019《特種設(shè)備作業(yè)人員考核規(guī)則》（自2019年6月1日起施行）附件A的規(guī)定，起重機作業(yè)分為起重機指揮（代號：Q1）和起重機司機（代號：Q2）。

由此可見，該事故中，起重機操作人員李某所持的是起重機指揮（代號：Q1）未經(jīng)用人單位聘用，不符合《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第五條的規(guī)定，地面配合人員未持《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，也未經(jīng)用人單位Y公司進行起重吊運方面的專業(yè)培訓(xùn)，不具備相關(guān)專業(yè)技能、安全知識及防范意識。

此事故中，東頭的第一件工件起吊后有擺動，撞擊了第二件工件，才會引發(fā)“多米諾骨牌”效應(yīng)，從而導(dǎo)致物體撞擊事故的發(fā)生。如果操作能更穩(wěn)一點，或者被吊物體上栓掛了牽引繩，限制了所吊工件的擺動范圍和幅度，減小了撞擊的動能，可能就不會引發(fā)后面的“多米諾骨牌”效應(yīng)。

6 事故原因

6．1 直接原因

違章作業(yè)。

一是油漆工龍某未聽從轉(zhuǎn)運工李某的起吊警示，未確認工件的穩(wěn)固性及作業(yè)場所的危險因素，在李某起吊運行時仍登上橫移臺架對工件進行補漆作業(yè)。

二是轉(zhuǎn)運工鄧某在事發(fā)前一天將6件工件并排擺放在橫移臺架上時，橫移臺架上的工件放置過多，間距過窄，工件的擺放狀態(tài)處于頭重腳輕的不穩(wěn)定狀態(tài)導(dǎo)致工件處于符合“多米諾骨牌”的排列規(guī)則的狀態(tài)下，在這種情況下，只需要較小的外力作用（如：吊物輕微相碰，或人無意中推一下），就能推倒第一個骨牌（工件），從而引發(fā)“多米諾骨牌”效應(yīng)。在這種情況下，鄧某擺放好工件后卻并未采取防倒措施。

三是轉(zhuǎn)運工李某未仔細辨認龍某已經(jīng)離開吊運地點，操作起重機起吊工件時，未保證吊物處于平衡狀態(tài)且未拴掛拖拉繩穩(wěn)定吊物，起吊后吊物擺動并撞倒第二件工件，致使并排擺放的第二件到第六件工件依次傾倒，造成龍某被壓受傷并因傷重搶救無效身亡。

因此，這是一起因違章操作引起物體打擊而導(dǎo)致的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

6．2 間接原因

（1）Y公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實。

一是現(xiàn)場安全管理不到位。轉(zhuǎn)運工進行工件吊裝作業(yè)時，Y公司未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并制止油漆班組作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，未遵守操作規(guī)程和落實安全措施；

二是事故隱患排查治理不到位。Y公司未及時發(fā)現(xiàn)事發(fā)前一天工件擺放不符合《物品擺放及堆碼作業(yè)規(guī)范》及作業(yè)人員違章作業(yè)，未采取有效措施消除生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在的可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷；

三是安全教育培訓(xùn)不到位。Y公司未全面客觀記錄安全教育培訓(xùn)情況，開展安全教育培訓(xùn)效果不理想，作業(yè)人員對本崗位的職責(zé)及所從事作業(yè)的安全操作規(guī)程缺乏必要的了解。安全教育培訓(xùn)未能全面保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、掌握本崗位的安全操作技能、了解事故應(yīng)急處理措施。

（2）Z公司對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

一是安全檢查不到位。在日常檢查中未及時發(fā)現(xiàn)Y公司安全管理人員的問題，未確保操作規(guī)程的遵守和安全技術(shù)措施的落實；

二是督促教育培訓(xùn)不到位。檢查Y公司安全教育培訓(xùn)工作時，未及時發(fā)現(xiàn)Y公司安全教育培訓(xùn)效果不理想且未如實記錄的問題，未及時督促Y公司落實開展對作業(yè)人員尤其是起重機械特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

7 整改措施及預(yù)防建議

（1）Y公司要全面吸取事故教訓(xùn)，加強現(xiàn)場安全管理，檢查落實各項安全措施，督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程進行操作；

（2）改進此類工件的噴漆工藝，工件擺放適時采用圖3（B）或圖3（C）或其他安全有效的放置方式；

（3）Y公司要對噴漆區(qū)相關(guān)人員（含起重機操作人員、油漆工、轉(zhuǎn)運工等）進行有針對性的安全教育和技能培訓(xùn)，使相關(guān)人員清楚本崗位事故隱患和預(yù)防措施；

（4）Z公司要進一步加強對外包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，包括加強對外委單位安全生產(chǎn)情況的檢查和考核、對外委單位安全培訓(xùn)教育情況的檢查和督促等。

8 結(jié)語

總之，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不外乎是物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷，一個企業(yè)要搞好安全生產(chǎn)工作、預(yù)防事故的發(fā)生，就需要在這3個方面對癥下藥，通過PDCA循環(huán)不斷地發(fā)現(xiàn)并消除物的不安全狀態(tài)、發(fā)現(xiàn)制止并通過培訓(xùn)考核減少并消除人的不安全行為、查找并完善管理上的缺陷，這樣才能逐步提高一個企業(yè)的安全管理水平，起到預(yù)防甚至消除事故的作用。