鹽酸吡柔比星在67例乳腺癌患者中的用藥情況調(diào)查

劉正軍，朱振偉

·短篇論著·

鹽酸吡柔比星在67例乳腺癌患者中的用藥情況調(diào)查

劉正軍，朱振偉

目的 調(diào)查本院67例乳腺癌患者應(yīng)用鹽酸吡柔比星的情況，并嘗試建立細(xì)胞毒類藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)方法。方法 建立Excel綜合分析表評(píng)價(jià)病例單位體表面積用量、肝腎功能及用藥過程監(jiān)護(hù)情況等。結(jié)果 ①28例(41.8%)用藥劑量在說明書推薦劑量范圍內(nèi)；②36例(53.73%)用藥前3 d沒有常規(guī)心電圖檢查記錄；③病例資料完整可進(jìn)行腎功能評(píng)估的66例(98.5%)，可進(jìn)行肝功能評(píng)估的58例(86.6%)。結(jié)論 本院乳腺癌病例在鹽酸吡柔比星用藥劑量、臨床監(jiān)護(hù)等方面有待進(jìn)一步規(guī)范。

鹽酸吡柔比星；細(xì)胞毒；臨床監(jiān)護(hù)

0 引言

基層醫(yī)院(本文指縣市級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu))的細(xì)胞毒類藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)，一直是臨床藥學(xué)工作的難點(diǎn)，建立較實(shí)用的評(píng)價(jià)方法與模式可以有效推動(dòng)基層醫(yī)院細(xì)胞毒類藥物的合理應(yīng)用。目前，以蒽環(huán)類藥物為主的聯(lián)合方案是公認(rèn)的乳腺癌輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[1]。本文嘗試以單病種鹽酸吡柔比星使用情況為樣本，利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集2年的全部相關(guān)病例數(shù)據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)本院電子病歷系統(tǒng)提供的信息，收集本院全部病區(qū)2011年7月至2013年6月共67份乳腺癌病例的鹽酸吡柔比星靜脈用藥使用數(shù)據(jù)，同一患者不同化療階段(住院號(hào)不同)均按獨(dú)立病例處理，并將注射用鹽酸吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司)的說明書納入分析資料。

1.2 方法 調(diào)查項(xiàng)目包括病區(qū)、住院號(hào)，患者性別、年齡、身高、體重、臨床診斷、住院天數(shù)、相關(guān)化療處方組成、使用鹽酸吡柔比星前血常規(guī)和常規(guī)心電圖檢查次數(shù)、血清肌酐(CREA)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、靜脈用藥過程中心電監(jiān)護(hù)時(shí)間等16項(xiàng)內(nèi)容。應(yīng)用Excel設(shè)計(jì)鹽酸吡柔比星單位體表面積用量計(jì)算表，計(jì)算分析調(diào)查病例相關(guān)用量情況，并對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行肝腎功能評(píng)估。最后結(jié)合藥品說明書內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 用藥劑量情況 67份乳腺癌病例來自腫瘤外科及另外2個(gè)外科病區(qū)，全部為女性患者，化療方案為鹽酸吡柔比星，再聯(lián)合環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶中的1個(gè)或2個(gè)。根據(jù)鹽酸吡柔比星說明書推薦的聯(lián)合用藥劑量范圍，采用體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9[Stevenson(許文生)公式][2]體表面積計(jì)算方法，計(jì)算全部病例實(shí)際用量的單位體表面積吡柔比星劑量數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，有32例(47.8%)用藥劑量平均低于說明書推薦劑量范圍低值12.5%；28例(41.8%)用藥劑量在推薦劑量范圍內(nèi)；7例(10.4%)用藥劑量平均高于說明書推薦劑量范圍高值3.4%。主要數(shù)據(jù)如下：年齡37～80歲，平均(55.3±8.4)歲；身高150～168 cm，平均(158.6±4.2)cm；體重45.0～78.5 kg，平均(57.8±7.0)kg；用藥量50～80 mg，平均(62.8±11.1)mg；體表面積劑量29.9～52.8 mg/m2(說明書推薦劑量范圍：40～50 mg/m2，采用Excel 2003的描述統(tǒng)計(jì)，取平均置信度=95%)，平均(40.4±6.2) mg/m2。

