醫(yī)用膠聯(lián)合明膠海綿預(yù)防硬脊膜縫合術(shù)后腦脊液漏的臨床療效

曹盛生* 饒敏杰 秦育宏 甘心榮 聶少平 肖保衛(wèi) 張功恒

（江西省宜春市人民醫(yī)院骨科，江西 宜春 336000）

腦脊液漏是脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀以姿勢性頭痛為主，可伴惡心、嘔吐、頭暈等，術(shù)區(qū)皮下腦脊液聚集會影響手術(shù)切口愈合，并導(dǎo)致切口開裂和感染[1]。持續(xù)腦脊液漏可形成假性腦脊膜膨出，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)疝出，引發(fā)神經(jīng)癥狀，還可形成皮膚腦脊膜瘺管，導(dǎo)致腦脊膜感染，甚至形成硬膜外膿腫，臨床處理極為棘手[2-3]。2007年1月至2014年10月，我們對96例椎管內(nèi)硬脊膜下腫瘤患者，在腫瘤切除損傷硬脊膜后分別采用明膠海綿修復(fù)和醫(yī)用膠聯(lián)合明膠海綿修補硬脊膜預(yù)防腦脊液漏。本研究回顧性分析該96例患者臨床資料，探討應(yīng)用醫(yī)用膠聯(lián)合明膠海綿修補硬脊膜預(yù)防腦脊液漏的臨床療效及其預(yù)防腦脊液漏的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究96例椎管內(nèi)硬脊膜下腫瘤患者，根據(jù)硬脊膜修復(fù)方法不同將患者分成兩組。其中醫(yī)用膠聯(lián)合明膠海綿組51例（實驗組），男27例，女24例；年齡24～68歲；頸段腫瘤5例，胸段腫瘤26例，腰段腫瘤20例；病程4～38個月，平均14個月。明膠海綿組45例（對照組），男23例，女22例；年齡21～70歲；頸段腫瘤4例，胸段腫瘤18例，腰段腫瘤23例；病程3～32個月。本組研究96例患者中，以進行性一側(cè)或雙側(cè)肢體肌力下降為首發(fā)癥狀38例，以感覺障礙為首發(fā)癥狀31例，以神經(jīng)根痛為首發(fā)癥狀20例，以括約肌功能障礙為首發(fā)癥狀7例。

表1 兩組患者手術(shù)一般資料比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般資料比較（±s）

組別 例數(shù)(n) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 硬脊膜切口長度(mm) 住院時間(d) 總引流量(mL) 引流時間(d)實驗組 51 225.3±40.9 682.2±251.7 42.6±14.9 22.6±7.5 836.4±523 3.0±1.1對照組 45 210.7±35.1 517.±443.8 40.7±17.3 24.3±32 1462.2±652.5 3.5±2.4 P值 - P=0.28 P=0.17 P=0.49 P=0.60 P=0.01 P=0.26

所有患者術(shù)前均行脊柱正側(cè)位、動力位X線片及MRI、CT檢查，明確病變性質(zhì)和位置。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法：全麻后氣管插管，取俯臥位。部分上胸椎、頸椎患者術(shù)前采用回形針定位，攝X線明確病變節(jié)段；腰椎患者術(shù)前采用“C”型臂X線機定位病變節(jié)段，常規(guī)切開顯露病變節(jié)段及上、下各一個椎板。術(shù)中“C”型臂X線機透視再次確認病變節(jié)段。骨剪將切口一端的棘突從中剪開，從相應(yīng)的棘突根部剪斷棘突，保留棘間、棘上韌帶和棘突復(fù)合體，將后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體翻向另一側(cè)，以利關(guān)閉傷口前重建脊柱后柱。依據(jù)腫瘤大小決定切除椎板范圍：若腫瘤僅限于一個椎體范圍內(nèi)，則切除部分椎板，無需內(nèi)固定；若腫瘤超過一個或以上的椎體節(jié)段，則行全椎板切除，但保留小關(guān)節(jié)，盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的影響。如果影響到脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中加用椎弓根釘棒內(nèi)固定及椎體后外側(cè)及橫突間植骨。用磨鉆或椎板咬骨鉗去除手術(shù)部位的椎板及椎板間黃韌帶，減壓和顯露椎管?？v行切開硬脊膜，以細絲線將硬脊膜懸吊于兩側(cè)，顯露脊髓或馬尾，探查瘤體位置，松解瘤體與硬脊膜粘連部分，充分暴露腫瘤。仔細輕柔分離腫瘤并力爭完整、徹底取出腫瘤。

