心血管重癥患者病情危重程度評(píng)估及近期預(yù)后分析＊

魏宇淼， 陳 芬， 楊仕俊， 王 祥， 廖玉華

心血管重癥患者病情危重程度評(píng)估及近期預(yù)后分析＊

魏宇淼， 陳 芬， 楊仕俊， 王 祥， 廖玉華△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所，武漢 430022

目的 在心血管重癥病房建立患者病情危重程度的客觀評(píng)估系統(tǒng)以更好地進(jìn)行近期預(yù)后判斷。方法 根據(jù)心血管科重癥患者特異病因的風(fēng)險(xiǎn)特征及臟器衰竭發(fā)展規(guī)律，制定病情危重程度評(píng)分量表，從武漢協(xié)和醫(yī)院心血管科重癥病房選取具備一項(xiàng)特定的急性心血管重癥疾病或伴有一項(xiàng)臟器功能?chē)?yán)重衰竭需要生命支持的患者共320例，采用病情危重程度評(píng)分量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，患者評(píng)分分值分為≤12分，～18分，～24分及＞24分等4個(gè)級(jí)別，觀察記錄各級(jí)別患者存活并成功出院的比例，分析危重程度評(píng)分與患者近期存活率的關(guān)系，評(píng)估該量表的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 入住心血管重癥病房的患者隨著危重程度評(píng)分值的升高，其存活率顯著下降，評(píng)分≤12分、～18分、～24分及＞24患者的平均存活率分別為91.9%、75.6%、48.8%、9.4%。結(jié)論 基于特異心血管病病因及臟器衰竭制定的心血管科危重程度評(píng)分較好地反映了患者的近期預(yù)后，具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。

心血管重癥； 危重程度評(píng)估； 近期預(yù)后

重癥患者的病情評(píng)估及預(yù)后判斷是臨床醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵而困難的問(wèn)題，其重要性不亞于疾病診療本身。由于不能準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)其可能發(fā)展模式常常使醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)采取必要的措施而貽誤患者的診療，同時(shí)也使患者及家屬由于不能獲得足夠的預(yù)后信息而影響其及時(shí)作出合理的決定，為醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生留下隱患。尤其在重癥病房，對(duì)患者病情危重程度的評(píng)估更是至關(guān)重要。

在國(guó)內(nèi)外綜合ICU病房，逐漸形成了以APACHE評(píng)分系統(tǒng)為主的危重患者評(píng)分模式，但此評(píng)分系統(tǒng)主要基于外科ICU患者的急性臟器生理指標(biāo)和慢性健康狀況評(píng)估，不涉及患者的發(fā)病病因，在內(nèi)科重癥領(lǐng)域尤其是心血管重癥領(lǐng)域的使用和吻合上存在一定的困難。對(duì)心血管科重癥患者，現(xiàn)尚無(wú)可供普遍采用的評(píng)分系統(tǒng)，多數(shù)醫(yī)生還是根據(jù)病因依經(jīng)驗(yàn)給予患者“病危”、“病重”的粗略評(píng)估，常常與實(shí)際病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有較大差距，造成判斷和診治精確性的下降和醫(yī)患溝通的不足。同時(shí)，由于缺乏客觀、系統(tǒng)的患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估手段，也不利于對(duì)比不同醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)疾病診治能力的差異。

為提高和改善心血管重癥患者的病情危重程度評(píng)估體系，在參考APACHE評(píng)分，Marshall多器官功能障礙及Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1－4］的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合我科心血管重癥患者的特點(diǎn)制定了一種相對(duì)簡(jiǎn)便客觀的評(píng)分系統(tǒng)——《華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管重癥病房危重病人危重程度評(píng)分表》，現(xiàn)總結(jié)近2年來(lái)我院心血管科重癥病房使用此評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者病情評(píng)估的情況，初步分析此評(píng)分系統(tǒng)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選對(duì)象為2013年1月至2014年12月入住武漢協(xié)和醫(yī)院心血管重癥病房的危重癥患者，并符合如下條件:①至少包括一項(xiàng)明確診斷的心血管突發(fā)重癥或伴有一項(xiàng)需要生命支持的器官衰竭或休克證據(jù)；②患者能夠配合并完成積極的重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和治療措施；③能夠采集到完備的用于危重癥評(píng)分的生理和病理指標(biāo)；④能夠獲得患者準(zhǔn)確的預(yù)后信息。共收集符合以上條件的患者320例。

