腹膜透析患者心血管鈣化的發(fā)生率及影響因素

尹飛挺 周婷婷 周 巖 周玉超 劉志紅 俞雨生

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腹膜透析患者心血管鈣化的發(fā)生率及影響因素

尹飛挺 周婷婷 周 巖 周玉超 劉志紅 俞雨生

目的：調(diào)查腹膜透析(PD)患者心血管鈣化的發(fā)生率并分析影響因素。 方法：選取2013年12月至2014年8月的PD患者，測(cè)定其血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，評(píng)估患者透析狀態(tài)；應(yīng)用多層螺旋CT計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CACS,Agatston方法)，腹部側(cè)位平片計(jì)算腹主動(dòng)脈鈣化積分(AACS,Kauppila方法)，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟瓣膜鈣化(CVC)。采用 Logistic回歸分析心血管鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果：150例入選 PD患者血清校正總鈣、血磷、血 iPTH 的達(dá)標(biāo)率分別為58.0%、46.0%、23.3%(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)發(fā)布的指導(dǎo))。共計(jì)57.3%患者發(fā)生鈣化，其中CAC、AAC、CVC的發(fā)生率分別為40.7%、32.7%、27.3%。任意部位鈣化的發(fā)生率(除個(gè)別組別外) 均隨著年齡、透析齡增長(zhǎng)而增加。Logistic回歸分析顯示高齡(OR=1.10)、透析齡長(zhǎng)(OR=1.03)是 CAC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿素清除指數(shù)(Kt/V)(OR=0.27)是其保護(hù)性因素；高齡(OR=1.07)、高磷(OR=1.94)是 CVC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論：盡管本組PD患者有較低的心血管鈣化發(fā)生率(CAC 40.7%，AAC 32.7%，CVC 27.3%),但高磷血癥、iPTH異常仍很突出。高齡、透析齡長(zhǎng)、高磷仍是鈣化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。

腹膜透析 心血管鈣化 發(fā)生率 影響因素

隨著腹膜透析(PD)技術(shù)不斷成熟，患者的透析齡及生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，心血管鈣化成為其主要的并發(fā)癥。2009年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)提出慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)的概念[1]，無(wú)論是血管鈣化(VC)還是瓣膜鈣化均可導(dǎo)致心血管疾病(CVD)高發(fā)，而 CVD是 CKD患者死亡的主要原因[2-3]；因此 KDIGO建議，當(dāng)CKD 3～5D期患者合并血管和(或)瓣膜鈣化時(shí)，其CVD風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別[1]。本研究為橫斷面研究，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》觀察PD患者的血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)的達(dá)標(biāo)率及冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)、腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)、心臟瓣膜鈣化(CVC)的發(fā)生率[4]，并分析鈣化的相關(guān)影響因素。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 選取2013年12月至2014年08月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腹膜透析中心的PD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18周歲,性別、民族不限；(2)正在接受穩(wěn)定 PD治療≥3個(gè)月的終末期腎病(ESRD)患者；(3)患者自愿加入本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腎損傷；(2)活動(dòng)性炎癥性疾?。?3)甲狀旁腺切除；(4)其他影響到體內(nèi)鈣、軟組織鈣化的伴隨疾病(如惡性腫瘤)；(4)妉、瓣膜鈣化檢 重的周圍血管病變)。

一般診療及透析方式 入選患者設(shè)立目標(biāo)體重并保持體重穩(wěn)定?？刂蒲獕骸?40/90 mmHg，同時(shí)限制食鹽攝入量。血脂異?？刹捎盟?、貝特類進(jìn)行干預(yù)，糖尿病患者予皮下注射胰島素。根據(jù)患者腹膜平衡試驗(yàn)(PET)、透析充分性、心功能情況選擇采用持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)或者日間不臥床腹膜透析(DAPD)模式、不同濃度的乳酸葡萄糖透析液(1.5%、2.5%、4.25%)及個(gè)體化透析劑量，并根據(jù)患者血清鈣濃度、是否使用碳酸鈣采用PD2(鈣離子濃度1.75 mmol/L)、PD4(鈣離子濃度1.25 mmol/L)透析液。

觀察指標(biāo)

