重癥監(jiān)護(hù)病人機(jī)械通氣吸痰應(yīng)用生理鹽水灌注的循證研究

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人抵抗力弱、機(jī)體防御功能較差，機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，由于氣管分泌物黏稠或結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸道不通暢，分泌物清除受阻，極易產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[1]。人工氣道氣管內(nèi)吸痰可以改善病人的肺通氣和換氣功能以及有效的清除氣道內(nèi)分泌物。人工氣道濕化有助于機(jī)械通氣病人在吸痰時(shí)氣道內(nèi)充分濕化以及降低分泌物的黏度，維持氣道黏液-纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御功能，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但濕化不足以及濕化過度都會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。目前，在濕化液的選擇上各有不同，但多推薦應(yīng)用氯己定替代生理鹽水，如有學(xué)者推薦運(yùn)用0.02%氯己定替代原始的生理鹽水[2]；也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)機(jī)械通氣病人氣管內(nèi)滴注生理鹽水的方法效果欠佳，并且有潛在的高危因素存在[3,4]。本研究對(duì)2005年—2014年文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)檢索的有關(guān)機(jī)械通氣病人灌注生理鹽水的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，利用Meta分析方法分析生理鹽水灌注與其他濕化液灌注引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間的不同，為臨床重癥監(jiān)護(hù)病人機(jī)械通氣吸痰時(shí)生理鹽水灌注效果提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索國(guó)內(nèi)外期刊公開發(fā)表的關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)病人機(jī)械通氣吸痰時(shí)生理鹽水灌注的有關(guān)研究。在Medline全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CBMdisc、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行機(jī)檢，對(duì)與護(hù)理有關(guān)的專業(yè)雜志進(jìn)行手檢，對(duì)查閱到的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行核對(duì)，最后通過中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館等查找遺漏文章，檢索時(shí)間為2005年1月—2014年6月。英文文獻(xiàn)檢索采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCTs檢索模式；中文文獻(xiàn)檢索采用循證醫(yī)學(xué)推薦檢索模式。中文主要檢索詞為“機(jī)械通氣、生理鹽水、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、重癥監(jiān)護(hù)室、吸痰、經(jīng)口氣管插管”；英文主要檢索詞為“mechanical ventilation，normal saline(NS)，ventilator-associated pneumonia，intensive care unit(ICU)，sputum suction，the breath tube intubation”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象：入住重癥監(jiān)護(hù)室建立經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣并應(yīng)用生理鹽水灌注的病人；研究類型：臨床對(duì)照試驗(yàn)；干預(yù)措施：生理鹽水灌注與其他方法灌注之間的比較；結(jié)局指標(biāo)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況、病人在ICU入住時(shí)間、病人機(jī)械通氣時(shí)間中的任意一項(xiàng)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

同一文獻(xiàn)以及重復(fù)研究；原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；報(bào)道信息太少等無法利用的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料收集不全、結(jié)局指標(biāo)無法提取等；文獻(xiàn)中的病例數(shù)<5例；書信、綜述類文章以及類似的Meta分析類文章等。

1.4 文獻(xiàn)的提取和納入

采用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，同時(shí)保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率達(dá)到100%，如果出現(xiàn)不清楚的問題應(yīng)及時(shí)向有關(guān)專家請(qǐng)教后再做決定。提取表所提取的數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)的研究特征、設(shè)計(jì)情況、對(duì)象、治療方法、結(jié)局等內(nèi)容。研究特征包括文獻(xiàn)的題目、作者、資料來源、雜志名稱及發(fā)表日期、頁(yè)數(shù)等；研究設(shè)計(jì)包括：研究類型，是否采用了隨機(jī)對(duì)照、盲法及其具體實(shí)施的方法，樣本量的計(jì)算，退出及失訪的病例數(shù)以及退出和失訪的原因等；受試對(duì)象特征包括確診類型、病例數(shù)、年齡、性別、來源等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分為5分，其中1分～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3分～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用R3.1軟件中的Meta數(shù)據(jù)包對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)運(yùn)用RR，連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)運(yùn)用WMD。Meta分析時(shí)以I2值和P值分析數(shù)據(jù)有無異質(zhì)性，P<0.1，I2>50%時(shí)，認(rèn)為各研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯異質(zhì)性，P<0.05表示納入文獻(xiàn)的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2≤25%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2>25%)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)研究間異質(zhì)性過大或無法尋找數(shù)據(jù)來源時(shí)采用描述性分析。對(duì)各結(jié)局指標(biāo)綜合結(jié)果的穩(wěn)定性采用敏感性分析，并應(yīng)用漏斗圖進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初檢索到526篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要去除494篇文獻(xiàn)，并根據(jù)研究需要、文獻(xiàn)納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終有11篇文獻(xiàn)[5-15]符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)5篇。所有研究的結(jié)果具有可比性，篩選文獻(xiàn)流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