入選患者的急性病因可以是一項(xiàng)明確診斷的心血管突發(fā)疾病，包括如下心血管重癥病房的常見(jiàn)病種:發(fā)病1周內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死、近期反復(fù)發(fā)作的高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死、發(fā)病1周內(nèi)的急性主動(dòng)脈夾層、持續(xù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速、發(fā)病1周內(nèi)的急性大面積或次大面積肺動(dòng)脈栓塞、發(fā)病1周內(nèi)的爆發(fā)性心肌炎、心肺復(fù)蘇術(shù)后1周內(nèi)、冠脈介入治療術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥1周內(nèi)、心臟移植術(shù)后或心臟手術(shù)后伴嚴(yán)重并發(fā)癥1周內(nèi)。

入選患者也可以是在原有疾病的基礎(chǔ)上伴有如下任何一項(xiàng)急性臟器衰竭證據(jù)需要生命支持措施:各類(lèi)型休克（包括心源性休克、阻塞性休克、分布性休克及低血容量性休克）、急性左心衰竭、急性呼吸衰竭（Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征）、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、因臟器衰竭所致腦病或昏迷?；蚧颊咭研腥缦戮o急生命支持措施:氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸、急診床邊透析、依賴(lài)大劑量血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇術(shù)中。

1.2 評(píng)估方案

患者進(jìn)入重癥病房后應(yīng)盡快采集相關(guān)信息，填寫(xiě)《華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管重癥病房危重病人危重程度評(píng)分表》，確定患者評(píng)分，對(duì)評(píng)分表內(nèi)容有疑義或不確定時(shí)，由2名醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況商定分值。以入重癥病房1周內(nèi)病情最重時(shí)測(cè)得的評(píng)分值為患者的病情評(píng)估及預(yù)后判斷依據(jù)。該量表的總分值為64分，分為A、B、C三部分。

A部分:心臟科原發(fā)急性疾病及慢性持續(xù)疾病評(píng)分（主要依據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、病因的可修復(fù)性及意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性進(jìn)行評(píng)分，不包括急性疾病并發(fā)癥所致的臟器衰竭，只能選取分值最高的一項(xiàng)），總分8分。心臟科原發(fā)急性疾病及慢性持續(xù)疾病評(píng)分舉例:近端主動(dòng)脈夾層8分，急性心肌梗死所致心律失常或機(jī)械并發(fā)癥7分，大面積ST段抬高型心肌梗死6分，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層5分，嚴(yán)重心律失常5分，大面積肺栓塞5分，小面積心肌梗死4分，高危非ST段急性冠脈綜合征4分，次大面積肺栓塞4分，擴(kuò)張心肌病3分，嚴(yán)重心臟瓣膜病3分，一般心律失常2分，穩(wěn)定心絞痛2分，一般心臟瓣膜病2分，糖尿病及代謝綜合征2分，單項(xiàng)心臟病危險(xiǎn)因素1分。B部分:參考Marshall多器官功能障礙及Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2－3］，制定器官衰竭狀態(tài)急性生理及病理指標(biāo)評(píng)分，總分32分，見(jiàn)表1。C部分:參考APACHE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，制定年齡及慢性器官功能衰竭狀態(tài)評(píng)分，即年齡＜45歲評(píng)0分，45歲～評(píng)1分，55歲～評(píng)2分，65歲～評(píng)3分，74歲～評(píng)4分；合并慢性重度或終末期肝功能衰竭、腎功能衰竭（包括透析支持）、心功能衰竭、肺功能衰竭（包括呼吸機(jī)依賴(lài)）或免疫抑制狀態(tài)之一各評(píng)4分，合并多項(xiàng)臟器衰竭評(píng)分相加；總分24分。

1.3 病情預(yù)后分析

所有患者均參考最新臨床診治指南及相關(guān)醫(yī)學(xué)原則并針對(duì)患者病情特征給予準(zhǔn)確、積極、個(gè)體化治療，在存在嚴(yán)重治療沖突和藥物治療矛盾時(shí)，綜合權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比給予盡可能合理的選擇。所有關(guān)鍵治療措施均獲得患者或家屬知情同意，如患者家屬不能同意或配合積極合理的治療措施，因?qū)俦狙芯康呐懦龢?biāo)準(zhǔn)，不做入選。治療成功指患者主要疾病顯著好轉(zhuǎn)可以達(dá)到出院水平，不計(jì)患者住院時(shí)間的長(zhǎng)短。分析患者入院1周內(nèi)病情最重時(shí)的評(píng)分值與存活率的相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算急性心血管疾病組與急性臟器衰竭組患者各評(píng)分段的患者例數(shù)及所占比例。計(jì)算各評(píng)分段患者的住院存活率，各評(píng)分組患者住院存活率的差異比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 器官衰竭狀態(tài)急性生理及病理指標(biāo)評(píng)分Table1 Scoring for the acute physiological and pathophysiological indicators in patients with organ failure

