股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折42例

朱成棟 喬高山 朱樂銀*夏建忠 印文彩

股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折42例

朱成棟 喬高山 朱樂銀*夏建忠 印文彩

目的探討股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月～2013年6月收治且獲隨訪的42例股骨粗隆間骨折患者，男18例，女24例；年齡47～86歲，平均66.5歲。致傷原因：騎車摔傷12例，不慎跌傷9例，高處墜落傷7例，車禍交通傷14例。按國際內(nèi)固定研究學會 (AO/OTA)分型：A1型12例，A2型19例，A3型11例。受傷至手術時間為2～12天，平均5.8天。所有患者均采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療。結果 42例患者術后均獲6～18個月隨訪，平均12.2個月。本組患者骨折愈合時間為3～13個月，平均5.6個月。所有患者均一期愈合，無一例發(fā)生切口延遲愈合或感染。末次隨訪時根據(jù)髖關節(jié)Harris評分標準評定療效：優(yōu)20例，良18例，可4例，差0例，優(yōu)良率為90.5%(38/42)。術后1例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，1例老年患者發(fā)生褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)。本組無死亡病例，無螺釘松動、斷釘、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥發(fā)生。結論 股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折具有手術操作簡便、固定可靠、并發(fā)癥少及能早期功能鍛煉等優(yōu)點，是一種理想的治療方法。

股骨粗隆間骨折；解剖型鎖定鋼板；骨折固定術

股骨粗隆間骨折好發(fā)于中老年，是臨床常見的骨折之一，隨著我國人口老齡化加快，發(fā)生率也呈上升趨勢。積極手術治療的觀點目前得到統(tǒng)一，手術方法很多，大致分為髓內(nèi)和髓外固定，臨床報道各有特點。但對于股骨粗隆間骨折，選擇哪種治療方式更為理想，一直存在爭議[1]。隨著各種骨科材料發(fā)展不斷更新，作為髓外固定系統(tǒng)的股骨近端解剖型鎖定鋼板顯示出良好的臨床療效。自2008年1月～2013年6月對42例股骨粗隆間骨折患者進行切開復位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男18例，女24例；年齡47～86歲，平均66.5歲。致傷原因：騎車摔傷12例，不慎跌傷9例，高處墜落傷7例，車禍交通傷14例。1例合并脾挫傷，1例合并脛骨平臺骨折，2例合并跟骨骨折，2例合并踝關節(jié)骨折，3例合并尺橈骨骨折，4例合并肋骨骨折 (其中2例合并血氣胸)。按國際內(nèi)固定研究學會 (AO/OTA)分型：A1型12例，A2型19例，A3型11例。合并內(nèi)科疾?。悍螝饽[1例，帕金森病1例，慢性支氣管炎6例，冠心病9例，糖尿病12例，原發(fā)性高血壓15例。其中13例合并2種內(nèi)科疾病，2例合并3種內(nèi)科疾病。受傷至手術時間為2～12天，平均5.8天。

1.2 術前評估和準備

根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(Americansocietyofanesthesiologists,ASA)病情評估分級標準判定患者術前病情和體格情況：Ⅰ級16例，Ⅱ級15例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例。入院后給予患側皮牽引或脛骨結節(jié)骨牽引，并予消腫和鎮(zhèn)痛等對癥處理。合并其他疾病者需請相關科室會診并予處理，特別是老年合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎伴肺氣腫等患者，術前全面檢查，正確評估患者對手術的耐受能力。明確本組患者無明顯手術禁忌證，符合手術麻醉條件者均納入手術。

1.3 手術方法

手術在硬膜外聯(lián)合腰麻 (29例)或全麻插管 (13例)下進行?；颊呷⊙雠P位，先在C臂機透視下行骨折牽引復位，常規(guī)消毒鋪巾。取大粗隆以遠沿股骨干的縱行稍偏后的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，將股外側肌向前牽開顯露骨折端，盡可能不破壞骨碎塊的血供，暴露大粗隆下2～3cm，對于伴有大粗隆骨折者可先在 C臂機透視下將骨塊予以復位，盡量保留骨折塊骨膜的完整性，從近端切口用骨膜剝離器在骨膜外作鈍性分離形成軟組織隧道，將預先選定長度合適的解剖型鎖定接骨板由近端切口通過隧道潛行插入至遠端，植于貼近股骨干外側骨面的合適位置，鋼板近端包繞、貼附大粗隆。在遠端做一縱行切口備用。用克氏針通過鋼板末端的2個小孔臨時固定鋼板遠端，防止內(nèi)固定移位。在 C臂機定位下將3枚鎖定螺釘置入鎖定鋼板近端鎖定孔，螺釘尖端指向股骨頭中心，旋入螺釘并穿過股骨距固定，游離骨折塊可通過1～2枚拉力螺釘更好地加壓固定。若小粗隆破壞嚴重并伴有骨缺損，可采用自體髂骨或生物陶瓷骨植骨。常規(guī)關閉切口，放置負壓引流管，術后48小時內(nèi)拔除。