一般情況、病史及伴隨用藥 記錄患者年齡、性別、透析齡、ESRD病因。記錄目前用藥情況(降壓藥物、他汀類、磷結(jié)合劑、活性維生素D)及劑量。

物理體檢 包括身高，體重，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，體表面積(BSA)[5]；收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，脈壓差(PP=SBP-DBP)，平均動(dòng)脈壓(MAP=DBP+PP/3)，踝部收縮壓，計(jì)算踝臂指數(shù)(ABI)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 礦物質(zhì)指標(biāo)包括血清鈣、磷、iPTH、25(OH)D3，血清校正總鈣(mg/dl)的計(jì)算公式=總鈣(mg/dl)+0.8×[4.0-血清白蛋白(g/dL)]，鈣(mmol/L)=鈣(mg/d1)×0.249 5；代謝指標(biāo)包括血糖、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、三酰甘油(TG)，血清白蛋白(Alb)、鐵蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)，血常規(guī)中的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)。

影像學(xué)檢查 (1)胸部螺旋CT檢測(cè)CAC(Agatston method)：冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CACS)由左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變的分值相加獲得[6]，CACS>0即認(rèn)為存在鈣化。(2)腹部側(cè)位平片檢測(cè)AAC(Kauppila 24點(diǎn)動(dòng)脈鈣化評(píng)分法)：0分(無(wú)主動(dòng)脈鈣化沉積)，1分(鈣化沉積<動(dòng)脈壁縱軸長(zhǎng)度的1/3)，2分(1/3動(dòng)脈壁縱軸長(zhǎng)度≤鈣化沉積<2/3動(dòng)脈壁縱軸長(zhǎng)度)，3分(鈣化沉積≥2/3動(dòng)脈壁縱軸長(zhǎng)度)；每個(gè)椎體水平范圍為0～6分，腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分(AACS)范圍為0～24分，AACS>0即認(rèn)為存在鈣化[7]。 (3)二維M型彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)量CVC：在二尖瓣主動(dòng)脈瓣有超過(guò)1 mm的強(qiáng)回聲，即認(rèn)為存在 CVC；由于現(xiàn)今尚無(wú)量化瓣膜鈣化的工具，因而僅能評(píng)價(jià)有或無(wú)。計(jì)算左室質(zhì)量(LVM，g)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI=LVM/BSA,g/m2)；當(dāng)LVMI>125 g/m2(男性)或>120 g/m2(女性)時(shí)診斷左心室肥厚(LVH)[5,8]。

透析狀況 記錄患者的透析模式、透析液劑 rGFR)、尿量(UV)、超濾量、液體清除量(UV與超濾量總和)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、肌酐清除率(Ccr)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(nPCR)。

統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；偏態(tài)資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示；分類變量采用頻數(shù)和頻率表示。對(duì)應(yīng)分類變量，組間比較采用卡方檢驗(yàn)(列聯(lián)表任何一個(gè)單元格的理論頻數(shù)<5時(shí)，用Fisher精確檢驗(yàn)代替卡方檢驗(yàn))。對(duì)于連續(xù)變量，選擇t檢驗(yàn)(或秩和檢驗(yàn))進(jìn)行組間比較。心血管鈣化的相關(guān)影響因素通過(guò)Logistic回歸進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況、物理體檢及伴隨用藥 共入組150例PD患者，ESRD 病因中慢性腎小球腎炎129例(86.0%)，糖尿病腎病(DN)6例(4.0%)，高血壓腎損害5例(3.3%)，狼瘡性腎炎4例(2.7%)，多囊腎病3例(2.0%)，間質(zhì)性腎炎2例(1.3%)，過(guò)敏性紫癜性腎炎1例(0.7%)。其中男性70例(46.7%)，女性80例(53.3%)，平均年齡(46.5±13.1)歲，有107例(71.3%)患者使用碳酸鈣，72例(48.0%)患者使用活性維生素 D，30例(20.0%)使用碳酸鑭(表1)。

表1 PD患者的臨床資料及無(wú)鈣化組與臨床意義鈣化組的比較

LDL：低密度脂蛋白膽固醇；PDV /BSA：?jiǎn)挝惑w表面積透析劑量；rGFR：殘余腎小球?yàn)V過(guò)率；Kt/V：尿素清除指數(shù)；Ccr：肌酐清除率；nPCR：標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；*：包括下列任意1種或多種情況：CACS>100、AACS≥5、CVC：心臟瓣膜鈣化；iPTH：全段甲狀旁腺激素；HDL：高密度脂蛋白膽固醇

