降鈣素原動態(tài)監(jiān)測對社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)價值

肖翔宇，陳運和，陳文龍

(江西省人民醫(yī)院急診科，江西 南昌330006)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是臨床常見的感染性疾病，目前早期治療多以經(jīng)驗性為主，較容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥及二重感染發(fā)生的風(fēng)險。近年研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)在機(jī)體細(xì)菌感染性疾病中有較高的診斷價值，能夠指導(dǎo)抗生素的治療，且優(yōu)于臨床常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)[1,2]，而且PCT濃度與肺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著細(xì)菌感染的加重，其濃度明顯增高，隨炎癥緩解而降低[3-5]，因此PCT可作為感染性疾病病情監(jiān)控的可靠指標(biāo)。本研究通過動態(tài)監(jiān)測CAP患者PCT濃度，評價血清PCT水平在住院CAP患者抗生素使用中的指導(dǎo)價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年8月于我院住院CAP患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲。(2)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的2006版 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中CAP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選前48h使用過抗生素治療。(2)合并呼吸系統(tǒng)其它疾?。夯顒有苑谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、肺血栓栓塞癥或新發(fā)肺腫瘤等。(3)有呼吸系統(tǒng)以外部位的感染或腫瘤，尿毒癥和已導(dǎo)致循環(huán)衰竭者。(4)系統(tǒng)性免疫缺陷或入院前30d內(nèi)曾用過免疫抑制劑，包括糖皮質(zhì)激素。(5)妊娠及哺乳期婦女。(6）神智障礙的心血管疾病或腦血管病變。96例患者采用隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組48例，男 28 例，女 20 例，年齡(46.5±15.7)歲；對照組48例，男 26例，女 22例，年齡(47.7±18.2)歲。 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、生命體征、實驗室檢查、基礎(chǔ)疾病、吸煙史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 抗菌藥使用方法 入院2h內(nèi)，兩組患者在未使用抗生素前行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP）檢查、血培養(yǎng)等檢查，觀察組入院加做PCT。兩組患者由同一醫(yī)療小組治療。對照組按照我國CAP指南決定抗生素治療方案；觀察組則根據(jù)第1次PCT檢查結(jié)果決定抗生素的使用，抗生素使用的截斷值參照Christ-Crain等[7]的研究結(jié)果，即血清PCT≥0.25ng/ml時進(jìn)行抗生素治療，PCT＜0.25ng/ml時不予抗生素治療。如果第一次PCT正常，則6h后復(fù)查。以后每隔5d復(fù)查PCT、血常規(guī)和CRP等指標(biāo)，一周后復(fù)查肺部CT。觀察組患者治療中如PCT＜0.25ng/ml則停用抗生素；對照組停藥指征參考《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》：(1)熱退3d；(2)主要呼吸道癥狀明顯改善；(3)如有明顯的病原學(xué)依據(jù)則根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行療程治療。對照組抗生素聯(lián)合應(yīng)用指征：單一抗生素治療72h后體溫未下降，呼吸道癥狀無任何改善，暫無合并其他疾病依據(jù)，無病原學(xué)檢查結(jié)果；觀察組抗生素聯(lián)合應(yīng)用指征：在對照組指征基礎(chǔ)上加PCT值與治療前無明顯變化或升高。