納入的11 篇文獻(xiàn)發(fā)表年限為2008年—2013年，文獻(xiàn)全部為回顧性研究，均設(shè)立有對(duì)照組；有4篇文獻(xiàn)屬于盲法研究，剩余7篇屬于非盲法研究；其中Jadad評(píng)分：5分文獻(xiàn)4篇，4分6篇，3分1篇，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 相關(guān)指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況

11篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)涉及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，共納入病人2 335例，其中試驗(yàn)組(生理鹽水組)共1 171例，對(duì)照組(氯己定組)1 164例，Meta分析結(jié)果見圖2，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受(P=0.037，I2=48.2%)，總體效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=4.17，P<0.005，說明應(yīng)用生理鹽水滴注和氯己定滴注發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率有差異。合并效應(yīng)指標(biāo)RR=1.93，95%CI(1.51,2.46)，說明應(yīng)用生理鹽水滴注要比氯己定滴注發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率要高。Beggs檢驗(yàn)發(fā)表偏倚為1.154，表示納入文獻(xiàn)沒有發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的漏斗圖見圖3。

圖2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的森林圖

圖3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的漏斗圖

2.3.2 機(jī)械通氣時(shí)間 共有7篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)涉及機(jī)械通氣時(shí)間，共納入病人1 655例，其中試驗(yàn)組828例，對(duì)照組827例。將7篇文獻(xiàn)納入Meta分析，結(jié)果如圖4所示，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯(P=0.037，I2=97.6%)，總體效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=5.15，P<0.005，說明應(yīng)用生理鹽水滴注的病人機(jī)械通氣時(shí)間與氯己定滴注有差異。效應(yīng)指標(biāo)合并RR=2.34，95%CI(0.47,4.21)，說明應(yīng)用生理鹽水滴注要比氯己定滴注機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)。Beggs檢驗(yàn)發(fā)表偏倚為1.187，表示納入文獻(xiàn)沒有發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的漏斗圖見圖5。

圖4 機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的森林圖

圖5機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的漏斗圖

2.3.3 ICU入住時(shí)間

共有7篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)涉及ICU住院時(shí)間，共納入病人1 655例，其中試驗(yàn)組828例，對(duì)照組827例。將7篇文獻(xiàn)納入Meta分析，結(jié)果如圖6所示，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著異質(zhì)性明顯(P=0.000，I2=89.9%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量，總體效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=5.15，P<0.005，說明應(yīng)用生理鹽水滴注病人ICU入住時(shí)間與應(yīng)用氯己定有差異。效應(yīng)指標(biāo)合并RR=3.18，95%CI(2.20,4.16)，說明應(yīng)用生理鹽水滴注病人ICU入住時(shí)間比氯己定時(shí)間長(zhǎng)。Beggs檢驗(yàn)發(fā)表偏倚為1.627，表示納入文獻(xiàn)沒有發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的漏斗圖見圖7。