1.4 術后處理和康復鍛煉

術后對老年患者并發(fā)內(nèi)科疾病或多發(fā)傷患者均需24小時心電監(jiān)護。所有患者術后應用抗生素24～72小時，合并呼吸系統(tǒng)疾病或多發(fā)傷患者適當延長抗生素使用時間。術后重點預防下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)，高齡患者常規(guī)應用低分子肝素鈣7～10天。早期功能鍛煉有利于肢體腫脹消退和骨折的愈合。麻醉復蘇后即行患肢足踝及膝關節(jié)主動活動，術后2天可在床上部分坐起囑患者主動進行股四頭肌等長收縮訓練及髖、膝關節(jié)的屈伸活動。術后3天開始開始行患側下肢關節(jié)功能恢復器(continuouspassive motion,CPM)被動地髖關節(jié)及膝關節(jié)功能鍛煉和直腿抬高及屈伸踝關節(jié)的主動鍛煉，逐漸加強功能鍛煉。同時積極給予鎮(zhèn)痛等對癥處理，盡量使患者在無痛或微痛狀態(tài)下進行功能鍛煉。根據(jù)患者個體情況，術后2周扶助行器下地不負重，術后4周根據(jù)復查X線情況顯示有連續(xù)骨痂生長后逐漸負重，3個月左右復查X線后決定是否完全負重行走。

1.5隨訪及療效評價

術后第l、3、6、9、12個月門診隨訪。42例患者均獲得12～18個月隨訪，平均13.2個月。所有患者均攝股骨正側位X線片。術后首次復診時指導患者加強患肢股四頭肌功能鍛煉強度、何時下地等。末次隨訪髖關節(jié)功能采用Harris評分[2]標準評定，包括髖關節(jié)活動度、有無疼痛、步態(tài)和上樓梯功能等，滿分100分，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結果

42例患者術后均獲6～18個月隨訪，平均12.2個月。本組患者手術時間為60～115分鐘，平均78分鐘；術中出血量為160～750mL，平均為290 mL。本組患者骨折愈合時間為3～13個月，平均5.6個月。所有患者傷口均一期愈合，無一例發(fā)生切口延遲愈合或感染。末次隨訪時根據(jù)髖關節(jié)Harris評分標準評定療效：優(yōu)20例，良18例，可4例，差0例，優(yōu)良率為90.5%(38/42)。術后1例老年患者下肢腫脹，經(jīng)B超證實下肢DVT，經(jīng)內(nèi)科積極抗凝溶栓等治療，預后良好。1例老年患者發(fā)生褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)。本組無死亡病例，無螺釘松動、斷釘、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者女84歲，左股骨粗隆間骨折(A2型)。依次為術前股骨正位片，股骨短縮、畸形，小粗隆游離；術后股骨正側位片，骨折端對位對線好，內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 手術適應證的選擇

解剖型鎖定鋼板屬髓外固定系統(tǒng)，參照AO骨折分型系統(tǒng)中將股骨粗隆間骨折歸為A類骨折：Al型為順粗隆間簡單骨折，A2型為順粗隆間粉碎骨折，A3型為逆粗隆間粉碎骨折。本次研究中有 A1型12例，A2型19例，A3型11例，均采用解剖型鎖定鋼板固定，尤其對于A3型粗隆間骨折為最佳選擇，部分可以應用MIPO(minimallyinvasiveplate osteosynthesis)技術進行固定。對于老年骨質疏松患者的骨折，普通螺釘都會影響螺釘?shù)淖コ至图訅轰摪宓墓潭ㄐЧ馄市玩i定鋼板充當了一種內(nèi)置的外固定支架，對此類型的骨折顯示出了它獨特的優(yōu)勢。Hu等[3]學者研究也證實了解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折是一種具有固定牢靠、穩(wěn)定有效的內(nèi)固定裝置，尤其適用于股骨外側壁骨折。另外，髖關節(jié)假體周圍骨折在臨床上處理起來比較棘手，而解剖型鎖定鋼板可以發(fā)揮獨特的優(yōu)勢，可以進行單皮質固定，為廣大臨床醫(yī)生提供了全新的思路。國外文獻[4,5]報道認為，解剖型鎖定鋼板應用于假體周圍骨折的處理起到了很好的療效，在生物力學方面也進行了研究。

