鼻咽癌影像學(xué)診斷新進展

甘曉根，李偉雄

1.中國人民解放軍第三○三醫(yī)院 放療科，廣西 南寧 530021；

2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，廣西 南寧 530021

鼻咽癌影像學(xué)診斷新進展

甘曉根1，李偉雄2

1.中國人民解放軍第三○三醫(yī)院 放療科，廣西 南寧 530021；

2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，廣西 南寧 530021

本文主要介紹了鼻咽癌的診斷治療方法，綜述了鼻咽癌的CT成像技術(shù)、MRI成像技術(shù)、PET-CT成像技術(shù)及99Tcm-HL91乏氧成像技術(shù)的新進展，以期能夠更加精確地勾畫放療靶區(qū)及危險器官，提高放療療效并降低放療副反應(yīng)。

鼻咽癌；影像診斷；放射治療；CT；MRI；PET-CT；99Tcm-HL91乏氧成像技術(shù)

鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率有較明顯的地區(qū)差異性，以廣東、廣西2省發(fā)病率最高，年發(fā)病率可高達30～50/10萬人，男性發(fā)病率為女性的2～3倍，40～50歲為高發(fā)年齡組。鼻咽癌發(fā)病隱匿，早期臨床表現(xiàn)不明顯，主要依靠影像學(xué)表現(xiàn)診斷。早期便呈浸潤性生長，治療主要是以放射治療為主的綜合治療。本文就鼻咽癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷及放療進展做一概述。

1 鼻咽癌CT成像技術(shù)

CT是鼻咽癌影像學(xué)檢查的最基本手段，有較高的密度及空間分辨率，能對鼻咽癌原發(fā)腫瘤做出精確的定位，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的清晰顯像是CT成像的一大特色，尤其是對顱底各孔隙的顯像，且其成像時間短、偽影少。CT成像在放射治療中能為放射治療系統(tǒng)提供電子密度信息，是設(shè)計放療計劃的基礎(chǔ)。

鼻咽癌好發(fā)部位為咽隱窩和頂后壁，表現(xiàn)為鼻咽部軟組織增厚或腫物，早期咽隱窩變淺、閉塞，咽鼓管咽口變窄、閉塞，咽側(cè)壁增厚。中晚期有明顯的軟組織腫物突入鼻咽腔，導(dǎo)致鼻咽腔不對稱、狹窄或閉塞。常規(guī)CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)為：腫物與頸部肌肉等密度，一般無鈣化或囊變，呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清；增強掃描腫物可輕中度強化（CT值20～30 HU），可觀察淋巴結(jié)腫大及鄰近侵犯。然而，肖建陽[1]的研究報道，CT對鼻咽癌的檢出率只有57.1％，原因是CT無法區(qū)分腫瘤和局部炎癥。另外，CT對骨質(zhì)浸潤的顯示為形態(tài)學(xué)的改變，表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)變薄、中斷或者增厚、硬化；形態(tài)異常，不規(guī)則的高密度或者低密度區(qū)，蟲蝕樣骨質(zhì)缺損及相應(yīng)孔徑增大，邊緣模糊等。但對早期的未發(fā)生明顯形態(tài)學(xué)改變的骨質(zhì)浸潤，CT較難做出正確的判斷[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌的一大特征，有報道指出大部分鼻咽癌患者均伴有咽后組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3],轉(zhuǎn)移率可達94％[4]。CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)橫斷面最小徑≥8 mm，腫大的淋巴結(jié)常相互融合，邊緣規(guī)則，其內(nèi)大多密度均勻。增強后輕中度強化，可有小低密度區(qū)。部分可有邊緣不規(guī)則強化，內(nèi)部低密度壞死等征象。蘇勇等[5]的研究報道了CT在咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率為39.6％。雖然常規(guī)CT增強掃描為鼻咽癌影像學(xué)檢查的基本手段，但其在顯示腫瘤原發(fā)病灶、早期的骨質(zhì)浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面均有一定的局限性，而CT的一些功能成像技術(shù)越來越引起人們的關(guān)注，如CT動態(tài)增強技術(shù)、重組技術(shù)、仿真內(nèi)鏡技術(shù)及灌注成像技術(shù)等。動態(tài)成像技術(shù)是利用螺旋CT在動態(tài)增強后迅速掃描成像，描繪腫瘤區(qū)時間-密度曲線，曲線上的密度峰值和到達峰值的時間可以幫助區(qū)分纖維化與腫瘤，可用于鑒別鼻咽癌的復(fù)發(fā)。重組技術(shù)可以顯示鼻咽部各結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系，并且可以在任意層面任意方向進行切割、旋轉(zhuǎn)，通過立體圖像對原發(fā)病灶的范圍及浸潤情況進行了解。宋光義等[6]認為CT重建技術(shù)是顯示顱神經(jīng)孔道解剖結(jié)構(gòu)的可靠方法。CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)也是重組技術(shù)的一種，在獲得容積數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上通過三維重建、切割或者刪除不需要觀察的組織影像，保留需要觀察的組織，通過調(diào)節(jié)人工偽彩，可獲得類似纖維內(nèi)鏡觀察的仿真色彩，是一種無創(chuàng)性的檢查手段。

