持續(xù)氧氣霧化吸入與持續(xù)滴注濕化液人工氣道濕化效果的Meta分析

蘇鑫陽,許紅梅,王梅林,李珍珠

(1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,山東濱州256603; 2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院組織人事處;3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部)

持續(xù)氧氣霧化吸入與持續(xù)滴注濕化液人工氣道濕化效果的Meta分析

蘇鑫陽1,許紅梅2,王梅林3,李珍珠1

(1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,山東濱州256603; 2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院組織人事處;3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部)

目的 綜合評(píng)價(jià)持續(xù)氧氣霧化吸入與微量泵或輸液泵持續(xù)滴注濕化液的人工氣道濕化效果。方法 基于The Cochrane Library、Pubmed等互聯(lián)網(wǎng)檢索及中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫和中國學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫檢索,納入2000－2014年發(fā)表的有關(guān)比較持續(xù)氧氣霧化吸入與采用微量泵或輸液泵持續(xù)滴注濕化液進(jìn)行人工氣道濕化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。按照循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量,采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入11項(xiàng)研究的847例患者。Meta分析結(jié)果顯示,持續(xù)氧氣霧化吸入對(duì)人工氣道濕化的效果優(yōu)于持續(xù)滴注濕化液,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前者可以降低肺部感染[RR＝0.59,95%CI(0.47,0.73),P＜0.01]、痰痂形成[RR＝0.25,95%CI(0.17,0.37),P＜0.01]、氣道黏膜出血[RR＝0.32,95%CI (0.23,0.45),P＜0.01]和刺激性咳嗽[RR＝0.40,95%CI(0.29,0.55),P＜0.01]的發(fā)生率。結(jié)論 持續(xù)氧氣霧化吸入的氣道濕化效果優(yōu)于微量泵或輸液泵持續(xù)滴注濕化液,但由于納入研究質(zhì)量普遍較低,在一定程度上影響了研究結(jié)論的可靠性。

人工氣道;濕化;持續(xù)滴注;氧氣霧化吸入;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析

氣管切開術(shù)是臨床搶救和治療重癥患者的重要措施,目前在重癥監(jiān)護(hù)病房已成為治療術(shù)后痰液潴留的常規(guī)方法[1]。但氣管切開后易導(dǎo)致痰液黏稠甚至痰痂形成,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣管梗阻[2]。充分而恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕梢杂行p少人工氣道并發(fā)癥。目前臨床上常用的氣道濕化方法有持續(xù)滴注氣道濕化液及持續(xù)氧氣霧化吸入,并有不少學(xué)者對(duì)兩種方法的氣道濕化效果進(jìn)行了比較研究,但存在研究結(jié)論不一致、結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一的問題。為進(jìn)一步明確何種氣道濕化方法對(duì)人工氣道的濕化效果更佳,本研究采用Meta分析的方法將相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)整合,以期得到一個(gè)普遍性的結(jié)論,為臨床實(shí)踐提供有力的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 直接比較持續(xù)氧氣霧化吸入與持續(xù)滴注濕化液對(duì)人工氣道濕化效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)建立患者(基礎(chǔ)疾病不限),持續(xù)滴注氣道濕化組與持續(xù)氧氣霧化吸入組的基礎(chǔ)資料(患者的年齡、性別、診斷、氣管切開或氣管插管等)具有可比性。

1.1.3 干預(yù)措施 持續(xù)滴注氣道濕化組采用微量泵或輸液泵將氣道濕化液持續(xù)泵入氣道內(nèi)進(jìn)行濕化;持續(xù)氧氣霧化吸入組使用氧氣霧化裝置,24 h均保留一定量濕化液,氧氣與濕化液霧粒充分混合,通過給氧管道送入患者氣道進(jìn)行濕化。所有患者均給予人工氣道常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括痰痂形成、肺部感染、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 文獻(xiàn)來源(包括數(shù)據(jù)庫及互聯(lián)網(wǎng)):中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM),中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI),中國重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫,中國學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫,The Cochrane Library, Pubmed;文獻(xiàn)發(fā)布時(shí)間:2000－2014年。中文檢索詞:氣道濕化、霧化吸入、氣管切開、人工氣道、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)分組、隨機(jī)分配、臨床對(duì)照試驗(yàn)、臨床試驗(yàn);英文檢索參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中的檢索策略,主要包括:administration,inhalation,airway humidification,intratracheal injection。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)者利用事先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表和質(zhì)量評(píng)價(jià)表,以雙盲的形式評(píng)價(jià)所有納入研究的質(zhì)量。如存在分歧,則征求第3方的意見。質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(Version 5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3],包括:(1)隨機(jī)分組方法是否正確;(2)是否做到分配方案隱藏;(3)是否采用盲法;(4)是否報(bào)道失訪或退出試驗(yàn)的人數(shù)和原因;(5)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性分析;(6)基線可比性。根據(jù)上述6條標(biāo)準(zhǔn),納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為3級(jí):A級(jí),上述6條標(biāo)準(zhǔn)都充分滿足,受偏倚影響的可能性最小; B級(jí),多條標(biāo)準(zhǔn)部分滿足,受偏倚影響的可能性為中度;C級(jí),多條標(biāo)準(zhǔn)不滿足或不清楚,受偏倚影響的可能性為高度。