3.2 手術操作要點及術后注意事項

以大粗隆為頂點向遠端逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜?？v向切開股外側肌起點肌膜1cm，解剖型鎖定鋼板自股外側肌起點切開處緊貼股骨外側皮質向遠端插入，使鋼板解剖型近端與大粗隆緊貼。要注意避免鋼板遠端偏前或偏后，以同樣長度鋼板為參照，于鋼板最遠端處做小切口，在最遠端的結合孔固定1枚克氏針(使鋼板可以進行上、下移動調(diào)整)，防止鋼板遠端向前、后滑動。近端3孔在C臂機透視監(jiān)控下，置入3枚鎖定釘。對于粗隆間縱向劈裂骨折 (冠狀和矢狀面)，先行拉力螺釘固定。對于逆粗隆間骨折，骨折端必要時切開復位，行1～2枚拉力螺釘固定。術后注意預防下肢 DVT，我們的經(jīng)驗是術前加強評估，了解病人的全身情況和凝血情況，注意戒煙。術中手術操作輕柔細致，減少不必要的組織損傷。術后抬高下肢，早期活動，促進血液回流。對于血液高凝狀態(tài)的病人，術后早期進行活血抗凝治療。盡量避免下肢輸液。保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。低脂飲食，重視病人主訴，若病人訴有下肢有脹痛感，應警惕下肢DVT。

3.3 解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

對于A1、A2型股骨粗隆間骨折可有多種固定方式，目前常見的有髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)，取得了良好療效，國內(nèi)文獻均有報道[6]。但對于是A3型逆粗隆間骨折，手術方式各有不同。本組42例患者均采用解剖型鎖定鋼板治療，所有患者骨折愈合時間為3～13個月，平均5.6個月。末次隨訪時根據(jù)髖關節(jié) Harris評分標準評定療效：優(yōu)20例，良18例，可4例，差0例，優(yōu)良率為90.5%(38/42)。Azboy等[7]學者對44例逆粗隆間骨折行解剖型鎖定鋼板和角鋼板進行對比分析，認為這兩種固定方式治療效果基本相仿，但角鋼板因未完全符合生物力學的要求，考慮術后出現(xiàn)較多嚴重并發(fā)癥，目前臨床很少使用。國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院應用比較普遍的是動力髖螺釘 (DHS)。DHS的最大優(yōu)點是應力遮擋少[8]，術后具有持續(xù)加壓作用，雖然能促進骨折愈合，減輕鋼板縱向負荷，但DHS鋼板對大粗隆外側皮質的完整性有較高要求，且其內(nèi)固定位于負重線外側，如內(nèi)側皮質骨缺損可致內(nèi)翻；內(nèi)固定上應力增加，可導致螺釘切割股骨頭，釘板交界處螺釘斷裂可能；對于嚴重粉碎和骨質疏松性骨折患者，釘頭可能穿出股骨頭，影響髖關節(jié)活動，致使內(nèi)固定失敗，國內(nèi)報道為7.1%[8]，國外報道為10%～20%[9]。本組42例患者術后無螺釘松動、斷釘、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥發(fā)生。針對DHS的缺點，近年來許多學者在DHS的基礎上設計了股骨近端解剖型鎖定鋼板。與DHS相比，解剖型鎖定鋼板有如下優(yōu)點：對骨折端及骨膜的壓迫少，手術時間短，斷釘幾率低。國內(nèi)外文獻[6,9]報道認為鎖定鋼板在骨質疏松骨折患者中具有優(yōu)越的作用。解剖型鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端的解剖特點設計的，充分考慮了該部位骨折的生物力學特性，鋼板與骨表面存在間隙，減少了骨膜的剝離，骨折端的血供得到了充分的保護，手術創(chuàng)傷小，有助于骨折愈合。Dhamangaonkar等[10]學者對40例患者術前隨機分成兩組行股骨近端鎖定鋼板與DHS治療，在肢體短縮、內(nèi)翻塌陷和髖關節(jié)功能的結果進行了評估。認為鎖定鋼板組并發(fā)癥方面明顯低于 DHS組，鎖定鋼板組髖關節(jié)評分明顯高于DHS組。我們認為股骨近端鎖定鋼板最大的優(yōu)勢在于它的整體性，釘板結構融為一體，可以最大限度地對抗骨折所造成的各種剪切力，保證牢固固定，從而大幅度地降低了骨質疏松所造成的脫釘、斷釘?shù)葯C率?；颊咝g后并發(fā)癥，我們認為最重要的是預防DVT的發(fā)生。特別注意老年患者，因其生理特點，術后易發(fā)生DVT，且一旦發(fā)生DVT可形成肺動脈栓塞，危及患者生命。本組有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，經(jīng)積極治療后好轉。1例患者長期臥床發(fā)生褥瘡，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)，無死亡病例，無螺釘松動、斷釘、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果表明解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折能獲得滿意臨床療效。

