以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核患者8例臨床分析

何彥俠，薛兵，趙淑敏

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臨床研究

以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核患者8例臨床分析

何彥俠，薛兵，趙淑敏

目的 探討以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn)。方法 回顧性分析確診的CT表現(xiàn)為反暈征的肺結(jié)核患者8例病例資料。其中男5例，女3例，年齡20～38歲，病程20～60 d。結(jié)果 以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核主要發(fā)生于年輕患者，多免疫力正常，臨床癥狀較輕，結(jié)核典型中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗相對(duì)少見(jiàn)；CT顯示病灶主要分布于上肺，合并空洞較少，但可有小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽并存，痰液及氣管鏡檢查陽(yáng)性率低，肺穿刺活檢可見(jiàn)肉芽腫性病變，發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌，此類患者及時(shí)抗結(jié)核治療預(yù)后良好。結(jié)論 免疫力正常的年輕患者且胸CT以反暈征為主要影像特點(diǎn)，尤其合并小葉中心結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征，應(yīng)警惕肺結(jié)核并及時(shí)肺穿刺活檢。

肺結(jié)核；反暈征；胸部高分辨CT；肺穿刺活檢

肺結(jié)核仍是影響公眾健康的重要疾病之一，肺結(jié)核的及時(shí)診斷及治療對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要，而胸部CT為肺結(jié)核診斷的重要檢查手段，但結(jié)核肺部影像復(fù)雜多變，及時(shí)診斷仍有一定難度，提示肺結(jié)核的CT影像常見(jiàn)有小葉中心結(jié)節(jié)、沿支氣管分布的分支結(jié)節(jié)影、纖維鈣化影、實(shí)變空洞影像等，近年間斷有胸CT表現(xiàn)為反暈征的肺結(jié)核病例報(bào)道，但以反暈征為主要CT表現(xiàn)的肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)尚無(wú)深入研究?，F(xiàn)結(jié)合我院確診的8例主要表現(xiàn)為反暈征的肺結(jié)核病例，對(duì)此類患者的臨床特點(diǎn)及診斷進(jìn)行分析探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月—2014年12月我院確診肺結(jié)核且胸CT以反暈征為主要表現(xiàn)的8例患者的臨床資料。其中男5例，女3例。年齡20～38歲，中位年齡29歲。從發(fā)病至就診病程20～60 d。見(jiàn)表1。

1.2 既往史 8例患者既往體健，均無(wú)特殊基礎(chǔ)病及免疫力低下等基礎(chǔ)疾病，無(wú)糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性合并癥，無(wú)明確傳染病接觸史及家族遺傳病史。

1.3 臨床癥狀 8例患者均有咳嗽癥狀，發(fā)熱4例，以中低熱為主，體溫36～38.2℃，氣短3例，盜汗、體質(zhì)量下降2例，均無(wú)咯血。

1.4 輔助檢查 (1)胸部CT特點(diǎn)：8例均顯示大小不一反暈征，均為雙側(cè)多發(fā)分布。反暈征彌漫分布于上中下肺野3例，余5例均以上肺分布為主，但中下肺亦有散在病灶；同時(shí)伴有小葉中心結(jié)節(jié)或樹(shù)芽征7例；伴隨空洞2例，均分布于上肺，8例均未見(jiàn)胸腔積液。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：8例患者血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞均無(wú)明顯減低，風(fēng)濕免疫檢測(cè)均為陰性，HIV檢測(cè)均為陰性，紅細(xì)胞沉降率(ESR)均高于正常，56～102 mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)弱陽(yáng)性3例，T-SPOT.TB弱陽(yáng)性2例。(3)氣管鏡及肺穿刺活檢：8例患者痰抗酸涂片及培養(yǎng)均為陰性。氣管鏡檢查5例，均未見(jiàn)氣道明顯病變，氣管鏡活檢均為陰性，氣管鏡抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性。經(jīng)皮肺穿刺活檢8例，其中肉芽腫性病變7例，發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽(yáng)性細(xì)菌6例，未見(jiàn)明確陽(yáng)性提示1例，診斷性抗結(jié)核治療2個(gè)月后肺部影像明顯吸收。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 8例患者確診后均給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，均耐受良好，2個(gè)月后復(fù)查胸CT雙肺陰影吸收良好，隨訪1年病情平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)肺部CT無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