1.4 資料提取 由2名研究員按照納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),閱讀摘要和全文后進(jìn)行資料提取,內(nèi)容包括研究類型、研究對(duì)象、干預(yù)措施、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)評(píng)定時(shí)間。如存在分歧,則征求第3方的意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析,若P＞0.1,I2＜50%,則認(rèn)為同質(zhì),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P＜0.1, I2＞50%,則認(rèn)為存在異質(zhì)性,先進(jìn)行敏感性分析或亞組分析以降低異質(zhì)性。如P＜0.1,I2＞50%,且無法判斷異質(zhì)性來源,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;如存在嚴(yán)重異質(zhì)性,則不進(jìn)行Meta分析,僅進(jìn)行描述性分析[4]。對(duì)分類資料,計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio, RR),采用Mantel-Haenszel統(tǒng)計(jì)方法。采用漏斗圖評(píng)價(jià)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初檢索出601篇文獻(xiàn),經(jīng)過剔除綜述、病例報(bào)告、小方法及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后,納入文獻(xiàn)35篇;通過閱讀摘要,剔除研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等明顯不符的文獻(xiàn)14篇,納入21篇;通過閱讀全文,剔除研究設(shè)計(jì)不符、干預(yù)措施不符或描述不清、結(jié)局指標(biāo)評(píng)定不符的文獻(xiàn)10篇,最終納入文獻(xiàn)11篇[5-15]。

2.2 納入研究的一般情況 11項(xiàng)研究中共計(jì)患者847例,其中持續(xù)氧氣霧化吸入組434例,持續(xù)滴注濕化液組413例。各文獻(xiàn)特征見表1。11項(xiàng)研究均未見報(bào)道負(fù)效指標(biāo),其他指標(biāo)還包括濕化滿意率、痰陽性培養(yǎng)率、濕化效果(包含濕化滿意、濕化不足、濕化過度)等,由于提及這些指標(biāo)的研究較分散,且非主要指標(biāo),故未進(jìn)行分析。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[2],結(jié)果顯示,本次所納入11項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量均屬C級(jí)(表2)。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩種氣道濕化方法對(duì)痰痂形成的影響 11項(xiàng)研究均比較了兩組患者的痰痂形成情況,2項(xiàng)研究[6-7]還描述了痰液黏稠度。2項(xiàng)研究[11,14]中,持續(xù)氧氣霧化吸入組未出現(xiàn)痰痂形成的情況。Meta分析結(jié)果(圖1)顯示,持續(xù)氧氣霧化吸入組痰痂形成的發(fā)生率低于持續(xù)滴注濕化液組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(RR＝0.25,95%CI(0.17,0.37),P＜0.01)]。

圖1 持續(xù)氧氣霧化吸入組與持續(xù)滴注濕化液組痰痂形成的Meta分析

2.4.2 兩種氣道濕化方法對(duì)肺部感染的影響 11項(xiàng)研究均比較了兩組患者的肺部感染情況。敏感性分析表明,I2＞50%,存在異質(zhì)性,主要來源于2項(xiàng)研究[7,14],閱讀文獻(xiàn)后未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因,故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果(圖2)顯示,持續(xù)氧氣霧化吸入組肺部感染的發(fā)生率低于持續(xù)滴注濕化液組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝0.59,95%CI (0.47,0.73),P＜0.01]。

