老年脊柱結(jié)核臨床分析

陳雪林王慶雷馬建華邢俊蓬崔嘉馬亮亮石蕓

老年脊柱結(jié)核臨床分析

陳雪林1王慶雷2馬建華2邢俊蓬1崔嘉1馬亮亮1石蕓1

目的 探討老年脊柱結(jié)核的臨床特點。方法 收集2003年2月～2014年2月住院脊柱結(jié)核130例的臨床資料，對其中51例老年脊柱結(jié)核 (老年組)與79例中青年脊柱結(jié)核 (中青年組)的臨床資料進(jìn)行對照分析。結(jié)果老年組發(fā)熱、膿腫、竇道少于中青年組 (＜0.05)，PPD試驗陽性率低于中青年組 (＜0.01)，而乏力多于中青年組(＜0.01)，合并3種及3種以上疾病多于中青年組（＜0.001）。老年組標(biāo)準(zhǔn)化療方案、病灶清除術(shù)少于中青年組(＜0.05)，而未手術(shù)者多于中青年組（＜0.01）。結(jié)論老年脊柱結(jié)核乏力癥狀明顯，發(fā)熱、膿腫、竇道相對少見，PPD試驗陽性率低，合并3種及3種以上疾病者顯著多見，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案、單純病灶清除術(shù)較少。老年患者因耐受性低，多考慮保守治療。

結(jié)核；脊柱；老年人

2010年我國第五次結(jié)核病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，老年結(jié)核病患者占一半以上[1]。日本的調(diào)查報告[2]同樣顯示65歲以上老年結(jié)核病患者比例持續(xù)增加，2011年超過了60%。因此，老年人應(yīng)作為結(jié)核病防治的重點人群。老年骨關(guān)節(jié)結(jié)核因其高致殘率、高誤診率而引起越來越多的?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院的重視；其中脊柱結(jié)核占50%～60%[3]，是導(dǎo)致非損傷性截癱最重要的原因之一，嚴(yán)重威脅著患者生命和生活質(zhì)量。因此，對老年脊柱結(jié)核的研究很有必要，現(xiàn)將我院治療的老年脊柱結(jié)核51例的臨床特征總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2003年2月～2014年2月住我院的脊柱結(jié)核130例；其中≥60歲老年患者51例 (老年組)，中位年齡73歲(60～94歲)，男32例，女19例；＜60歲中青年患者79例(中青年組)，中位年齡37歲 (16～59歲)，男51例，女28例，兩組性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異(=0.834)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中：5例穿刺液結(jié)核培養(yǎng)陽性，94例手術(shù)組織病理報告為結(jié)核病變，31例綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實驗室檢查、抗結(jié)核治療效果等。

1.2 臨床資料

老年組腰椎結(jié)核24例，胸椎結(jié)核16例，胸腰椎結(jié)核6例，腰骶椎結(jié)核5例。中青年組腰椎結(jié)核36例，胸椎結(jié)核25例，胸腰椎結(jié)核10例，腰骶椎結(jié)核6例，頸椎結(jié)核2例。兩組結(jié)核部位比例無統(tǒng)計學(xué)差異 (=0.908)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析。非正態(tài)分布計量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為 =0.05，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組臨床資料統(tǒng)計結(jié)果

發(fā)熱9例（17.6%），盜汗13例（25.5%），乏力34例（66.7%），食欲減退28例（54.9%），體重下降21例（41.2%），疼痛47例（92.2%），肌肉痙攣20例（39.2%），畸形21例（41.2%），神經(jīng)功能障礙 16例（31.4%）。血沉升高 41例（80.4%），PPD試驗陽性23例（45.1%），C-反應(yīng)蛋白升高36例 (70.6%)，膿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性5例（9.8%），5例-干擾素釋放試驗檢測中4例（80.0%）陽性。影像學(xué)診斷膿腫26例（51.0%)，并發(fā)竇道2例（3.9%），X線檢查診斷脊柱結(jié)核42例（82.4%），CT或MRI檢查診斷脊柱結(jié)核48例（94.1%）。確診前的病史為1月～3年，中位病史5個月。合并1種疾病8例（15.7%），合并2種疾病12例（23.5%），合并3種及3種以上疾病31例(60.8%)。化學(xué)藥物抗結(jié)核治療：INH(H)、RFP(R)、EMB(E)、PZA(Z)標(biāo)準(zhǔn)化療方案23例（45.1%），個體化療方案28例（54.9%）。手術(shù)治療：病灶清除術(shù)14例（27.5%），病灶清除術(shù)加內(nèi)固定術(shù)25例（49.0%），微創(chuàng)手術(shù)1例（2.0%），未手術(shù)12例（23.5%）。