對照組采用5-0無創(chuàng)縫合線連續(xù)鎖邊縫合硬脊膜切開處，針距約1.5 mm，邊距約2 mm，縫合并確認無腦脊液滲漏后覆蓋大小合適的明膠海綿。實驗組在細線縫合硬脊膜基礎(chǔ)上，將醫(yī)用膠均勻地噴涂在硬脊膜縫合口、周緣縫線及硬脊膜表面，取明膠海綿修剪成椎板咬除范圍大小，將其完全貼合覆蓋硬脊膜縫合口，而后再用醫(yī)用膠噴涂明膠海綿表面及其周緣，完全密封明膠海綿。重建棘間和棘上韌帶復(fù)合體。所有患者均置正壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后臥床休息，持續(xù)深筋膜下引流，常規(guī)給予靜脈補液、脫水改善微循環(huán)，必要時給予抗生素預(yù)防感染等對癥支持治療。

1.4 觀察指標：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、硬脊膜切口長度、引流量、引流時間、住院時間及腦脊液漏發(fā)生情況、手術(shù)切口愈合情況、術(shù)區(qū)感染情況、術(shù)后早期下床活動的時間及臨床恢復(fù)情況。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查腫瘤切除后有無假性硬脊膜囊腫、切口有無積液。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

實驗組術(shù)后引流量較對照組明顯下降（P=0.01），兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、硬脊膜切口長度、引流時間及住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。實驗組有9例（17.6%）、對照組16例（35.6%）患者術(shù)后引流液為清亮液體或淡紅色血性液體，且患者均存在不同程度的頭痛、頭暈和惡心等癥狀，引流量較多且不隨觀察時間延長而減少，我們認為該類患者發(fā)生腦脊液漏。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。經(jīng)水平仰臥位后，以上癥狀均可自行緩解。

對照組在引流管拔除后7～10 d仍有5例患者局部出現(xiàn)皮膚隆起，行B超檢查顯示為液性暗區(qū)，考慮為切口內(nèi)積液，給予穿刺抽液后，局部無菌輔料覆蓋，小沙袋加壓，俯臥體位等治療后切口治愈；而實驗組在拔除引流管后未見切口皮膚積液等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后切口均甲級愈合，無延遲愈合、切口感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本組71例未發(fā)生腦脊液漏者，術(shù)后5～7 d佩戴支具下地行走；25例發(fā)生腦脊液漏者，均采用頭低腳高俯臥位，繼續(xù)臥床2周，傷口放置小沙袋行加壓治療，術(shù)后3周佩戴支具下地行走。術(shù)后所有患者切口均甲級愈合，未見感染征象。

術(shù)后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～72個月。術(shù)后3、6、18個月進行影像學(xué)復(fù)查。對照組3個月時仍有4例患者B超檢查示深部積液，未給予處理，末次隨訪時自愈；實驗組隨訪時均未見復(fù)發(fā)腦脊液漏及假性硬脊膜囊腫等并發(fā)癥。

3 討 論

腦脊液漏是脊柱手術(shù)中比較多見的并發(fā)癥，而硬脊膜損傷是術(shù)后腦脊液漏的直接原因，因此保持硬脊膜完整、仔細修補硬脊膜創(chuàng)傷是預(yù)防腦脊液漏發(fā)生的關(guān)鍵[4-5]。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，應(yīng)積極修補，以免發(fā)生腦脊液漏。目前關(guān)于硬脊膜損傷的修補方法有多種，但尚無一種被脊柱外科醫(yī)師普遍接受的標準手術(shù)程序。常用的硬脊膜修補方法包括：①直接縫合修補法：硬脊膜損傷較小且無明顯硬脊膜缺損，多采用直接縫合修補法[6]。修補硬脊膜時用5-0絲線直接行破口縫合。②自體組織修補法：硬脊膜損傷較大或伴硬脊膜缺損時，單純的縫合修補難以達到修補目的。自體修補組織主要是指脂肪、肌肉和筋膜，具有可避免異物反應(yīng)的優(yōu)點，但難以達到嚴密的防水性，且術(shù)后易形成瘢痕組織[7-8]。③人工合成材料修補法：近年來，越來越多的人工材料應(yīng)用于硬脊膜損傷的修補，它們具有很好的防水性且能耐受腦脊液的壓力，但防漏效果仍不理想[9-10]。

本研究所用材料之一為可吸收明膠海綿，由明膠制成的白色或微黃色、無菌、不溶于水的海綿狀物。由動物膠經(jīng)部分水解后得到的一種制品，具有大面積吸水面，吸水量可達其體積的30倍以上，將整個海綿敷于創(chuàng)傷口表面，可以吸入比本身重量大數(shù)倍的血液，并使血液在其內(nèi)凝固。其可在4～6周內(nèi)被機體吸收，與組織接觸不會產(chǎn)生過分的瘢痕組織及不良的纖維化反應(yīng)，是外科手術(shù)中常用的止血及防治腦脊液漏的材料[11]。另一材料為醫(yī)用膠，規(guī)格1.5 mL，噴涂型，由高純度α-氰基丙烯酸正辛酯（N-OCA）與α-氰基丙烯酸正丁酯（N-BCA）組成，屬于生物醫(yī)學(xué)特殊功能性膠黏劑，其具有固化時間短（2～6 s）、擴散及封閉性能佳、聚合膜韌性好、聚合熱低、黏強度大等優(yōu)點，主要用于術(shù)中止血及封閉創(chuàng)面等[12]。

