顱腦手術(shù)后昏迷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

朱海龍 彭海麗 張占英

（1 江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院ICU，江蘇 盱眙 211700；2 江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 盱眙 211700）

重型顱腦損傷及顱腦手術(shù)等應激反應使機體出現(xiàn)了一系列的代謝改變，葡萄糖利用障礙，脂肪與蛋白質(zhì)過度分解氧化，能量消耗明顯增加，對蛋白的大量消耗可在短期內(nèi)導致蛋白-能量營養(yǎng)不良。加之由于疾病本身常常導致患者昏迷，昏迷患者常出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)源性胃腸功能障礙等并發(fā)癥，使外源性能量（食物）攝入明顯減少，出現(xiàn)的饑餓代謝。持續(xù)炎癥與發(fā)熱使氧耗進一步增加，體內(nèi)的分解代謝大于合成代謝，導致負氮平衡及營養(yǎng)不良，并影響組織修復、傷口愈合及免疫功能。故顱腦術(shù)后的營養(yǎng)支持非常重要。選擇我院自2009年5月至2013年12月重型顱腦損傷、腦出血手術(shù)患者22例，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，獲得了滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有22例患者均為我院神經(jīng)外科術(shù)后患者，其中男15例，女7例；年齡為12～76（50.4±8.8）歲，顱腦損傷16例，腦出血6例，GCS評分4～8分。手術(shù)類型：開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔置管引流術(shù)等。術(shù)后予降顱壓、預防感染、制酸保護胃黏膜、促進神經(jīng)功能恢復及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，在此基礎(chǔ)上加用營養(yǎng)支持。

1.2 營養(yǎng)支持方法：術(shù)后48 h內(nèi)放置鼻胃管給予鼻飼能全力或百普力（無錫紐迪西亞公司生產(chǎn)），輸注方法：①原則：首選連續(xù)泵輸注法。輸注時，胃腸道需要有一逐步適應過程。開始時采用低濃度、低劑量、低速度的輸注方法，以后逐漸增加，直至全量。②輸注濃度與劑量：標準配方EN液的能量密度均為1 kcal/mL?？蓮?.5 kcal/mL開始，在2～5 d達到標準濃度；開始第1天500 mL，第2～4天加至全量1500 mL；開始時輸注速度一般為25～50 mL/h，以后每12～24 h增加25 mL/h，最大速率為125～150 mL/h。③輸注溫度：一般應保持在37 ℃左右，可使用電熱加溫器。④輸注體位：床頭抬高至少30°，最好達到45°，以防止反流[1]。

1.3 觀察指標：所有患者均于術(shù)后第1天和一周監(jiān)測營養(yǎng)指標：血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）；肝腎功能、血糖（Glu）、胃腸道并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行分析，以（±s）表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學比較，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標：EN一周的患者TP、ALB、Hb等指標相對術(shù)前有輕微降低，但差異無顯著性意義，見表1。

表1 EN支持前后營養(yǎng)指標的變化

2.2 胃腸道并發(fā)癥：整個營養(yǎng)支持過程中，發(fā)生腹瀉2例，予減慢營養(yǎng)液滴注速度及加用思密達或者復方苯乙哌啶后好轉(zhuǎn)；腹脹2例，予加用胃復安或者莫沙必利促進胃腸蠕動后好轉(zhuǎn)；便秘2例，給予開塞露塞肛后大便排出；應激性消化道出血1例，予質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 肝、腎功能與糖、脂代謝：營養(yǎng)支持過程中，檢測患者的肝腎功能、糖、脂代謝，其中有5例出現(xiàn)血糖升高，經(jīng)過減慢營養(yǎng)液輸注速度及加大胰島素劑量后，血糖控制在正常水平，肝腎功能及脂代謝未發(fā)生明顯異常。

3 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)障礙問題較普遍，患者往往有意識精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭及嚴重并發(fā)癥，均可影響營養(yǎng)和代謝情況，存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)病。顱腦術(shù)后患者在應激反應下，兒茶酚胺、胰高血糖素以及糖皮質(zhì)激素等分泌升高，導致糖原分解及糖異生增強，血糖升高，同時兒茶酚胺通過α-受體來抑制胰島素的分泌，還可直接抑制胰島素受體，使外周組織對胰島素的利用下降，出現(xiàn)胰島素抵抗。此時，外源性胰島素輸注及胃腸外營養(yǎng)并不能有效地控制糖異生及改善葡萄糖代謝。相反，輸注過多量的葡萄糖作為能源不僅不能起“節(jié)氮效應”，反而會加重其代謝的紊亂及增加肝、肺的負擔，導致患者病死率增加[2]。