2.2 臨床監(jiān)護(hù)情況 根據(jù)藥品說明書[注意事項(xiàng)]相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)計(jì)所有調(diào)查病例在住院期間的血常規(guī)、常規(guī)心電圖、生化項(xiàng)目(包括血清肌酐、總膽紅素、白蛋白)、出凝血4項(xiàng)或D-二聚體檢查次數(shù)，確定用藥前3 d內(nèi)是否有相應(yīng)的檢查，見表1。

表1 臨床監(jiān)護(hù)情況數(shù)據(jù)(例，%)

2.3 肝腎功能評(píng)估 藥品說明書中要求密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，筆者根據(jù)資料中性別、年齡、身高、體重、血清肌酐值、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行肝腎功能評(píng)估。采用臨床常用的Chlid-Puhg評(píng)分，分A、B、C級(jí)評(píng)估肝臟功能[3]，共完成58例(86.6%)，其中54例(93.1%)評(píng)估結(jié)果為Child A級(jí)，4例(6.9%)評(píng)估結(jié)果為Child B級(jí)；腎功能評(píng)估采用[浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案(試行)推薦方法][4]，完成評(píng)估66例(98.5%)，其中9例(13.6%)為“正?！?，52例(78.8%)為“輕度損害”，5例(7.6%)為“中度損害”。評(píng)估結(jié)果病區(qū)分布情況見表2。

表2 肝腎功能評(píng)估結(jié)果病區(qū)分布(例)

注：未評(píng)：相關(guān)病例缺少評(píng)估指標(biāo)，無法進(jìn)行肝或腎功能評(píng)估

3 討論

3.1 吡柔比星是蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，心臟毒性作用是其不良反應(yīng)。蒽環(huán)類藥物的心臟毒性為劑量限制性，且呈進(jìn)展性與不可逆性[5]，其導(dǎo)致的心臟毒性與藥物的累積劑量呈正相關(guān)性[6]?！?.1項(xiàng)”中用藥劑量平均超說明書劑量范圍高值3.4%的7例涉及2例乳腺癌轉(zhuǎn)移(肺、骨)患者，根據(jù)說明書規(guī)定，吡柔比星總限量為按體表700～950 mg/m2，結(jié)合該患者化療計(jì)劃等情況分析，認(rèn)為此7例的單療程用藥劑量應(yīng)屬合理。需要關(guān)注的是，有47.8%(32例)用藥劑量平均低于說明書推薦劑量范圍低值12.5%(最小25.2%)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這些低劑量病例均來自非腫瘤?？撇^(qū)。

3.2 “2.2”項(xiàng)中，36例(53.73%)未發(fā)現(xiàn)用藥前3 d有常規(guī)心電圖檢查記錄，但有61例(91.04%)在用藥過程中有遙控心電監(jiān)護(hù)記錄，說明許多病例用藥前的常規(guī)心電圖檢查被用藥時(shí)的心電監(jiān)護(hù)替代，這種做法有待商榷。全部調(diào)查病例用藥前的血常規(guī)、生化及肝功能檢查等臨床監(jiān)護(hù)情況也有待進(jìn)一步規(guī)范。

3.3 “2.3”項(xiàng)中，回顧性完成66例(98.5%)的腎功能評(píng)估，說明相關(guān)病例評(píng)估用參數(shù)及指標(biāo)基本齊全，結(jié)果提示57例(85.1%)腎功能評(píng)估結(jié)果不正常；調(diào)查病例中有9例(13.4%)因缺少凝血酶原時(shí)間(PT)指標(biāo)而無法進(jìn)行肝功能評(píng)估，原因是Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)需要有TBIL、ALB、PT、是否存在肝性腦病和腹水及分級(jí)程度等指標(biāo)數(shù)據(jù)[7]。

3.4 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，吡柔比星聯(lián)合用藥是采用2～3種細(xì)胞毒類藥物并配合相關(guān)輔助藥物的化療方案，這些方案均依據(jù)相關(guān)抗惡性腫瘤技術(shù)規(guī)范要求制訂[8]，相關(guān)評(píng)價(jià)有待于今后進(jìn)一步開展。