2.2 老年組與中青年組對照分析結(jié)果

兩組樣本中，盜汗、食欲減退、體重下降、疼痛、肌肉痙攣、畸形、神經(jīng)功能障礙、血沉、C-反應(yīng)蛋白、X線檢查、CT或MRI檢查的陽性率均無統(tǒng)計學(xué)差異(＞0.05)；確診前的病史（月）無統(tǒng)計學(xué)差異（=0.183）。

兩組發(fā)熱、乏力、膿腫、竇道比較見表1。老年組PPD試驗陽性率低于中青年組的68.4%（54/79），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.942，=0.008）。老年組合并3種及3種以上疾病的例數(shù)明顯多于中青年組的7例（8.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=40.392=0.000）。兩組標(biāo)準(zhǔn)化療方案、病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)加內(nèi)固定術(shù)、未手術(shù)治療情況見表2。

表1 老年組與中青年組癥狀、膿腫、竇道比較 (例)

表2 老年組與中青年組治療比較 (例)

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪時間1～2年，老年組43例 (84.3%)臨床治愈，4例未愈，4例 (7.8%)死亡 (均為老年腰椎結(jié)核)；中青年組70例 (88.6%)臨床治愈，3例 (3.8%)竇道形成不愈，6例(7.6%)復(fù)發(fā)。兩組治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異 (=0.478)。

3 討論

隨著物質(zhì)生活水平的提高，營養(yǎng)狀況的改善，老年脊柱結(jié)核患者的結(jié)核中毒癥狀越來越不明顯、不典型，有文獻(xiàn)報道造成早期易漏診的全身中毒癥狀僅10%[5]，低于本資料的結(jié)果 (17.6%以上)。由于年老體弱，免疫功能下降，老年脊柱結(jié)核患者發(fā)熱、膿腫、竇道的發(fā)生幾率較中青年脊柱結(jié)核患者小(＜0.05)，而乏力癥狀較中青年脊柱結(jié)核患者明顯增多(＜0.01)，這些特點可用于鑒別診斷，但都不是特異性的診斷指標(biāo)。本資料中51例老年脊柱結(jié)核確診前的病史為1月～3年，平均 (5.2±6.4)個月 (中位病史5個月)，高于相關(guān)報道69例患者延誤診斷時間平均為(3.2±1.5)個月[6]，低于相關(guān)報道25例患者確診前平均病史6.8個月[7]，提示臨床上要重視老年脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷，并積極開發(fā)診斷新技術(shù)，才能提高早期確診率。由于老年脊柱結(jié)核患者PPD試驗陽性率明顯低于中青年脊柱結(jié)核患者，取而代之的 -干擾素釋放試驗開始推廣應(yīng)用，有報道 -干擾素釋放試驗對肺外結(jié)核 (包括骨結(jié)核)診斷的敏感性高達(dá)84.2%，特異性88.8%[8]，與本資料中80.0%的陽性率相近，但其臨床意義需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