本研究顯示，實驗組術(shù)后引流量較對照組明顯下降（P=0.01），實驗組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率（17.6%）明顯較對照組（35.6%）高；并且對照組在引流管拔除7～10 d后仍有5例發(fā)生切口內(nèi)積液，在術(shù)后3個月仍有4例發(fā)生深部積液等并發(fā)癥；而對照組拔除引流管后及末次隨訪時均未見復(fù)發(fā)腦脊液漏及假性硬脊膜囊腫等并發(fā)癥，說明單純行硬脊膜裂口縫合的方法難以達到預(yù)防腦脊液漏的要求。這可能與硬脊膜較菲薄有關(guān)，應(yīng)用5-0無創(chuàng)縫合線縫合后，極可能在針線孔處出現(xiàn)腦脊液滲漏，僅靠周邊組織密閉縫合難以達到理想效果。實驗組將切開的硬脊膜運用連續(xù)鎖縫合法修補后，將醫(yī)用膠噴涂在硬脊膜縫合口及周緣硬脊膜，可以封閉縫合后的腦脊膜殘余漏口，然后覆蓋相應(yīng)大小的明膠海綿，最后再將醫(yī)用膠噴涂明膠海綿及其周緣，以封堵明膠海綿的小孔，形成二次封閉層，即使有少量腦脊液滲漏也可以被封在明膠海綿層內(nèi)，不致于流到皮下組織及傷口內(nèi)。術(shù)后2～3周，切口內(nèi)局部軟組織修復(fù)粘連，即使明膠海綿降解，也不再有腦脊液滲漏，從而保證了硬脊膜修補效果。

本研究表明，應(yīng)用醫(yī)用膠聯(lián)合明膠海綿修補硬脊膜可以加強硬脊膜縫合效果，明顯降低腦脊液漏的發(fā)生率。本研究是基于小樣本量的回顧性臨床研究，所以還需擴大樣本量并進一步觀察長期療效。

[1] Khan MH,Rihn J,Steele G,et al.Postoperative management protocol for incidental dural tears during degenerative lumbar spine surgery:a review of 3,183 consecutive degenerative lumbar cases[J] Spine (Phila Pa 1976),2006,31(22):2609-2613.

[2] Arko L 4th,Quach E,Nguyen V,et al.Medical and surgical management of spinal epidural abscess:a systematic review[J].Neurosurg Focus,2014,37(2):E4.

[3] Tarkan O,Soylu L,Aydo?an B,et al.Delayed cerebrospinal fluid leakage: an unusual septoplasty complication[J].J Oral Maxillofac Surg,2012,70(4):e298-300.

[4] Tosun,B,Ilbay K,Kim MS,et al.Management of Persistent Cerebrospinal Fluid Leakage Following Thoraco-lumbar Surgery[J].Asian Spine J,2012,6(3):157-162.

[5] Cho JY,Chan CK,Lee SH,et al.Management of cerebrospinal fluid leakage after anterior decompression for ossification of posterior longitudinal ligament in the thoracic spine: the utilization of a volume-controlled pseudomeningocele[J].J Spinal Disord Tech,2012,25(4):E93-102.

[6] Huh J.Burr Hole Drainage:Could Be Another Treatment Option for Cerebrospinal Fluid Leakage after Unidentified Dural Tear during Spinal Surgery? [J].J Korean Neurosurg Soc,2013,53(1):59-61.

[7] Sun X,Sun C,Liu X,et al.The frequency and treatment of dural tears and cerebrospinal fluid leakage in 266 patients with thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum[J].Spine (Phila Pa 1976),2012,37(12):E702-707.

[8] Yokota H.,Yokoyama K,Nishioka T,et al.Active cerebrospinal fluid leakage after resolution of postdural puncture headache[J].J Anesth,2012,26(2):318-319.

[9] Amano K.,Kawamata T,Hori T,et al.Repair of cerebrospinal fluid leakage in transsphenoidal surgery[J].No Shinkei Geka,2010,38(7):599-611.

[10] Ahn JY,Kim SH.A new technique for dural suturing with fascia graft for cerebrospinal fluid leakage in transsphenoidal[J].Neurosurgery,2009,65(1):65-71.

[11] Suzuki S,Tanaka H,Koshima I.Reconstruction of cerebrospinal fluid leakage on the occipital region of the head with the pedicled pectoralis major myocutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(1):17e-18e.

[12] Xu RM,Zhu YZ,MA WH,et al.The prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage following cervical spine surgery[J].Zhongguo Gu Shang,2010,23(1):20-22.