圖6 ICU入住時(shí)間的森林圖

圖7 ICU入住時(shí)間的漏斗圖

3 討論

3.1 生理鹽水灌注病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增高

減少機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、ICU病人的死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用，成為許多學(xué)者對(duì)ICU病人的重點(diǎn)關(guān)注研究?jī)?nèi)容。Meiyu等[16]對(duì)ICU病人進(jìn)行生理鹽水灌注與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎之間關(guān)系研究認(rèn)為，使用生理鹽水進(jìn)行灌注發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎幾率明顯較高。但Caruso等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行呼吸道灌注后吸痰，可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本次Meta分析顯示，在納入的11篇文獻(xiàn)中，1 171例ICU病人應(yīng)用生理鹽水呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率是應(yīng)用氯己定的1.99倍?？赡苡捎趹?yīng)用生理鹽水后，氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后，殘留的鈉離子會(huì)形成高滲狀態(tài)，具有較強(qiáng)的刺激性，可引起氣道內(nèi)水腫、痙攣等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致痰液脫水、黏稠，不易排除，甚至形成痰痂、痰栓，從而增加肺部感染的幾率[17]，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率提高。

3.2 生理鹽水灌注病人機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)

應(yīng)用生理鹽水灌注可以導(dǎo)致上呼吸道對(duì)病原菌的非特異性免疫保護(hù)作用減弱，病原菌可以直接侵入下呼吸道；另外，機(jī)械通氣時(shí)由于人工氣道的建立，破壞了病人上呼吸道的正常生理防御屏障，引起下呼吸道細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，造成呼吸機(jī)管路細(xì)菌感染，引起病人的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，輔助呼吸次數(shù)明顯增加。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，5 mL的生理鹽水可以供養(yǎng)31萬株的各類細(xì)菌生長(zhǎng)，認(rèn)為生理鹽水進(jìn)行氣道灌注是細(xì)菌感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣病人發(fā)生感染時(shí)，特別是下呼吸道感染，不易采用生理鹽水進(jìn)行氣道灌注[15]。有研究學(xué)者報(bào)道，在ICU內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣的病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的千日發(fā)生率是1.64%～2.65%，而非機(jī)械通氣的病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的千日發(fā)生率為1%左右[10]。本次研究顯示，應(yīng)用生理鹽水滴注的828例病人中，機(jī)械通氣時(shí)間是應(yīng)用氯己定的2.46倍，與上述結(jié)果基本一致。吸痰前進(jìn)行生理鹽水灌注并不能提高氧合效果，相反可以降低SpO2[18]。

3.3 生理鹽水灌注病人入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)

ICU病人主要是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)者、臟器功能衰竭者、重癥休克、敗血癥及中毒病人等。這些病人體質(zhì)虛弱、抵抗感染的能力低弱，易被各類細(xì)菌侵襲，增加治療難度，使病人ICU入住時(shí)間延長(zhǎng)。ICU病人多臥床時(shí)間較長(zhǎng)，存在意識(shí)障礙甚至昏迷狀態(tài)，肺活量下降，咳嗽反射不同程度減弱，痰液不易排出，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行吸痰操作，為細(xì)菌滋生繁殖提供了有利條件。另外，重癥病人呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，防御功能削弱；胃液反流、放置胃管等，均增加胃內(nèi)定植菌群向上呼吸道移動(dòng)，上呼吸道細(xì)菌下移和消化道細(xì)菌逆向移行和異位，試驗(yàn)灌注更加促進(jìn)了細(xì)菌在呼吸道內(nèi)繁殖，增加了呼吸道感染的幾率，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增高，病人病情嚴(yán)重程度增加，延長(zhǎng)了ICU 入住時(shí)間。本次研究顯示，試驗(yàn)組828例ICU入住時(shí)間是對(duì)照組的3.00倍，表明病人使用生理鹽水灌注后疾病嚴(yán)重程度明顯增加。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果顯示，生理鹽水灌注可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU入住時(shí)間，不利于ICU病人的康復(fù)，可以考慮氯己定作為替代品。但由于納入的文獻(xiàn)多是小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，僅為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，且語種僅限于中文和英文，可能存在一定選擇偏倚。另外，本次研究納入文獻(xiàn)中對(duì)照是氯己定，今后也可以考慮對(duì)其他灌注液進(jìn)行比較研究。

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