反暈征是一種特殊的胸部CT征象，影像學(xué)顯示中心低密度磨玻璃影，外周為高密度實(shí)變影環(huán)繞，最初認(rèn)為是隱源性肺泡炎(OP)的特異性表現(xiàn)，但隨后不斷有研究發(fā)現(xiàn)反暈征亦可出現(xiàn)在多種感染及非感染性疾病、腫瘤及非腫瘤疾病中，如侵襲性肺真菌感染、肺結(jié)核、肺孢子菌病、肺炎鏈球菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、肺癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎、肺栓塞等[1～5]。

對(duì)于反暈征形成更深一步的認(rèn)識(shí)目前均是通過(guò)肺部病理活檢完成的，不同疾病反暈征形成的機(jī)制亦不完全相同。肺結(jié)核病理活檢中顯示反暈征對(duì)應(yīng)干酪樣壞死性肉芽腫[6]。隱源性肺泡炎肺部病理檢查顯示，反暈征中心磨玻璃影區(qū)為大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，外周環(huán)形實(shí)變區(qū)為肉芽腫組織[7]。而在侵襲性真菌感染中的反暈征的發(fā)生機(jī)制可能與肺梗死有關(guān),伴發(fā)的大量肺出血在外周的高密度影中更常見(jiàn)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)CT變化中心磨玻璃區(qū)可迅速發(fā)展為空洞病變[8]。在肺孢子菌病中，反暈征中心的磨玻璃密度影主要為炎性浸潤(rùn),主要出現(xiàn)在肺泡間隔，而外周的高密度影為肺泡內(nèi)致密、均質(zhì)的炎性浸潤(rùn)，沒(méi)有大量出血[9]。肺癌出現(xiàn)反暈征的主要病理類型為腺癌，肺腺癌在病理上傾向于是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)方式,其結(jié)節(jié)中的磨玻璃密度影可能與腫瘤增長(zhǎng)緩慢有關(guān)[10]。而在肺癌患者進(jìn)行射頻消融后出現(xiàn)反暈征，中心磨玻璃影考慮與腫瘤的凝固壞死有關(guān)[11]，肺癌患者進(jìn)行放射治療后，如在原發(fā)病灶出現(xiàn)反暈征，發(fā)生機(jī)制主要因?yàn)槟[瘤細(xì)胞壞死所致，但如在放射區(qū)以外出現(xiàn)反暈征，可能為放療引起繼發(fā)性肺壞死及繼發(fā)性隱源性肺泡炎所致[6]。

表1 8例以反暈征為主要CT表現(xiàn)肺結(jié)核患者的臨床資料

在對(duì)存在反暈征的病例統(tǒng)計(jì)中，接近1/2的患者為感染性疾病[12]，而引起反暈征的感染性疾病最常見(jiàn)的為結(jié)核、南美芽生菌病及肺毛霉菌感染[13]。南美芽生菌病為南美地方病，亞洲發(fā)病極少；肺毛霉菌感染主要發(fā)生在免疫力嚴(yán)重缺陷的特定人群[14]；肺結(jié)核通常發(fā)病于基礎(chǔ)免疫力較差的患者，尤其合并糖尿病患者，另外合并肺部基礎(chǔ)損害如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等患者亦為結(jié)核的好發(fā)人群，此研究提示在免疫力正常的年輕人群，出現(xiàn)多發(fā)反暈征，亦應(yīng)警惕活動(dòng)性肺結(jié)核可能，如能及時(shí)診斷并給予合適治療，此類患者預(yù)后良好。