1.2.2 PCT檢測方法 采靜脈血4ml,離心后吸取120μl血清，用南京基蛋生物科技有限公司的FI-A8000免疫定量分析儀測定血清PCT值。

1.2.3 觀察指標(biāo) 以治療后第14d為觀察終點，主要記錄：(1)臨床癥狀、體征，影像學(xué)、PCT及生化指標(biāo)，評價臨床療效。(2)抗生素使用情況和療程。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效四級，將痊愈、顯效計入有效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈：與感染有關(guān)的臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部X線片或肺部CT顯示病灶完全吸收或大部分吸收，下呼吸道痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性。顯效：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療后上述任何3項指標(biāo)恢復(fù)正常。進(jìn)步：患者病情有所改善，但并不顯著，治療后上述4項中有1項以上仍為異常。無效：患者病情加重或無改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS15.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組抗生素的聯(lián)合使用及療程均比對照組少(P<0.05),但兩組在總療效方面無差異(P>0.05)。觀察組有效患者的PCT水平隨著病情的好轉(zhuǎn)較治療前逐漸下降(P<0.05),而無好轉(zhuǎn)組患者PCT水平則無變化(P>0.05)。觀察組患者48例，44例患者于PCT<0.25ng/ml時停藥，其中同時達(dá)到CAP診療指南停藥標(biāo)準(zhǔn)患者24例；44例患者有2例重新使用抗生素。符合PCT標(biāo)準(zhǔn)停藥的患者組與同時符合兩種停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者組比較，療效無差異(P>0.05)。見表1~表4。

表1 兩組患者抗生素使用情況

表2 兩組患者療效比較

表3 觀察組患者血清PCT水平的變化(ng/ml）

表4 觀察組患者停藥情況與療效

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是臨床最常見的肺部感染性疾病，在我國CAP診療指南中推薦在社區(qū)獲得性肺炎確診后 4h內(nèi)開始使用抗生素治療[6]。但在CAP診斷之初抗生素的應(yīng)用缺乏病原學(xué)資料，主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗決定是否應(yīng)用抗生素，容易導(dǎo)致抗生素不合理使用。因此如何合理有效地使用抗生素成為目前臨床關(guān)注的重要問題。因此，臨床指導(dǎo)抗生素使用需要一種具有良好敏感性和特異性的生物學(xué)指標(biāo)。血清降鈣素原(PCT)由人體甲狀腺C細(xì)胞合成,健康人體中的含量極低，水平保持在0.05ng/ml以下,在病理情況下主要是由肝臟、腎臟、肺臟等產(chǎn)生[8,9]。PCT的產(chǎn)生主要受到細(xì)菌毒素及多種炎癥性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，其中細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)其產(chǎn)生的最重要的刺激因子，在內(nèi)毒素刺激反應(yīng)出現(xiàn)2～6h內(nèi)即升高[10,11]。當(dāng)機(jī)體存在病毒感染、自身免疫疾病、白血病、腫瘤或者是慢性非特異性炎癥的情況下,不能有效誘導(dǎo) PCT生成，血清PCT水平一般不會發(fā)生改變[9]。PCT水平在感染2h后即可升高，6～8h升高明顯，12～24h達(dá)高峰，半衰期為25～30h，其穩(wěn)定性好，較易臨床檢測[12]。研究證實，PCT在診斷細(xì)菌感染、評估細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及抗生素療效方面有較高的臨床價值[13,14]。本研究顯示使用PCT監(jiān)測的觀察組病例在抗生素聯(lián)合使用及抗生素療程均比對照組少(P<0.05),而總體療效方面兩組無差異(P>0.05)，與其它研究結(jié)果基本一致[11，15]。表明抗生素的經(jīng)驗治療方面存在著過度使用和濫用，既增加細(xì)菌耐藥的機(jī)會，又加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組有效病例的PCT水平隨著病情的好轉(zhuǎn)較治療前逐漸下降(P<0.05),而無好轉(zhuǎn)組患者PCT水平則無變化(P>0.05)。說明初始PCT水平不能反映疾病的預(yù)后，而PCT在感染病程中的動態(tài)監(jiān)測有助于評估病情[16,17]。當(dāng)肺炎患者病情得到控制后，細(xì)菌分泌的相關(guān)毒素、炎癥因子等產(chǎn)生下降，而PCT水平隨著這些刺激因子的下降而有相應(yīng)的下降。

因此，CAP患者PCT監(jiān)測有助于臨床制定更合理的治療措施，為早期抗生素有效使用提供參考，可以顯著縮短抗生素使用療程，在一定程度上避免了抗生素的濫用。但只用PCT作為CAP預(yù)后和發(fā)展的監(jiān)測指標(biāo)，明顯不能完全反映疾病的進(jìn)程，還需結(jié)合臨床癥狀、體征，影像學(xué)和生化指標(biāo)等才能對病情作出正確的判斷。由于本臨床研究的樣本量較小，且觀察時間短，尚需今后治療中進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

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