舒芬太尼復合右美托咪定用于纖支鏡引導清醒氣管插管的對照研究

張云飛，陳 龍，譚洪婧，周滿紅

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 563000；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院特需病房，貴州遵義 563000)

論著·臨床研究

舒芬太尼復合右美托咪定用于纖支鏡引導清醒氣管插管的對照研究

張云飛1，陳 龍1，譚洪婧1，周滿紅2△

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 563000；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院特需病房，貴州遵義 563000)

目的 觀察不同劑量舒芬太尼復合右美托咪定用于纖支鏡引導清醒插管的麻醉效果。方法 選擇遵義市第一人民醫(yī)院2012年1月至2013年12月間需要進行纖支鏡引導清醒插管的患者118例，分為3組：Ⅰ組(40例)、Ⅱ組(42例)、Ⅲ組(36例)。先給予1 μg/kg的右美托咪定，然后持續(xù)0.2 μg/kg持續(xù)泵注后分別靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg(Ⅰ組)、0.2 μg/kg(Ⅱ組)、0.3 μg/kg(Ⅲ組)。記錄入手術室后5 min作為基礎值(T0)，注藥后(T1)，插管即刻窺視會厭(T2)，插管后1 min(T3)，插管后5 min(T4)，觀察心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，脈搏血氧飽和度(SpO2)變化，記錄插管過程中不良反應。結果 與Ⅰ組相比，Ⅱ、Ⅲ組T2、T3的HR顯著降低(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ組T2、T3MAP顯著降低(P<0.05)。與Ⅰ、Ⅱ組相比，Ⅲ組T2SpO2顯著降低(P<0.05)。Ⅰ組發(fā)生嗆咳反應顯著高于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.05)，只有Ⅲ組發(fā)生呼吸抑制。結論 靜注舒芬太尼0.2 μg/kg復合右美托咪定用于纖支鏡引導清醒氣管插管，能有效抑制應激反應，且循環(huán)穩(wěn)定，不良反應少。

舒芬太尼；插管法，氣管內(nèi)；右美托咪定

鹽酸右美托咪定(后文簡稱右美托咪定)具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用，且對患者呼吸無影響，適用于臨床上纖支鏡引導下的清醒氣管插管。研究發(fā)現(xiàn)即使事先進行了局麻藥環(huán)甲膜穿刺注射，單純使用右美托咪定用于清醒患者的氣管插管，仍然存在血壓、心率(HR)顯著變化以及嗆咳、咽喉部明顯不適等反應，尤其對于合并有高血壓、冠心病等疾病的老年患者有較大風險性[1]。進一步的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定復合使用一定劑量芬太尼、舒芬太尼時可有效降低循環(huán)波動、嗆咳等不良反應[2-3]，但是目前尚缺乏針對舒芬太尼適宜劑量的研究。本文擬研究不同劑量舒芬太尼復合右美托咪定用于纖支鏡引導清醒氣管插管的麻醉效果及不良反應，旨在為纖支鏡引導下的清醒氣管插管探尋較佳的麻醉方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遵義市第一人民醫(yī)院2012年1月至2013年12月間需要進行纖支鏡引導清醒插管的患者118例，其中男62例，女56例，年齡18～80歲，體質(zhì)量35～106 kg，分為Ⅰ組(40例)、Ⅱ組(42例)、Ⅲ組(36例)。各組病例之間在年齡、性別、身高、體質(zhì)量以及生化檢查結果(腎功能、肝功能、血常規(guī)、凝血)等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者中頸椎骨折或脫位36例，嚴重上頜骨或下頜骨骨折30例，頸、胸部燒傷疤痕攣縮4例，小口畸形6例，病理性肥胖14例，頸部放療或手術史28例。本研究獲得遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 入室后開放靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀。預先對纖支鏡及氣管導管(男性7.0～7.5號，女性6.0～6.5號)表面采用液體石蠟油充分潤滑，以呋麻滴鼻液常規(guī)鼻腔準備好，使用2%利多卡因2.5 mL行環(huán)甲膜穿刺注藥。各組先給予1 μg/kg的右美托咪定，然后持續(xù)0.2 μg/kg持續(xù)泵注，然后分別靜脈注射舒芬太尼(北宜昌人福藥湖業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20130102)0.1 μg/kg(Ⅰ組)、0.2 μg/kg(Ⅱ組)、0.3 μg/kg(Ⅲ組)，注藥時間維持2 min。待患者安靜熟睡后進行纖支鏡引導下氣管內(nèi)插管。成功后接麻醉機控制呼吸。

1.3 監(jiān)測指標 入手術室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、HR和平均動脈壓(MAP)，并在以下各個時點記錄上述指標：入手術室5 min基礎值(T0)、各組注藥完畢(T1)、插管窺視會厭(T2)、插管后1 min(T3)及插管后5 min(T4)。記錄過程中的不良反應，如屏氣嗆咳、呼吸抑制等。

2 結 果

2.1 3組患者各時點生命體征的變化比較 各組基礎觀察HR無差異；與T0相比，Ⅱ、 Ⅲ組T1HR顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅰ組T2、T3比T0顯著升高(P<0.05)；與Ⅰ相比，Ⅱ、Ⅲ組T2、T3HR顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。各組基礎MAP無差異；與T0相比，Ⅰ組T2、T3比T0顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與Ⅰ相比，Ⅱ、Ⅲ組T2、T3MAP顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。各組基礎SpO2無差異；與T0相比，Ⅲ組T1顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與Ⅰ、Ⅱ相比，Ⅲ組T2SpO2顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 3組各時點HR的變化次/分鐘)