和許多其他老年疾病一樣，老年脊柱結(jié)核患者同樣具有基礎(chǔ)疾病多、病情重、治療棘手、恢復(fù)慢等特點[9,10]。和中青年脊柱結(jié)核患者相比，本資料顯示老年脊柱結(jié)核患者合并3種及3種以上疾病的現(xiàn)象明顯（＜0.001），未手術(shù)治療的患者較多（＜0.01），但執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案或病灶清除術(shù)的患者較少）＜0.05）。目前認(rèn)為脊柱結(jié)核的化學(xué)藥物治療應(yīng)堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的基本原則，同時兼顧個體化治療[11]，最常用的標(biāo)準(zhǔn)化療方案是3HREZ/9～15HRE。但老年脊柱結(jié)核患者治療過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，固定的治療方案往往很難堅持到療程結(jié)束，有時候需要根據(jù)老年患者的病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及對化學(xué)藥物的耐受性等情況制定適宜的個體化治療方案[1]，本資料也顯示老年脊柱結(jié)核患者執(zhí)行個體化療方案的占比（54.9%）高于標(biāo)準(zhǔn)化療方案，對于多次復(fù)治、可疑耐多藥老年脊柱結(jié)核患者，我們更應(yīng)考慮個體化療方案。有報道認(rèn)為，對于嚴(yán)重的脊柱結(jié)核患者應(yīng)聯(lián)合手術(shù)治療才能達(dá)到較好的預(yù)后效果[12]，手術(shù)時機(jī)選擇在抗結(jié)核藥物治療6周以后[13]，若出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓癥狀應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，甚至可以行急診手術(shù)[14]。目前脊柱結(jié)核的手術(shù)術(shù)式為病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)加內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，各有優(yōu)點；本資料顯示前兩種術(shù)式為主（見表2），且老年患者因病情較重，病灶清除術(shù)加內(nèi)固定術(shù)多于單純病灶清除術(shù)，甚至未能手術(shù)。有報道[6]認(rèn)為老年脊柱結(jié)核的外科治療應(yīng)根據(jù)病變部位、范圍，個體化地選擇術(shù)式；應(yīng)選擇手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的術(shù)式，盡量避免創(chuàng)傷較大的前、后路聯(lián)合入路手術(shù)；老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，所以對內(nèi)固定的要求較高;老年患者后路固定的節(jié)段要較青壯年患者長，至少包括病椎上、下方相鄰的兩個椎體。

綜上所述，和中青年脊柱結(jié)核患者相比，老年脊柱結(jié)核患者乏力癥狀明顯，發(fā)熱、膿腫、竇道相對少見，PPD試驗陽性率低，合并3種及3種以上疾病的情況顯著多見，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案、單純病灶清除術(shù)較少。老年患者因耐受性低，多考慮保守治療。

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Clinical analyses of spinal tuberculosis in older patients

Chen Xuelin1,Wang Qinglei2,Ma Jianhua2,et al.1Department of Infectious Disease,Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095;2Department of Second Orthopedics,Beijing Geriatric Hospital,Beijing,100095,China

Objective To analyze the clinical characters of elderly patients with spinal tuberculosis(TB).Methods The 130 hospitalized cases diagnosed with spinal TB between February 2003 and February 2014 were reviewed retrospectively,there were 51 elderly cases（the elderly group）and 79 non-elderly cases（the non-elderly group）.The data of the two groups were compared and analyzed.Results In the elderly group,fever/abscess/sinus was lesser（＜0.05）,the positive rate of PPD test was lower(＜0.01),fatigue was more(＜0.01),combined with 3 and more than 3 kinds of diseases was more than that in the non-elderly group(＜0.001).Standard chemotherapy or radical debridement in the elderly group was lesser than that in the non-elderly group(＜0.05),but patients without surgery were more in the elderly group(＜0.01).Conclusion The elderly patients with spinal TB had more fatigue,lesser fever/abscess/sinus,lower positive rate of PPD test,lesser standard chemotherapy or radical debridement.Combined with 3 and more than 3 kinds of diseases was more common and the opportunity of surgical treatment was smaller in the elderly patients with spinal TB.

Tuberculosis;Spinal;Aged

R529.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.015

swgk2014-11-0220

陳雪林（1971-）男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向：結(jié)核病（尤其是老年骨結(jié)核）基礎(chǔ)與臨床研究。

2014-11-25）

1北京老年醫(yī)院感染疾病科，北京100095；2北京老年醫(yī)院骨二科，北京100095