我們認為：解剖型鎖定鋼板治療此類骨折的獨特優(yōu)越性還體現(xiàn)在以下幾個方面：鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨固定，頂板結構融合一體，起到了內(nèi)固定支架的作用；解剖型鋼板，無需行精確折彎，可單側皮質骨固定[11]；鋼板具有成角穩(wěn)定性，螺釘鎖定后，固定牢靠，避免了螺釘脫出可能，可以早期活動，減少僵硬；鋼板和骨表面依靠點狀接觸固定，保護了骨膜完整性，不需過多剝離骨膜，減輕了鋼板對骨膜的損傷[12]，促進了骨折愈合。同時本研究也存在一定的局限性：樣本量不大；隨訪時間不夠長；缺乏與DHS、髓內(nèi)固定系統(tǒng)和人工股骨頭置換術的對比分析。我們今后需在不斷積累病例的同時，與其他各種治療方法做全面的比較，盡可能選擇一種創(chuàng)傷小、成本低、療效好的手術方式為臨床服務。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折具有手術操作簡便、固定可靠、并發(fā)癥少及能早期功能鍛煉等優(yōu)點，是一種理想的治療方法。

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To investigate the anatomical proximal femoral locking plate for treatment of femoral intertrochanteric fractures in 42 cases

Zhu Chengdong,Qiao Gaoshan,Zhu Leyin,et al.Department of Orthopedics,the People′s Hospital of Yizheng City, Yizheng Jiangsu,211400,China

Objective To investigate the anatomic locking plate for treatment of femoral intertrochanteric fractures.Methods A retrospe-ctive analysis was performed for 42 patients with intertrochanteric fractures who had been followed up from January 2008 to June 2013,18 males and 24 females;aged from 47 to 87 years,mean 66.5 years.The causes of injury：12 cases of rider falls,9 cases of accidental falls,7 cases of injury falls,14 cases of traffic accident injuries.AO fracture classification：A1 12 cases,A2 type 19 cases,A3 11 cases.Injury tosurgery time was 2 to 12d,an average of 5.8d.All patients weretreatedwithanatomic lockingplatefixation.Results42patients werefollo-wed up for an average of 12.2 months(6 to 18 months)after operation.The fracture healing time of this group was 3 to 13 months,with an average 5.6 months.All patients were healed,no incision delayed healing or infection.At last follow-up,the efficacy was evalu-ated based on the standard of Harris hip score：excellent in 20 cases,good in 18 cases,acceptable in 4 cases, no bad case,the excellent and good rate was 90.5%(38/42).One case was in deep vein thrombosis after operation, One case of elderly patients withbedsores,acomplicationratewas 4.76%(2/42).There werenodeaths,noloosescrews, no broken nails,no limb shorteningvarus and other complications.Conclusion With the advantages of simple operation, reliable and secure fixation,less morbidity and ability of early exercise,etc,anatomic locking plate treatment of intertrochanteric fractures of the surgical procedure fewer complications is an ideal treatment method.

Femoral intertrochanteric fractures;Anatomic locking plate;Fracture fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.010

swgk2014-09-0165

朱成棟(1979-)男，研究生在讀，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科與組織修復重建。

*[通訊作者]朱樂銀(1975-)男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科與脊柱外科。

2014-09-18)

江蘇省儀征市人民醫(yī)院（揚州大學醫(yī)學院附屬儀征醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科，江蘇儀征211400