PCT、NSE和凝血功能檢測(cè)與危重癥新生兒診斷價(jià)值的探討

黃震 ，遲秀文 ，束振華 ，孫俊生 ，王前

(1、深圳市龍崗中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳518116；2、廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣東 東莞523808；3、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515)

全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)是機(jī)體遭遇傷害刺激時(shí)宿主防御反應(yīng)不斷擴(kuò)大,超出機(jī)體正常代償能力，導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)過(guò)程，是機(jī)體在各種因素刺激下產(chǎn)生的一種失控性全身炎性反應(yīng)的統(tǒng)稱[1]。SIRS新生兒存在止血、凝血機(jī)制障礙，特別是早產(chǎn)兒的凝血因子水平偏低，若不能早期發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)干預(yù) ，則極有可能導(dǎo)致DIC使病死率大大升高[2]，PCT在健康人的血清中水平非常的低，幾乎不能被檢測(cè)到[3]，由細(xì)菌引起的嚴(yán)重系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)時(shí)，血清PCT濃度會(huì)出現(xiàn)明顯增高，因此PCT是細(xì)菌性感染存在的敏感指標(biāo)。白文林[4]等報(bào)道，原發(fā)性肝癌行氬氦刀術(shù)后SIRS評(píng)分愈高，提示感染風(fēng)險(xiǎn)愈高，PCT水平亦是術(shù)后并發(fā)感染的重要參考依據(jù)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)主要作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的標(biāo)志物[5]，具有一定的敏感性和特異性，血清中NSE水平的動(dòng)態(tài)變化可預(yù)示神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度及預(yù)后[6]。PCT、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白和凝血功能檢測(cè)常被應(yīng)用于檢測(cè)危重癥感染性疾病，相關(guān)報(bào)道見(jiàn)諸文章[7,8]。部分危重癥新生兒伴有持續(xù)高熱、嗜睡、頭痛、嘔吐、急性弛緩性麻痹、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，容易損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，此時(shí)患兒NSE往往較高[9]。受以上文獻(xiàn)啟發(fā)，為此，筆者通過(guò)測(cè)定危重癥新生兒血PCT、NSE與凝血功能紊亂的水平 ，探討三者的相關(guān)性，旨在更深入探討危重癥新生兒早期診斷及干預(yù)的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇我院2011年12月至2013年1月新生兒病房收治的符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒68例，男36例，女32例；胎齡32～39周；體重1250～3950g。另取同期新生兒病房中非SIRS新生兒36例作為對(duì)照組，其與SIRS組在性別、胎齡、體重、入院時(shí)年齡及主要原發(fā)病分布等方面差異無(wú)顯著性。

1.2 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)／危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP／SCCM)聯(lián)合首次提出全身炎癥反應(yīng)綜合征的概念。滿足如下2個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)即可診斷SIRS：發(fā)熱或低體溫、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)異常。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)體征基本正常；(2)體溫＞38℃或＜35.5℃；(3)心率＞190次/min，呼吸＞60 次/min；(4)白細(xì)胞＞20×109/L(＜5 天者，白細(xì)胞＞35×109/L)或＜4×109/L 或桿狀核＞25%。以上部分SIRS患兒持續(xù)高熱、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或急性弛緩性麻痹、驚厥等。

1.3 方法 SIRS患兒組及對(duì)照組均空腹靜脈抽血3.0ml,并在30min內(nèi)用離心機(jī)以3000 r/min離心10min，其中1.8ml于枸櫞酸鈉(1:9)抗凝真空采血管中作凝血功能檢測(cè)，剩余血清留作檢測(cè)PCT及NSE。使用STAGO全自動(dòng)血凝儀分別檢測(cè)APTT、PT、Fg、TT和DD。采用ELISA法檢測(cè)PCT和NSE，PCT>0.5ng/ml為陽(yáng)性閾值，NSE>20.0ng/ml為陽(yáng)性閾值，PT>15s為陽(yáng)性閾值，APTT>39s為陽(yáng)性閾值，DD>400mg/ml為陽(yáng)性閾值。操作過(guò)程嚴(yán)格按照儀器及試劑說(shuō)明書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用x±s表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間先進(jìn)行確實(shí)數(shù)據(jù)的方差分析，再用D檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 SIRS分組與危重病例評(píng)分情況 隨著SIRS評(píng)分級(jí)別的增加，患兒組PCT、NSE、APTT和DD測(cè)定值不斷增高。 尤其是SIRS3組和SIRS4組PCT、NSE、APTT和DD均顯著增高，并與病情呈正相關(guān)，四項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組均有顯著性差異(P<0.05)；而TT和Fg則與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異 (P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同程度SIRS患兒和正常新生兒PCT、NSE及凝血功能檢測(cè)指標(biāo)的變化(±s)