反暈征可見(jiàn)于多種疾病，雖然無(wú)助于疾病的特異性診斷，但結(jié)合病史及并存的其他肺部影像表現(xiàn)，仍有助于縮小鑒別診斷范圍，并在某些特定人群對(duì)于初步治療的合理選擇具有重要意義。在免疫力下降的患者，感染性疾病應(yīng)做為首先考慮的疾病，尤其在免疫力嚴(yán)重下降患者，如粒細(xì)胞缺乏、大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)用以及惡性腫瘤化療患者，應(yīng)高度警惕侵襲性肺真菌感染可能，而在侵襲性肺真菌感染中，肺毛霉菌出現(xiàn)反暈征更為常見(jiàn)，故初始經(jīng)驗(yàn)治療務(wù)必覆蓋毛霉菌[14]?；顒?dòng)性肺結(jié)核是引起反暈征的一個(gè)常見(jiàn)疾病，在糖尿病及肺部基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)損害的患者出現(xiàn)反暈征，應(yīng)注意活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性，同時(shí)此類患者建議高分辨CT薄掃檢查，如果反暈征的壁或內(nèi)部磨玻璃區(qū)并存結(jié)節(jié)病變，強(qiáng)烈提示肉芽腫性疾病，最常見(jiàn)為結(jié)核及結(jié)節(jié)病[15]。而在艾滋病患者中出現(xiàn)反暈征，肺孢子菌病更為常見(jiàn)。此外，反暈征亦可出現(xiàn)在肺炎鏈球菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎中，但多出現(xiàn)在肺炎吸收階段，無(wú)助于早期的治療選擇[16]。

肺腺癌可出現(xiàn)反暈征，多為單發(fā)[12]，但多發(fā)反暈征不能排除肺腺癌的可能性，肺腺癌出現(xiàn)反暈征推測(cè)與腫瘤生長(zhǎng)速度不均一有關(guān)。此外，肺轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)CT表現(xiàn)為雙肺外周為主的多發(fā)結(jié)節(jié)影，不典型的肺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)可有空洞、鈣化等，需要注意的是，反暈征亦可為腫瘤轉(zhuǎn)移的一個(gè)不典型影像學(xué)表現(xiàn)[6，17]。

本研究中的8例患者免疫力均正常，反暈征為主要CT表現(xiàn)，痰液抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均未查到明確陽(yáng)性結(jié)果，且實(shí)驗(yàn)室檢查亦未能有效提示結(jié)核的明確診斷依據(jù)，對(duì)于菌陰肺結(jié)核患者，進(jìn)一步氣管鏡及肺穿刺活檢是必要的，而較纖維支氣管鏡相比，肺穿刺活檢具有更高的陽(yáng)性率[18～21]。在此研究中，8例患者氣管鏡檢查均未查到結(jié)核明確證據(jù)，而肺穿刺活檢有7例得到了有價(jià)值的提示診斷線索，所以對(duì)于以反暈征為主要影像特點(diǎn)的肺結(jié)核患者，氣管鏡不應(yīng)成為優(yōu)勢(shì)選擇，較氣管鏡相比，肺穿刺活檢具有更高的陽(yáng)性率，及時(shí)穿刺活檢以利于早期診斷并給予有效治療，此項(xiàng)研究樣本量較小，需要更大樣本量的深入研究。

綜上，反暈征結(jié)合臨床及并存的影像學(xué)特點(diǎn)，有利于縮小鑒別診斷范圍，對(duì)于年輕、免疫力正常者，影像學(xué)表現(xiàn)反暈征，尤其與小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽并存，應(yīng)高度警惕結(jié)核感染可能，這類患者痰液及氣管鏡檢查陽(yáng)性率低，及時(shí)肺穿刺活檢有助于早期準(zhǔn)確診斷。本研究病例數(shù)較少，但仍有助于臨床醫(yī)師深入理解影像學(xué)表現(xiàn)反暈征的肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，從而提高對(duì)不典型結(jié)核的正確診斷意識(shí)。

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100022 北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科

薛兵，E-mail:heyanxia2003@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.026

2015-01-14)