圖2 持續(xù)氧氣霧化吸入組與持續(xù)滴注濕化液組肺部感染的Meta分析

2.4.3 兩種氣道濕化方法對(duì)氣道黏膜出血的影響11項(xiàng)研究均比較了兩組患者的氣道黏膜出血情況。1項(xiàng)研究[11]中,持續(xù)氧氣霧化吸入組未出現(xiàn)氣道黏膜出血的情況。Meta分析結(jié)果(圖3)顯示,持續(xù)氧氣霧化吸入組氣道黏膜出血的發(fā)生率低于持續(xù)滴注濕化液組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝0.32,95%CI (0.23,0.45),P＜0.01]。

圖3 持續(xù)氧氣霧化吸入組與持續(xù)滴注濕化液組氣道黏膜出血的Meta分析

2.4.4 兩種氣道濕化方法對(duì)刺激性咳嗽的影響 11項(xiàng)研究均比較了兩組患者的刺激性咳嗽情況。2項(xiàng)研究[11,14]中,持續(xù)氧氣霧化吸入組未出現(xiàn)刺激性咳嗽。Meta分析結(jié)果(圖4)顯示,持續(xù)氧氣霧化吸入組刺激性咳嗽的發(fā)生率低于持續(xù)滴注濕化液組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝0.40,95%CI(0.29,0.55), P＜0.01]。

圖4 持續(xù)氧氣霧化吸入組與持續(xù)滴注濕化液組刺激性咳嗽的Meta分析

2.4.5 發(fā)表偏倚 經(jīng)漏斗圖分析,僅痰痂形成這一 指標(biāo)提示存在發(fā)表偏倚(圖5)。

圖5 痰痂形成指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的總體情況 本次Meta分析所納入的11項(xiàng)研究均為中文文獻(xiàn),研究對(duì)象也均為中國人。盡管我們對(duì)英文文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索,但在篩選過程中發(fā)現(xiàn),國外有關(guān)氣道濕化的研究大多比較加熱濕化或濕熱交替的濕化方法,與本次Meta分析的目的不符,故未納入合適的國外文獻(xiàn)。11項(xiàng)研究均提及了將研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)分組,但只有8項(xiàng)研究[6-11,13-14]描述了隨機(jī)分組的具體方法;11項(xiàng)研究均未提及分配隱藏和盲法,也未報(bào)道失訪人數(shù)。總體來說,納入的11項(xiàng)研究方法學(xué)質(zhì)量較差,均屬C級(jí)。

3.2 氣管切開患者的濕化方式及效果分析 氣管切開患者的氣道濕化方法較多,目前臨床常見的濕化方式可分為滴注濕化、霧化濕化及人工鼻濕化等3種[16];按照濕化的持續(xù)時(shí)間可分為間斷濕化和持續(xù)濕化。在氣管內(nèi)間斷推注濕化液的傳統(tǒng)方法,因不良反應(yīng)較大,多作為輔助方法,很少被單獨(dú)使用。人工鼻使用方法簡(jiǎn)單,但禁忌證較多,且價(jià)格昂貴,不利于臨床推廣[17]。因此,臨床及科研中多選擇持續(xù)滴注濕化液和持續(xù)氧氣霧化吸入作為氣管切開患者的主要濕化方式。

持續(xù)氧氣霧化吸入是以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力,利用氧流造成的正壓直接將液體撞擊成微小顆粒,使藥液霧化并推動(dòng)霧化顆粒隨著患者呼吸緩慢均勻地進(jìn)入氣道深部。氧氣霧化霧量溫和、顆粒細(xì)小,對(duì)氣道刺激極小,且均勻分布在肺的各個(gè)部位[18],不易引起刺激性咳嗽;同時(shí)使氣道始終處于濕化狀態(tài),痰液黏稠度降低,痰液稀薄,易于咳出或吸出,避免了痰痂形成而阻塞氣道,可有效地減少吸痰次數(shù),并降低了氣道黏膜損傷出血的發(fā)生率。

采用微量泵或輸液泵將濕化液持續(xù)泵入氣道內(nèi)雖然能保持濕化速度的均勻恒定,能使痰液稀釋,痰液易咳出[19]。但濕化液滴注的整個(gè)裝置中,輸液延長管接頭皮針細(xì)管與吸氧管合并,其前端置入氣管套管內(nèi)3～5 cm,固定不牢固,在患者用力咳嗽、嗆咳及翻身叩背時(shí),容易掉出氣管外,造成污染;其次,頭皮針細(xì)管與吸氧管合并處,因體位的改變易發(fā)生管道受壓、彎折,造成濕化管道阻塞;另外,滴注管前端置入氣管內(nèi)的位置固定,濕化液往往沿氣管的一側(cè)壁滴入,可能造成對(duì)側(cè)壁濕化不全,痰液易結(jié)痂,吸痰時(shí)出現(xiàn)黏膜出血、痰液排出不暢,甚至堵塞而引起窒息[20]。

