顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)臨床隨機對照研究

席樹強 李茂恒

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)外科 河北邯鄲 056002)

顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)臨床隨機對照研究

席樹強 李茂恒

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)外科 河北邯鄲 056002)

目的：對比研究在甲狀腺手術(shù)中顯露或不顯露喉返神經(jīng)(RLN)的效果。方法：選取2013年1月-2014年12月，在我院接受甲狀腺手術(shù)患者192例，隨機分為A組與B組，A組術(shù)中顯露RLN，B組術(shù)中不顯露RLN，比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果：A組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量均較B組顯著減少(P＜0.05);A組的RLN損傷率為0.94%，顯著低于B組的5.66%(P＜0.05)。結(jié)論：在甲狀腺手術(shù)中顯露RLN能夠提高術(shù)野清晰度，保護RLN，減少手術(shù)創(chuàng)傷，值得推廣應(yīng)用。

甲狀腺手術(shù);喉返神經(jīng);損傷

喉返神經(jīng)(RLN)損傷是臨床甲狀腺手術(shù)中最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.3%-9.4%［1］。單側(cè)RLN損傷常表現(xiàn)為飲食嗆咳、聲嘶等，雙側(cè)損傷還可出現(xiàn)呼吸困難癥狀，嚴重時還可導致窒息而死亡。故在甲狀腺手術(shù)中保護并預防發(fā)生RLN損傷非常必要。但關(guān)于術(shù)中是否需要顯露RLN，目前尚存在一定的爭議。本研究對照分析了甲狀腺手術(shù)中顯露或不顯露RLN的效果，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月，在我院接受甲狀腺手術(shù)患者192例，除外橋本氏甲狀腺炎或者亞急性甲狀腺炎患者，手術(shù)前已出現(xiàn)聲嘶癥狀者，經(jīng)喉鏡檢查顯示聲帶麻痹者，診斷為甲狀腺癌并且高度懷疑RLN受侵者。男79例，女113例，年齡20-78(49.61±2.31)歲;病程2-14 (4.01±1.05)年;疾病類型：69例甲狀腺腺瘤，71例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，38例原發(fā)性甲狀腺功能亢進，14例甲狀腺癌;52例甲狀腺部分切除術(shù)，60例單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，10例單側(cè)甲狀腺全切術(shù)，14例單側(cè)甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，56例雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)。患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各96例，兩組年齡、性別、病程、疾病類型及手術(shù)方式等均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均在全麻或頸叢阻滯麻醉下手術(shù)，均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員完成手術(shù)。A組常規(guī)經(jīng)頸前胸骨靜脈切跡上方1-2cm部位行頸前弧形切口，逐層切開后顯露甲狀腺，將甲狀腺鞘切開并進入到甲狀腺囊鞘間隙中，經(jīng)此間隙游離并且結(jié)扎甲狀腺下基動靜脈叢，游離出甲狀腺下極深部動脈，并保護其匯入甲狀腺三角區(qū)域部位。尋找并顯露保護氣管食管旁RLN，然后提起甲狀腺，將甲狀軟骨相連的甲狀腺懸韌帶切斷，從而顯露和保護胸廓上口直至環(huán)甲狀腺后方分布的RLN主干，其余操作均按照常規(guī)方法執(zhí)行。B組術(shù)中不顯露RLN，術(shù)中僅按照傳統(tǒng)方法進行RLN保護，即術(shù)中切除時盡量遠離甲狀腺背側(cè)的三角區(qū)，在甲狀腺葉的切除過程中，緊貼其上極進行處理，在甲狀腺下動脈結(jié)扎過程中，盡量遠離甲狀腺的下極。

1.3 觀察指標

局麻手術(shù)者術(shù)中將腫瘤切除后，即可讓其發(fā)音評價有無RLN損傷。術(shù)后均在清醒狀態(tài)下，囑患者發(fā)音，如有聲嘶及喉鏡檢查存在聲帶麻痹者，判定為RLN損傷，術(shù)后6個月復查完全恢復則判定為暫時性損傷，如復查未見痊愈則為永久性損傷。統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學分析

表1 兩組RLN損傷情況比較［n(%)］

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

A組的手術(shù)時間顯著短于B組，術(shù)中出血量顯著少于B組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml) A組10645.32±12.2380.15±20.36 B組10675.35±15.97115.65±25.84

2.2 RLN損傷情況

A組的RLN損傷率顯著低于B組(P＜0.05)，見表2。

3.討論

甲狀腺手術(shù)中發(fā)生后發(fā)暫時性RLN損傷的原因較多，主要認為與術(shù)中鉗夾、牽拉過度，引起組織水腫，導致后發(fā)神經(jīng)受壓所致，術(shù)后組織水腫消退后可恢復正常。而永久性RLN損傷的誘發(fā)原因，目前尚未完全闡明，主要認為與病灶部位粘連嚴重，術(shù)中未準確辨認RLN而將其切斷或結(jié)扎所致［2］。故在甲狀腺手術(shù)中，采取有效措施保護RLN具有重要意義。

目前，臨床對于甲狀腺手術(shù)中濕是否需要顯露RLN存在爭議，主要是由于部分學者認為術(shù)中顯露RLN可增加手術(shù)分離與解剖，在一定程度上增加了出血及RLN損傷風險。但目前大部分學者認為，術(shù)中不顯露RLN而進行創(chuàng)面縫合以及鉗夾止血等操作較為麻木，極易誤傷RLN，且術(shù)中無法充分顯露和清除氣管食管溝內(nèi)分部的淋巴組織，手術(shù)不徹底［3］。本研究中，A組在術(shù)中適當顯露RLN，但不予以解剖處理，在充分保護RLN的同時，可在直視狀態(tài)下進行病灶切除，并避免了反復解剖所致RLN缺血性壞死。術(shù)后統(tǒng)計顯示，A組術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均較B組顯著縮短，除1例發(fā)生暫時性RLN損傷外，未見永久性損傷。而B組4例暫時性損傷，2例永久性損傷，RLN損傷率達5.66%，顯著高于A組的0.94%，與凌韶軍等［4］報道一致。

綜上所述，在熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)及甲狀腺解剖特點的基礎(chǔ)上，開展甲狀腺手術(shù)中顯露RLN，能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、保護RLN，有效降低RLN損傷率，值得推廣應(yīng)用。

［1］孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較［J］.重慶醫(yī)學，2010，39(13)：1730-1731.

［2］陰英，王毅，姚遠等.甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預防喉返神經(jīng)損傷的臨床研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28(24)：4133 -4135.

［3］周林秋，虞立平，顧軍等.甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的分析［J］.醫(yī)學研究生學報，2013，26(3)：334-336.

［4］凌韶軍.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較［J］.當代醫(yī)學，2011，17(20)：98-99.

R322.8

B

1009-6019(2015)11-0083-01