4 建議

4.1 應(yīng)用蒽環(huán)類藥物時(shí)，應(yīng)在用藥前3 d內(nèi)進(jìn)行包括常規(guī)心電圖在內(nèi)的相關(guān)心臟功能檢查。心電圖作為蒽環(huán)類抗腫瘤藥物最常用的心臟毒性檢測(cè)手段，盡管特異性不高[9]，在判別藥物心臟毒性演變方面也不應(yīng)被心電監(jiān)護(hù)替代。積極、有效地監(jiān)測(cè)患者的心臟功能變化，可以有助于指導(dǎo)臨床用藥、優(yōu)化治療方案(化療/靶向藥物、劑量強(qiáng)度和密度等)，在不影響抗腫瘤療效的同時(shí)，有可能使心臟毒性的發(fā)生率和程度降到最低[10]。

4.2 所有細(xì)胞毒用藥患者的生化檢查中，均應(yīng)配合檢查包含PT的相關(guān)檢查項(xiàng)目，以建立肝功能評(píng)估參數(shù)體系。并建議醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門將相關(guān)檢查項(xiàng)目作為病歷質(zhì)量管理的必備指標(biāo)。

4.3 通過本項(xiàng)調(diào)查，初步建立了本院細(xì)胞毒類藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)方法，包括用藥電子信息采集、劑量計(jì)算分析、指標(biāo)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)及肝腎功能評(píng)估4個(gè)步驟，建立的Excel表格具有通用性，使用直觀方便。

結(jié)果表明，本院在細(xì)胞毒類藥物的臨床規(guī)范化應(yīng)用方面有待進(jìn)一步提高，建議臨床藥師對(duì)所有細(xì)胞毒類藥物的臨床應(yīng)用均進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果及時(shí)通報(bào)相關(guān)臨床科室，促進(jìn)醫(yī)院細(xì)胞毒類藥物規(guī)范合理應(yīng)用。

[1] 張彥,李曼,趙璐.乳腺癌不同劑量表柔比星聯(lián)合輔助化療的療效分析[J].中華腫瘤防治雜志,2014,21(15):1168-1173.

[2] 李紅娟,高宇,王艷,等.不同體質(zhì)量指數(shù)初一年級(jí)女生心肺功能發(fā)育水平比較[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生,2014,35(6):803-805.

[3] 王麗,周樂興.肝硬化Child_Pugh分級(jí)與肝臟合成功能相關(guān)性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,3(8):62-63.

[4] 浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心.浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案(試行)[S].2008.

[5] 姜龍,龍浩,王華慶,等.蒽環(huán)類抗腫瘤藥物的心臟毒性及保護(hù)劑的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2011,38(16):991-993.

[6] 劉培延,孫蔚莉,武淵,等.蒽環(huán)類藥物在乳腺癌治療中的心臟毒性及防治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(22):105-108.

[7] 肝功能分級(jí)(Child-Pugh分級(jí)) [J].臨床普外科電子雜志,2013,2(1):36.

[8] 馬勝林.常見惡性腫瘤治療管理及技術(shù)規(guī)范[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2006:97-98.

[9] 王夢(mèng),楊繼元.蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治的新進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2013,11(5):435-439.

[10]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(10):925-934.

A survey on clinical administration of pirarubicin hydrochloride to 67 cases with breast cancer

LIU Zheng-jun,ZHU Zhen-wei

(The People's Hospital of Haining City,Haining 314400,China)

Objective To investigate the clinical administration of pirarubicin hydrochloride to 67 patients with breast cancer in our hospital,and to establish evaluation methods for the application of cytotoxic drugs.Methods Excel tables for comprehensive analysis were established for the evaluation of the dosage based on body surface area,hepatic and renal functions and treatment process monitoring of each patient.Results ①The dosage for 28 patients (41.8%) was within the dose range recommended in instructions;②No routine ECG record was found in 36 patients (53.73%) in the first three days of treatment;③The assessment of renal function could be conducted on 66 patients (98.5%) with complete data,while hepatic function could be done on 58 patients (86.6%).Conclusion The dosage of pirarubicin hydrochloride,clinical monitoring and other aspects of patients with breast cancer treated in our hospital need to be further standardized.

Pirarubicin hydrochloride;Cytotoxin;Clinical monitoring

2014-07-16

海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧 314400

10.14053/j.cnki.ppcr.201502031