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 入選患者的Hb平均(98.8±19.2) g/L，Alb(40.7±3.6) g/L，血糖5.39(5.00,5.83) mmol/L(表1)。

礦物質(zhì)指標(biāo) 依據(jù)血清校正總鈣、血磷、血 iPTH的目標(biāo)值分別為2.1～2.5 mmol/L、1.13～1.78 mmol/L、150～300 pg/ml[4]，計(jì)算出150例PD患者血清校正總鈣、血磷、血iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為58.0%(87例)、46.0%(69例)、23.3%(35例)。而高鈣、高磷、高iPTH分別為33.3%(50例)、44.0%(66例)、38.0%(57例)，低鈣、低磷、低 iPTH分別為8.7%(13例)、10.0%(15例)、38.7%(58例)。

透析狀態(tài) 150例PD患者中16例(10.7%)采用CAPD模式，133例(88.7%)采用DAPD模式，1例(0.7%)采用自動(dòng)化腹膜透析(APD)；有6例(4%)患者使用PD2透析液，143例(95.3%)患者使用PD4透析液，1例(0.7%)患者使用 PD2+PD4透析液。入選患者平均透析齡為(38.6±21.3)月；其中透析齡≤18月：26例(17.3%)，19～36月：46例(30.7%)，37～60月：61例(40.7%)，>60月：17例(11.3%)。rGFR為1.12(0,3.89) ml/(min·1.73m2)，Kt/V平均為1.79±0.59(表1)。

心血管鈣化的發(fā)生率及分布發(fā)生率 入選患者中共有86例(57.3%)患者發(fā)生心血管鈣化，而CAC、AAC、CVC的發(fā)生率分別為40.7%、32.7%、27.3%。在 CVC中，僅主動(dòng)脈瓣、僅二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣聯(lián)合鈣化的發(fā)生率分別為12.0%、7.3%、8.0%(表2)。

表2 腹膜透析患者鈣化的發(fā)生率及嚴(yán)重程度

鈣化部位 僅有 CAC 或 AAC 或 CVC的發(fā)生率分別為12.0%(18例)、6.7%(10例)、7.3%(11例)，而在上述任意兩個(gè)部位鈣化中，同時(shí)具有CAC、AAC 鈣化的發(fā)生率最高為11.3%(17例)，而CAC、AAC、CVC同時(shí)存在的發(fā)生率為12.0%(表3)。

表3 PD患者鈣化部位分布

CAC：冠狀動(dòng)脈鈣化；AAC：腹主動(dòng)脈鈣化；CVC：心臟瓣膜鈣化；*：該部位存在鈣化；**：該部位無(wú)鈣化

不同性別、年齡和透5%(50例)據(jù)年齡分為五組：<40歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲，結(jié)果顯示僅40～49歲患者瓣膜鈣化率低于<40歲患者，其余組別的CAC、AAC、CVC發(fā)生率及總體鈣化率均隨年齡增加而增加，而≥70歲的患者總體鈣化率甚至達(dá)100%。入選患者分為透析齡≤18個(gè)月、19～36個(gè)月、37～60個(gè)月、>60個(gè)月四組，結(jié)果顯示除個(gè)別組別外，CAC、AAC、CVC的發(fā)生率及總體鈣化率也隨著透析齡增加而增加，而透析齡>60個(gè)月的患者總體鈣化率達(dá)88.2%，明顯高于其他組別(表4)。CAC、AAC、CVC同時(shí)存在的患者中：年齡<40歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲的鈣化率分別為0、2.2%、17.2%、33.3%、63.6%；透析齡≤18個(gè)月、19～36個(gè)月、37～60個(gè)月、>60個(gè)月的鈣化率分別為0、10.9%、11.5%、35.3%。提示復(fù)合鈣化也隨著年齡、透析齡的增加而增加(CAC合并CVC、AAC合并CVC僅8例、4例患者，故未分組計(jì)算)。

表4 不同性別、年齡和透析齡的鈣化分布*

CAC：冠狀動(dòng)脈鈣化；AAC：腹主動(dòng)脈鈣化；CVC：心臟瓣膜鈣化；*：鈣化分布中的百分?jǐn)?shù)=每組的鈣化人數(shù)/每組的總?cè)藬?shù)