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05,與Ⅰ組比較。

表2 3組各時點MAP的變化

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與Ⅰ組比較。

表3 3組各時點SpO2的變化

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與Ⅰ、Ⅱ組比較。

2.2 不良反應 Ⅰ組發(fā)生嗆咳反應36例，顯著高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與Ⅰ、Ⅱ組相比，只有Ⅲ發(fā)生呼吸抑制反應，共9例，需手托下頜面罩吸氧后SpO2才能維持正常，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組插管期間不良反應發(fā)生情況(n)

a：P<0.05，與Ⅰ組比較；b：P<0.05，與Ⅰ、Ⅱ組比較。

3 討 論

清醒氣管插管麻醉一直是臨床研究的熱點問題，目前雖然有各種氣管內(nèi)導管導引裝置輔助，而纖支鏡引導仍是最有效的方法[4]。傳統(tǒng)的麻醉方法是表面麻醉，但麻醉效果多不理想，患者存在嗆咳、咽喉部不適及心血管反應等不良反應。表面麻醉及應用適量鎮(zhèn)靜藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥可以消除患者精神緊張，減輕疼痛，阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體的應激反應，因而使氣管插管可以順利完成[5-6]。右美托咪定是一種新型、安全、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，臨床作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和穩(wěn)定血液動力學等。右美托咪定的另一個優(yōu)點在于不抑制呼吸，可以提供良好的可合作鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是清醒氣管插管患者的理想選擇。然而進一步臨床研究發(fā)現(xiàn)單用右美托咪定仍然存在嗆咳、竇性心動過速、竇性心動過緩等不良反應。若復合使用舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物效佳，但對舒芬太尼的適宜劑量尚缺乏研究。

舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，兼有鎮(zhèn)靜作用。舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10倍，作用時間為其2倍。使用后心血管及血流動力學變化穩(wěn)定，可有效抑制插管反應且呼吸抑制輕[7-10]。其不良反應表現(xiàn)為HR減慢，MAP下降，但比芬太尼更平穩(wěn)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，在等效劑量下，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強于芬太尼，而呼吸抑制效應卻比芬太尼弱，其原因是舒芬太尼具有對μ1受體較μ2受體有更高的選擇性，所以有鎮(zhèn)痛時間更長、呼吸抑制時間較短等特點[12]。但不同劑量的舒芬太尼上述作用勢必不同，較大劑量的舒芬太尼也有可能會導致呼吸抑制等不良反應。

本研究以表面麻醉及右美托咪定使用基礎下，分別靜注舒芬太尼0.1 μg/kg(Ⅰ組)，0.2 μg/kg(Ⅱ組)，0.3 μg/kg(Ⅲ組)，比較麻醉效果及不良反應，結果Ⅱ組HR、MAP也均有下降，但幅度較Ⅲ組小，且SpO2較穩(wěn)定，無明顯嗆咳及呼吸抑制等不良反應，符合困難氣道氣管內(nèi)插管須保持患者清醒并保留自主呼吸的要求，保證了通氣和氧合，防止缺氧，可以提高插管成功率，增加麻醉安全性。

綜上所述，在表面麻醉及右美托咪定靜注基礎上，靜注舒芬太尼0.2 μg/kg行纖維支氣管鏡引導下氣管插管，能有效抑制氣管插管應激反應，且循環(huán)穩(wěn)定、較少發(fā)生呼吸抑制等不良反應，值得基層醫(yī)院推廣使用。

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Comparative study of sufentanil combined with dexmedetomidine on the awake patients with fiber bronchoscope intubation

ZhangYunfei1，ChenLong1，TanHongjing1，ZhouManhong2△

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstPeople′sHospitalofZunyiCity,Zunyi,Guizhou563000,China;2.DepartmentofSpecialHospitalWard,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

Objective To observe the effect of different doses of sufentanil on intubation guided by fiber bronchoscope in difficult airways.Methods One hundred and eighteen patients with difficult airways who underwent tracheal intubation were randomly divided into 3 groups [groupⅠ(n=40),groupⅡ(n=42)，and groupⅢ (n=36)].First all group received 1 μg/kg dexmedetomidine,then groupⅠ,groupⅡ and group Ⅲ received sufentanil 0.1 μg/kg，0.2 μg/kg，0.3 μg/kg infusion in bolus respectively.Heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP)and saturation of pulse oximetry(SpO2)were recorded at 5 min after patients arriving at operation room (T0),after drug infusion(T1),the time of intubation and seeing the epiglottis (T2),1 min(T3)and 5 min(T4)after intubation.side effect was recorded throughout the process.Results HR at T2and T3in groupⅡ and group Ⅲ were significantly lower than those in group Ⅰ(P<0.05).MAP at T2and T3in groupⅡ and group Ⅲ were significantly lower than those in groupⅠ(P<0.05).SpO2at T2in group Ⅲ was significantly lower than those of groupⅠ and groupⅡ(P<0.05).Cough reflex in groupⅠwas much frequent than others.Only group Ⅲ had respiratory inhibition.Conclusion Intravenous sufentanil (0.2 μg/kg)could inhibit effectively stress reaction from endotracheal intubation,in which less side effects such as haemodynamic changes and respiratory depression occur.

sufentanil;intubation,intratracheal;dexmedetomidine

張云飛(1973-),副主任醫(yī)師，本科，主要從事困難氣道研究?！?/p>

,Tel:(0852)8609878;E-mail：manhongzhou@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.015

R459.9

A

1671-8348(2015)01-0045-02

2014-08-19

2014-10-24)