2 結(jié)果

性臟器衰竭或生命支持，24例（7.5%）。

2.2 各級(jí)別分值患者所占比例

2.1 入選患者的基線臨床特征及病因類(lèi)型或臟器衰竭類(lèi)型

本研究納入患者320例，其中男性176例，女性144例，平均年齡（68±16）歲。因明確的急性心血管疾病入選280例，雖無(wú)上述明確病因，但具備休克、臟器衰竭并需要急性生命支持措施的患者40例，共計(jì)320例。急性心血管病以明確的主導(dǎo)的致病病因?yàn)闇?zhǔn)。其入選病因類(lèi)型分別為:急性ST段抬高型心肌梗死，98例（30.6%）；高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死，70例（21.9%）；急性主動(dòng)脈夾層，48例（15.0%）；室性心動(dòng)過(guò)速，12例（3.8%）；肺動(dòng)脈栓塞，18例（5.6%）；爆發(fā)性心肌炎，6例（1.9%）；心肺復(fù)蘇術(shù)后，12例（3.8%）；冠脈介入治療術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，10例（3.1%）；心臟移植術(shù)后或心臟手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，6例（1.9%）。急性臟器衰竭類(lèi)型為:各類(lèi)型休克，16例（5%）；急

將上述320例患者進(jìn)行危重程度評(píng)分，取入重癥病房1周內(nèi)病情最危重時(shí)的分值，將分值劃分為≤12分，～18分，～24分及＞24分等4個(gè)級(jí)別。通過(guò)初步測(cè)算發(fā)現(xiàn)，因突發(fā)心血管疾病入住重癥病房的患者和因急性臟器衰竭入住重癥病房的患者其評(píng)分差異較大，如果將這兩類(lèi)患者混合統(tǒng)計(jì)可能會(huì)造成信息的混淆和臨床有價(jià)值信息的丟失，故將患者分為急性心血管疾病組和急性臟器衰竭組兩類(lèi)分別統(tǒng)計(jì)其構(gòu)成比，具體數(shù)據(jù)參見(jiàn)表2。在急性心血管疾病組，評(píng)分≤12分的患者145例，占51.7%，且其中132例（47.1%）患者得分集中在5～12分，為心血管重癥病房患者的主要類(lèi)型，其他各級(jí)別患者所占比例相似。而在急性臟器衰竭組，45.0%的患者超過(guò)24分，其他級(jí)別比例類(lèi)似，急性臟器衰竭組高評(píng)分患者占更大比例。

表2 各級(jí)別分值患者的構(gòu)成比（例，%）Table2 The proportion of patients in different score levels（n，%）

2.3 各級(jí)別分值患者的存活率差異

將所有患者根據(jù)評(píng)分值分為4組，比較其住院存活率的差異，從表3可以看出，入住心血管重癥病房的患者隨著危重程度評(píng)分值的升高，其存活率顯著下降，分值≤12分的患者，其平均存活率為91.9%，而＞24分者，其存活率僅為9.4%。兩兩比較組間存活率的差異，卡方檢驗(yàn)顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明危重程度評(píng)分對(duì)判斷患者住院存活及近期預(yù)后有明確的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表3 各級(jí)別分值患者住院存活率比較Table3 Comparison of in－h(huán)ospital survival rate of patients in different score levels

3 討論

對(duì)重癥患者的病情評(píng)估意義重大，傳統(tǒng)的病情評(píng)估基于病因的評(píng)估，但臨床實(shí)踐證實(shí)單純的病因評(píng)估準(zhǔn)確性十分有限，例如盡管一般情況下急性主動(dòng)脈夾層死亡率高于急性心肌梗死，但遠(yuǎn)端夾層患者的死亡率常常低于大范圍的急性心肌梗死。即使是同一病因，如小范圍的心肌梗死和大范圍的心肌梗死，其死亡率也迥異，如果忽略大范圍心?；颊叩母黜?xiàng)積極診治，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)常常非常之高，而對(duì)于小范圍的心肌梗死，過(guò)度的警惕和治療常常是不必要的。同樣，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死患者與不合并并發(fā)癥的患者死亡率也相差甚遠(yuǎn)。經(jīng)典研究GUSTO-I試驗(yàn)［5］發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)指標(biāo)可預(yù)測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死的30d死亡率，其重要性依次為年齡、收縮壓、Killip分級(jí)、心率和心肌梗死的部位。其他疾病在合并臟器衰竭或感染等臨床情況時(shí)也存在這一問(wèn)題，即如何準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，不能單純依賴(lài)病因診斷，相關(guān)因素的評(píng)估至關(guān)重要［6－7］。