因此，神經(jīng)危重患者在治療原發(fā)病的同時要考慮到患者的營養(yǎng)狀態(tài)，要及早的制定營養(yǎng)支持的方案，包括營養(yǎng)支持的時機、途徑及營養(yǎng)素的選擇。要重視腸道的使用，確實腸內(nèi)營養(yǎng)難以建立或不足者，可以采用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方式，使其相互補充。

對神經(jīng)危重患者來講，營養(yǎng)支持的目的是維持營養(yǎng)狀態(tài)及臟器結(jié)構(gòu)與功能完整。合理的熱量供給是實現(xiàn)神經(jīng)危重患者有效的營養(yǎng)支持的保障。但是過高的能量供給將給患者帶來氧耗增加，肺和肝臟負擔加重，血糖過高以及抑制免疫功能等危害，而且過高的血糖可能加重應激程度。因此，重型顱腦創(chuàng)傷及顱腦術(shù)后患者在急性應激期能量過度供給可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導致預后不良。臨床初期營養(yǎng)支持一般以25～30 kcal/（kg?d）供給能量（即所謂“允許性”低熱量喂養(yǎng)），基本可以實現(xiàn)能量供給的目標，之后再根據(jù)對營養(yǎng)狀態(tài)的評估、機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對營養(yǎng)底物的代謝、利用能力進行調(diào)整。以避免供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害，出現(xiàn)營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等[3-4]。

腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，營養(yǎng)全面均衡、不易引起血糖升高；可刺激腸道蠕動、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、保護胃腸黏膜屏障、減少細菌移位和腸源性感染發(fā)生等；并且價格便宜，實施簡便。因此，不能經(jīng)口攝食的神經(jīng)危重患者，一旦胃腸功能允許，應該考慮首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。有些神經(jīng)危重患者在疾病早期，存在不同程度的胃腸功能障礙，如應激性潰瘍、嘔吐、腹瀉及胃排空延遲等，不能很好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮給予腸外營養(yǎng)，以維持患者的營養(yǎng)狀況及臟器結(jié)構(gòu)與功能與酸堿平衡，一旦胃腸功能恢復應及早向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。在腸道喂養(yǎng)不足時，可以腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)的形式進行營養(yǎng)支持。顱腦創(chuàng)傷和應激后的代謝紊亂及對營養(yǎng)的需求亦隨之增強，營養(yǎng)素的攝入減少與丟失，使患者很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持宜盡早開始。一般來說，在生命體征穩(wěn)定的情況下，可在48 h開始營養(yǎng)支持。多數(shù)神經(jīng)危重患者的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能都是正常的，可首選整蛋白標準配方制劑（如能全力）。部分患者可能存在胃潴留、嘔吐、腹脹、便秘等并發(fā)癥，早期可使用預消化短肽配方制劑（如百普力），既能保證完整而足量的營養(yǎng)支持，還能有效促進腸道功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在營養(yǎng)配方中加入可溶性膳食纖維能增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長，有助于腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整，并減少腹瀉；昏迷患者容易出現(xiàn)便秘，可選用加入不可溶性膳食纖維的營養(yǎng)配方，能增加糞便體積和水分，促進腸道運動。營養(yǎng)支持過程中應當維持水、電解質(zhì)平衡，控制血糖水平，監(jiān)測肝臟酶學與膽紅素，氮平衡狀態(tài)，血脂代謝及其常見并發(fā)癥等，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對營養(yǎng)支持方案及時調(diào)整[5-6]。

腹脹、腹瀉和嘔吐等胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥，可能由疾病本身引起，也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成。處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理。便秘應該加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。上消化道出血可加用質(zhì)子泵抑制劑，血性胃內(nèi)容物>100 mL時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)。胃腸動力不全患者（胃潴留>200 mL）應考慮暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，使用胃動力藥物，并對患者胃腸耐受性進行再評價。超過24 h仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)。

本研究顯示，顱腦術(shù)后的營養(yǎng)指標與術(shù)前比較差異無顯著性，說明進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者的營養(yǎng)狀況得到了很好的維持，且較少出現(xiàn)并發(fā)癥。

[1] 中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會,中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)學組.神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1057-1059.

[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重癥病人營養(yǎng)支持指導意見(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(10):582-590.

[3] 馬寶林,方耀春,林乾勇.顱腦手術(shù)后昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應用研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(2):118-119.

[4] 林智,周銳先,付圓博,等.重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理應用[J].四川醫(yī)學,2011,33(10):1575-1576.

[5] 駱彬,王海燕,張曉偉,等.早期營養(yǎng)支持在重度顱腦損傷治療中的應用效果[J].山東醫(yī)藥,2012,52(2):36-37.

[6] 周建新.神經(jīng)外科重癥監(jiān)測與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:173-176.