本次Meta分析提示,持續(xù)氧氣霧化吸入可以減少痰痂形成、肺部感染、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生,其氣道濕化效果優(yōu)于持續(xù)滴注濕化液。

3.3 研究的局限性 本研究尚存在以下局限性: (1)未檢索到國外有關(guān)持續(xù)霧化吸入氣道濕化與持續(xù)滴注濕化液對(duì)人工氣道濕化效果的文獻(xiàn),且納入國內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量均為C級(jí),結(jié)果的推廣性受到限制; (2)本研究只檢索了公開發(fā)表的文獻(xiàn),且漏斗圖提示可能存在文獻(xiàn)收錄不全、納入偏倚等問題;(3)設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)中未嚴(yán)格限定患者的年齡、性別、診斷、疾病嚴(yán)重程度及氣管套管材質(zhì)等,在一定程度上影響了納入研究的同質(zhì)性;(4)多數(shù)研究沒有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)化隱藏,忽略了盲法使用,且未說明退出的標(biāo)準(zhǔn)、人數(shù)和原因。

4 小結(jié)

綜上所述,持續(xù)氧氣霧化吸入在人工氣道濕化中可以獲得較好的效果。與微量泵或輸液泵持續(xù)滴注相比,在減少痰痂形成、肺部感染、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于納入的原始研究質(zhì)量較低,研究結(jié)論的可靠性受到了影響,尚需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯:仇瑤琴)

Meta-analysis of the Effect of Continued Oxygen Aerosol Inhalation and Continuous Point of Instillation of Humidification Fluid on Artificial Airway Humidification

Su Xinyang1,Xu Hongmei2,Wang Meilin3,Li Zhenzhu1(1.Neurosurgery Department,Affiliated Hospitla of Binzhou Medical University,Binzhou 256603,Shandong Province,China;2.Department of Nursing,Affiliated Hospital of Binzhou Medical University;3.Department of Human Resource,Affiliated Hospitla of Binzhou Medical University)

Objective To evaluate the effect of continued oxygen aerosol inhalation and continuous point of instillation of humidification fluid on artificial airway humidification.Methods Data from The Cochrane Library,Pubmed,Chinese Biomedical Database(CBM),China Academic Journal(CNKI),China Thesis Important Meetings and Conferences Thesis China from the year of 2000 to 2014 had been searched via computers.All randomized controlled trials(RCT)comparing on continued oxygen aerosol inhalation with continuous point of instillation of humidification fluid for artificial airway hu midification were incorporated.Literature scrcening,data extraction and assessment of methodological quality were In accordance with the method of a systematic review of evidence-based medicine.The Cochrane Collaboration Rev Man5.3 software was used for statistical analysis.Results A total of 11 RCTS,847 patients were included.Meta-analysis showed that continued oxygen aerosol inhalation had better effect on artificial airway humidification compared with continuous point of instillation of humidification fluid.The continued oxygen aerosol inhalation can reduce the incidence of lung infection[RR＝0.59,95%CI(0.47,0.73),P＜0.01],sputum scab formation[RR＝0.25, 95%CI(0.17,0.37),P＜0.01],airway mucosa bleeding[RR＝0.32,95%CI(0.23,0.45),P＜0.01],and irritable cough[RR＝0.40,95%CI(0.29,0.55),P＜0.01].Conclusion Continued oxygen aerosol inhalation had better effect on artificial airway humidification than continuous point of instillation of humidification fluid,while due to the poor research quality of the acquired literature,there is a need for further research.

artificial airway;humidification;continuous point of instillation;continued oxygen aerosol inhalation;artificial airway;randomized controlled trials;Meta analysis

7-12]

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.002

R472.9;R197.323

A

1008-9993(2015)20-0007-06

2014-12-27

2015-06-03

蘇鑫陽,碩士在讀,研究方向?yàn)樽o(hù)理管理學(xué)

許紅梅,E-mail:hmx58＠163.com