有臨床意義鈣化組與非鈣化組的比較 由于輕度以下CAC、輕度AAC發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)非常低，目前認(rèn)為CACS>100、AACS≥5有臨床意義[9-10]。150例患者中，將無(wú)任何鈣化的64例患者與有臨床意義鈣化(包括下列任意1種或多種情況：CACS>100、AACS≥5、CVC)的57例患者進(jìn)行人口學(xué)數(shù)據(jù)、物理及輔助檢查指標(biāo)、透析參數(shù)、用藥情況的比較。結(jié)果顯示，兩組存在年齡、DN患病率、SBP、PP、踝部收縮壓、LVMI、血清磷、hsCRP、透析齡、透析液超濾量、UV、rGFR、Kt/V、Ccr的差異(表1)。

心血管鈣化的相關(guān)因素的分析 以 PD患者是否存在臨床意義鈣化(CACS>100或AACS≥5或CVC)作為因變量，首先將其分別與人口學(xué)數(shù)據(jù)、用藥情況、物理及輔助檢查指標(biāo)、透析參數(shù)(作為自變量)進(jìn)行單變量 Logistic 回歸分析，然后選擇P<0.15的自變量(CAC：年齡、透析齡、鐵蛋白、LVMI、LVH、Kt/V、使用ACEI或ARB，CVC：年齡、性別、身高、BMI、血磷、25(OH)D3、尿酸、同型半胱氨酸、nPCR、使用碳酸鑭)分別納入 CAC、CVC進(jìn)行多變量Logistic回歸進(jìn)行分析；結(jié)果顯示年齡(OR=1.10)、透析齡(OR=1.03)是 CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而 Kt/V(OR=0.27)是其保護(hù)因素，年齡(OR=1.07)、血磷(OR=1.94)是 CVC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但 AAC的單變量Logistic回歸模型中，沒(méi)有P<0.15的自變量，因此無(wú)任何變量納入 AAC的多變量Logistic回歸模型(表5)。

表5 心血管鈣化的多變量Logistic回歸

CAC：冠狀動(dòng)脈鈣化；AAC：腹主動(dòng)脈鈣化；CVC：心臟 瓣膜鈣化

討 論

目前絕大多數(shù)的研究表明，>80%的PD患者合并血管鈣化，其中瓣膜鈣化的發(fā)生率>33%[2]。Janicka等[11]研究發(fā)現(xiàn)CAC的發(fā)生率為66%，且在這些患者中39%合并CVC。Martino等[12]觀察證明僅有20.3%的 PD患者無(wú)AAC，且AAC是CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Avila-Díaz等[13]調(diào)查顯示 PD患者 CVC的發(fā)生率為46%。本研究中57.3%的PD患者發(fā)生心血管鈣化，CAC、AAC、CVC的發(fā)生率分別為40.7%、32.7%、27.3%，低于多數(shù)以往研究。張炯等[14]證明PD患者使用低鈣透析液，能有效預(yù)防高鈣血癥，從而可能減少心血管鈣化。自2007年起，本中心開(kāi)始增加PD4透析液的使用，可能是本中心心血管鈣化發(fā)生率較低的重要原因。

VC是ESRD患者CVD的主要病因[15]，VC的存在和嚴(yán)重程度能夠預(yù)測(cè)CVD的發(fā)生率和病死率，而CVD是PD患者技術(shù)失敗及死亡的主要原因[16]。年齡、透析齡、炎癥、糖尿病、血脂異常、高磷血癥和異常鈣負(fù)荷是CKD患者進(jìn)行性 VC的主要危險(xiǎn)因素[17]。本研究顯示任意部位鈣化的發(fā)生率(除個(gè)別組別外) 均隨著年齡、透析齡增加而增加，≥70歲的患者總體鈣化率甚至達(dá)100%，而透析齡>60個(gè)月的患者總體鈣化率也達(dá)88.2%；且高齡是CAC(OR=1.10)及CVC(OR=1.07)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，透析齡長(zhǎng)是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.03)。Asci等[18]研究發(fā)現(xiàn)，有CAC與無(wú)CAC患者的年齡分別為(63±12歲vs47±15歲)，提示高齡與CAC相關(guān)。Wang等[19]對(duì)117例PD患者研究表明高齡是二尖瓣(OR=3.179)及主動(dòng)脈瓣(OR=1.965)鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Gallieni等[20]進(jìn)行世界上最大的PD樣本量的心血管鈣化的前瞻性研究顯示基線時(shí)無(wú)血管鈣化的患者占23.4%，而36個(gè)月隨訪后，仍無(wú)血管鈣化的患者僅占9.9%，且存在多支動(dòng)脈、多個(gè)部位鈣化，提示隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，血管鈣化的進(jìn)展。