表1 不同程度SIRS患兒和正常新生兒PCT、NSE及凝血功能檢測(cè)指標(biāo)的變化(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 n PT(s) TT(S) APTT(S) DD(mg/ml) Fg(g/L) PCT(ng/ml) NSE(ng/ml)對(duì)照組SIRS2 SIRS3 SIRS4 D值P值36 21 28 19 2.10±1.25 12.38±1.56 13.50±1.90 4.12±2.63 54.75 0.082 16.02±2.24 17.11±2.27 17.03±2.60 16.76±2.59 65.22 0.075 31.26±4.17 40.14±4.55*48.01±5.26*71.87±6.017.25*57.14 0.026 180±39 450±69*572±195*1049±258*130.80 0.015 1.72±0.31 1.88±0.37 1.95±0.33 1.85±0.38 2.549 0.063 0.50±0.177 0.60±0.181*1.08±0.219*1.91±0.470*110.84 0.011 20.30±2.10 25.20±3.51*23.33±5.90*45.51±7.25*115.71 0.016

2.2 PCT、APTT與DD水平與危重癥新生兒診斷敏感性分析 對(duì)照組36例PCT≥0.5ng/ml為零，NSE≥20.0ng/ml和 APTT≥39s的只有 1例，DD≥400 mg/ml的2例，SIRS新生兒中 PCT≥0.5ng/ml有 63例，NSE≥20.0ng/ml有 52例；APTT≥39s有55例；DD≥800mg/ml有 59例。 其中 SIRS2中PCT≥0.5ng/ml有 18例，NSE≥20.0ng/ml的 15例，APTT≥39s的 17例，DD≥400 mg/ml的 17例；SIRS3中 PCT≥0.5ng/ml有 27例，NSE≥20.0ng/ml的 22例，APTT≥39s的 23例，DD≥400mg/ml的25例；SIRS4中 PCT≥0.5ng/ml有 18例，NSE≥20.0ng/ml的 15例，APTT≥39s的 17例，DD≥400 mg/ml的18例；對(duì)照組，SIRS2，SIRS3及SIRS4的新生兒PCT與NSE，APTT與DD經(jīng)組間比較分析D值分別為20.41，22.25和21.86；經(jīng)檢驗(yàn)四組P值分別為0.025,0.031，0.028和0.019。以上四組新生兒PCT、NSE、APTT與DD血清學(xué)檢測(cè)水平與危重癥新生兒診斷敏感性分析見(jiàn)圖1。

圖1 PCT、NSE、APTT與DD水平危重癥新生兒診斷敏感性分析

3 討論

危重癥感染常見(jiàn)病和多發(fā)病，SIRS是在感染或非感染因素作用下,機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)失衡的一種表現(xiàn),是炎癥、凝血和纖維蛋白溶解共同作用的結(jié)果[10],如果能夠早期認(rèn)識(shí)SIRS并確定是否有細(xì)菌感染，合理有效選擇抗菌藥物，對(duì)防止發(fā)生MODS、改善患兒預(yù)后意義重大。SIRS中級(jí)聯(lián)反應(yīng)的每一步都是宿主自身免疫反應(yīng)所觸發(fā)，且直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)暴露，膠原釋放，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。受損的內(nèi)皮細(xì)胞還可釋放組織因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑并加速凝血酶的產(chǎn)生。此階段患兒往往處在疾病兇險(xiǎn)期，因此，必須引起足夠重視。目前國(guó)內(nèi)診斷新生兒感染常見(jiàn)的方法是測(cè)定血液白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)，但是部分細(xì)菌感染患者受多種因素的影響,WBC計(jì)數(shù)及分類變化不顯著,不能提供有效信息[11]。近年來(lái)，凝血功能檢測(cè)常被應(yīng)用于檢測(cè)危重癥新生兒感染性疾病，但是，有關(guān)它們與PCT，NSE之間的相關(guān)性分析報(bào)道較少。本文旨在探討快速、早期監(jiān)測(cè)危重癥新生兒感染的方法。

PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，降鈣素的前肽[12]。正常人血漿PCT水平很低,通常<0.05ng/ml。研究表明,在嚴(yán)重感染并有全身性炎癥反應(yīng)時(shí),細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的最主要的刺激因子，此時(shí)血清中的PCT濃度就會(huì)升高。當(dāng)感染控制后會(huì)隨之下降[13]。因此，PCT是細(xì)菌性感染存在的敏感指標(biāo)。而PCT在新生兒期不受母體PCT水平高低和窒息缺氧損傷引起的急性炎癥反應(yīng)的影響,僅與新生兒自身細(xì)菌感染嚴(yán)重程度有關(guān)。對(duì)新生兒疾病診斷有特殊意義[14]。