實(shí)踐證明，危重患者的死亡不僅與病因相關(guān)，更與臟器衰竭的程度相關(guān)，所有死亡患者最終都將出現(xiàn)臟器功能的衰竭，而臟器衰竭可以通過(guò)基本的生命指標(biāo)得以監(jiān)測(cè)。具有嚴(yán)重臟器衰竭或多臟器衰竭的患者具有極高的死亡率。正是基于這一基本規(guī)律，Knaus等創(chuàng)立的APACHE評(píng)分系統(tǒng)特別考量了臟器生理指標(biāo)的重要性，形成了廣泛適用于ICU病情評(píng)估的手段。但是，盡管APACHE評(píng)分幾經(jīng)補(bǔ)充修改，仍不能對(duì)所有類(lèi)型的重癥疾病病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，且隨著其復(fù)雜程度越來(lái)越高，臨床使用也越來(lái)越困難［8－10］。并且APACHE評(píng)分中對(duì)臟器衰竭程度的評(píng)估尚有不足，相對(duì)來(lái)說(shuō)Marshall多器官功能障礙評(píng)分和Fry-MODS評(píng)分對(duì)臟器衰竭的評(píng)估更為完整、動(dòng)態(tài)、定量。同時(shí)，以APACHE評(píng)分等各類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)的采樣主要來(lái)自綜合ICU，其更適用于以外科領(lǐng)域?yàn)橹鞯腎CU病房。因此，提煉并形成一個(gè)能夠兼顧臟器衰竭、病因類(lèi)型、患者慢性健康狀態(tài)，且適用于心臟科重癥的簡(jiǎn)潔的評(píng)分系統(tǒng)就非常重要，也非常必要。我院在APACHE評(píng)分、Marshall多器官功能障礙評(píng)分、Fry-MODS評(píng)分的基礎(chǔ)上，結(jié)合心臟科急重癥的自身規(guī)律，利用其合理的部分，突出心臟科重癥的特點(diǎn)，制作并完善了我院的心臟重癥評(píng)分系統(tǒng)。

經(jīng)過(guò)2年的使用實(shí)踐和分析，我們認(rèn)為本評(píng)分系統(tǒng)可以反映患者的病情嚴(yán)重程度，其提供的信息反映了現(xiàn)階段我院心血管科重癥病房的診治現(xiàn)狀。這一評(píng)分系統(tǒng)可以較好地預(yù)測(cè)患者的成功出院率即存活率，較好地反映了患者的近期預(yù)后。從本研究結(jié)果來(lái)看，隨著評(píng)分值的升高，患者存活率顯著下降，評(píng)分≤12分者，其平均存活率在90%左右，病情達(dá)到病重程度，評(píng)分為～18分患者存活率約在75%，即有1／4左右的患者會(huì)發(fā)生住院期間的死亡，病情達(dá)到了病危的程度，評(píng)分為～24分患者則存活率不到50%，病情為嚴(yán)重病危的程度，評(píng)分＞24分的患者存活率不足10%，很多患者處于彌留之際，治療希望渺茫。該危重程度評(píng)分對(duì)判斷患者存活及近期預(yù)后有明顯的臨床價(jià)值。總體來(lái)說(shuō)，這一評(píng)分系統(tǒng)全面、客觀、簡(jiǎn)潔、可操作性強(qiáng)，可用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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（2015-03-19 收稿）

Assessment of the Severity of Critically Ill Patients with Cardiovascular Disease and Short-term Prognosis Analysis

Wei Yumiao，Chen Fen，Yang Shijun et al
Institute of Cardiology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Objective To develop an objective evaluation system for assessment of the severity of critically ill patients with cardiovascular disease in order to better evaluate the short-term prognosis of these patients.Methods A critical severity score scale was developed based on the risk characteristics of patients with severe cardiovascular disease，or developing organ failure.A total of 320patients who had severe acute cardiovascular disease or a severe organ failure and required life support were selected from the Cardiovascular Intensive Care Unit of Wuhan Union Hospital.The disease severity was assessed by using the critical severity score scale.The patients were divided into four levels according to the score:≤12points，13－18points，19－24 points，and＞24points.The proportion of patients who survived and was discharged from hospital were recorded in all levels.The relationship between the scores and the survival rates was analyzed and the clinical value of the severity score scale was evaluated.Results The survival rate decreased significantly with the severity score increasing in the patients admitted to the Cardiovascular Intensive Care Unit.The average survival rate was 91.9%in≤12score points group，75.6%in 13－18points group，48.8%in 19－24point group，and 9.4%in＞24points group.Conclusion The objective severity evaluation system established on the specific cause of cardiovascular disease and organ failure can predict the short-term prognosis of patients，and represent a significant clinical value.

critically ill cardiovascular disease； assessment of severity； short-term prognosis

R540.4

10.3870／j.issn.1672-0741.2015.03.025

＊

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.30871069，No.81470483）

魏宇淼，男，1974年生，醫(yī)學(xué)博士，E-mail:yumiaowei＠qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail:liaoyh27＠163.com