現(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)高磷血癥增加瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[21]。Rroji 等[22]研究證實(shí)血磷與PD患者的瓣膜鈣化有很強(qiáng)的相關(guān)性(Kendall’s 系數(shù)=0.28)。Linefsky等[23]曾對(duì)1 938例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血清磷每升高0.125 mmol/L，即有更大風(fēng)險(xiǎn)的瓣膜鈣化(OR值=1.12)。高磷血癥被認(rèn)為是CKD患者心血管鈣化的發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)和關(guān)鍵因素，高磷血癥通過(guò)多種可能機(jī)制觸發(fā)和促進(jìn)了鈣化的進(jìn)展[23-24]。

本研究顯示Kt/V是CAC的保護(hù)因素(OR=0.27)，且臨床意義鈣化組與無(wú)鈣化組Kt/V存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推測(cè)良好的透析充分性能更有效地清除磷、保持液體平衡等，使得 PD患者不宜發(fā)生CAC[25]。由于入選PD患者中AAC >4分的僅占15.3%，可能導(dǎo)致其 Logistic 回歸模型中無(wú)有意義的變量。

本文的局限性在于單中心、橫斷面研究，無(wú)法對(duì)心血管鈣化的發(fā)生率、相關(guān)因素、對(duì)CVD的影響、預(yù)后進(jìn)行長(zhǎng)期觀察；由于DN患者較少，未能分析 DN患者與非DN患者M(jìn)BD的差別。

綜上所述，盡管本中心 PD患者有較低的心血管鈣化的發(fā)生率；但高磷血癥、iPTH異常仍很突出，CKD-MBD仍是PD患者的主要合并癥之一，需要我們更有效地控制其危險(xiǎn)因素。

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(本文編輯 心 平)

The morbidity and related factors of cardiovascular calcification in peritoneal dialysis patients

YINGFeiting，ZHOUTingting，ZHOUYan，ZHOUYuchao，LIUZhihong，YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolMedicine，NanjingCorrespondingauthor:YUYusheng(E-mail:yuyusheng@medmail.com.cn)

Objective：To explore the incidence of cardiovascular calcification and related factors in patients with peritoneal dialysis (PD) . Methodology：From December 2013 to August 2014, one hundred fifty PD patients were enrolled in this study. Laboratory measurements included serum calcium (Ca), phosphorus (P), intact parathyroid hormone (iPTH), and dialysis status was evaluated. Coronary Artery Calcification Score (CACS) was assessed with multi-slice spiral computed tomography (MSCT, Agatston method). Abdominal Aortic Calcification Score (AACS) was assessed with lateral plain radiograph of the abdomen (Kauppila method). Echocardiography was used to detect the cardiac valve calcification (CVC). The related factors of cardiovascular calcification were analyzed by binary logistic regression. Results：Only 58.0%, 46.0% and 23.3% of 150 patients reached the target for serum Ca, P and iPTH defined by Chinese Society of Nephrology (CSN). The total 57.3% patients had calcification. The incidence of CAC, AAC and CVC was found in 40.7%, 32.7% and 27.3% patients respectively. In addition to the individual groups, the incidence of calcification of any part increased with age and dialysis vintage. Using binary logistic regression, age (OR=1.10), dialysis vintage (OR=1.03) were independent risk factors for CAC, but Kt/V as a protect factor (OR=0.27), the independent risk factors for CVC included age (OR=1.07) and serum P(OR=1.94). Conclusion：Although our PD patients had low incidence of cardiovascular calcification (CAC: 40.7%, AAC: 32.7%, CVC： 27.3%), hyperphosphate and abnormal iPTH were still prominent. Age, dialysis vintage and serum P were traditional risk factors for calcification in patients with PD.

peritoneal dialysis cardiovascular calcification prevalence related factors

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI09B04,2015BAI12B05)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目(BL2012007)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(尹飛挺)，國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

俞雨生(E-mail:yuyusheng@medmail.com.cn)

2015-01-03

? 2015年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有