NSE是一種催化糖酵解的酶，當(dāng)SIRS患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱;精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或急性弛緩性麻痹時(shí)，此時(shí)已出現(xiàn)全身中毒或中毒感染情況而導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，NSE便從胞漿中釋放出來(lái)，進(jìn)入細(xì)胞間隙，此階段患兒往往血腦屏障通透性增高[15]，NSE可透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入外周血液循環(huán)，從而引起血清和腦脊液中NSE水平升高，故NSE是SIRS患兒神經(jīng)元損傷的敏感性標(biāo)志，且具有高度特異性，在各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)它升高的程度與腦損傷程度及預(yù)后有密切關(guān)系[16]。

從表1和圖1可以看出SIRS早期或輕癥患兒PCT、TT、APTT血清學(xué)水平可能正?；蛏愿?，SIRS2組患兒血清PT，APTT與DD比正常對(duì)照組輕度升高(P<0.05)，SIRS3組和 SIRS4組 PCT，APTT與DD均顯著增高，并與病情呈正相關(guān)；SIRS新生兒隨著SIRS評(píng)分級(jí)別的增加，凝血因子消耗，PT、TT、APTT延長(zhǎng)，凝血功能出現(xiàn)紊亂。其原因可能為以下幾個(gè)方面：(1)新生兒出生后2~7d有生理性維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中度下降而引起的出血；(2)SIRS的發(fā)生是由炎癥、凝血塊和纖維蛋白溶解物共同作用的結(jié)果。SIRS中級(jí)聯(lián)反應(yīng)的每一步都是宿主自身免疫反應(yīng)所觸發(fā)，且直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)暴露，膠原釋放，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，進(jìn)而啟動(dòng)外源性凝血途徑；(3)為了提高治療SIRS的抗菌效果,目前臨床上趨向于大劑量靜脈滴注抗生素，大劑量的青霉素鈉、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉會(huì)導(dǎo)致PT、APTT值延長(zhǎng)和血清中DD含量升高。其機(jī)制為：DD含量明顯遞增，纖維蛋白血凝塊在崩解中形成相互交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，而DD為這些降解產(chǎn)物中最小的片段，是DIC早期特異性分子標(biāo)記物，為凝血功能早期靈敏指標(biāo)[17]。

SIRS3組和SIRS4組PCT平均值1.41ng/ml，標(biāo)準(zhǔn)差為0.320ng/ml，以±2s即2.05ng/ml作為上限，0.77ng/ml作為下限，47例中有45例高于平均值，敏感度為95.7%，SIRS2組中21例只有3例低于下限值0.77ng/ml，特異度為85.7%；同理，NSE、APTT及 DD也按照 PCT統(tǒng)計(jì)方法 x±2s統(tǒng)計(jì)，SIRS3組和SIRS4組NSE檢測(cè)敏感度為71.4%，特異度為78.7%；SIRS3組和SIRS4組APTT檢測(cè)敏感度為 81.0%，特異度為80.8%；SIRS3組和SIRS4組DD檢測(cè)敏感度為89.3%，特異度為80.9%。經(jīng)檢驗(yàn)PCT，NSE與APTT之間的敏感性和特異度之間差異有顯著意義，P<0.05。DD與PCT兩者敏感度均很高，但是DD與APTT特異度相似，不如PCT的特異度高。因此綜合以上三者的分析，可以得出相對(duì)于DD與APTT來(lái)說(shuō)，PCT和NSE是一個(gè)較好的檢測(cè)指標(biāo)，通過(guò)聯(lián)合測(cè)定三者的水平，陽(yáng)性率達(dá)到96.6%。

綜上所述，危重癥新生兒較容易發(fā)生微血栓堵塞微血管，進(jìn)而導(dǎo)致各系統(tǒng)器官組織缺氧缺血，繼而加重各系統(tǒng)組織迫害，直致多器官功能衰竭。微血栓形成是多器官功能損害、衰竭的重要病理基礎(chǔ)之一。微血栓形成可誘發(fā)DIC，SIRS在兒科發(fā)生率較高,病死率隨多器官功能障礙和多器官衰竭累及臟器的多少和程度可達(dá)30%~80%[18]。如何早期檢測(cè)SIRS患兒的炎癥程度并給予及時(shí)干預(yù)治療是提高患兒治愈率的關(guān)鍵。本研究旨在通過(guò)回顧性分析 PCT、NSE以及凝血功能的變化，初步得出結(jié)論：聯(lián)合PCT和凝血功能等檢查項(xiàng)目對(duì)SIRS早期診斷具有重要價(jià)值，尤其是SIRS患兒重癥感染伴有持續(xù)高熱、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或急性弛緩性麻痹、驚厥等體征時(shí)聯(lián)合檢測(cè)PCT、NSE和凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于及時(shí)監(jiān)測(cè)重癥SIRS患兒并及時(shí)得到救治不失為一組較為滿意的臨床診治手段。

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