CT灌注成像技術(shù)則是通過實時顯示血流灌注量、血容量等血流動力學(xué)的變化評價腫瘤在治療過程中的療效，能比常規(guī)增強CT掃描更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)[7]，甚至能推斷出腫瘤的生物學(xué)特性及其預(yù)后[8]。鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的微血管密度較大，血供較豐富，放療后纖維化則減少[9]。劉麗東等[10]對14例放療后局部復(fù)發(fā)及17例放療后纖維化的病例研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組的血流量、血容量值均高于纖維化組。

2 鼻咽癌MRI成像技術(shù)

磁共振成像（MRI）可多參數(shù)、多方位成像，對軟組織有較高的分辨率，不但能在形態(tài)學(xué)上顯示解剖結(jié)構(gòu)的變化，也能顯示組織生理生化的改變，且無輻射效應(yīng)。中國抗癌協(xié)會已將MRI作為鼻咽癌分期的基本手段和依據(jù)，也規(guī)范了MRI掃描范圍和方法[11]。鼻咽癌在MRI中表現(xiàn)為鼻咽部局限性或彌漫性腫塊，T1WI呈等或稍長信號，T2WI呈稍長信號，增強后中度強化，鼻咽部咽旁間隙及咽后間隙位移、變形，頭長肌受壓、被破壞，可侵及顱底，破壞顱底各結(jié)構(gòu)，進一步侵及顱內(nèi)。MRI成像的缺點是：成像時間較長、偽影較大，對鈣化灶及骨皮質(zhì)成像不敏感。有研究報道認為MRI診斷的準確性為95％[12]，高于普通CT、B超及PET/CT[13]。磁共振動態(tài)增強掃描技術(shù)是利用惡性腫瘤血供豐富的特點，通過組織間血流動力學(xué)的差異鑒別惡性腫瘤與正常組織。生晶等[14]利用磁共振動態(tài)增強技術(shù)發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的磁共振動態(tài)時間-信號強度曲線為速升-速降型，放療后纖維化的時間-信號強度曲線為緩升-緩降型。鐘鏡聯(lián)等[15]報道鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)，行動態(tài)增強磁共振檢查時其最大對比增強率高，且到達峰值時間短，放療后纖維化則剛好相反。

磁共振彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是通過測量水分子運動成像,反映水分子在組織中擴散狀態(tài)，即水分子擴散的自由度和方向。水分子擴散越快，DWI信號越低[16]，同時擴散系數(shù)值（ADC）越高。DWI通過反映水分子擴散狀態(tài)及ADC來鑒別腫瘤原發(fā)病灶和正常組織，原發(fā)腫瘤水分子擴散慢，ADC值低。楊百華等[17]認為DWI在鑒別鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)與鼻咽壞死中有重要價值。Fong等[18]報道鼻咽癌的ADC值高于鼻咽部淋巴瘤，因此可用DWI對以上兩種疾病進行鑒別。此外，DWI還可用于鑒別鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤與炎性淋巴結(jié)[19]，評估鼻咽癌放療療效與預(yù)后[20]等。

磁共振灌注成像（PWI）是通過描繪對比劑流過組織時的時間-信號強度曲線（TIC）反映局部組織的血流量、血管容積等血流動力學(xué)變化，從而反映腫瘤血供的豐富程度。腫瘤組織血供豐富，血管不成熟，通透性增加，TIC表現(xiàn)為速升-速降型，經(jīng)過偽彩處理后呈深染色。有學(xué)者認為PWI判斷良惡性腫瘤比DWI的準確性高[21]。PWI可用于鼻咽癌放療后殘留與局部纖維化的鑒別，還可用于鼻咽癌活檢，提高其準確性[22]。

磁共振波譜（MRS）通過檢測組織中某些化合物和代謝物的含量及濃度來反映細胞的代謝狀況，并將其轉(zhuǎn)化為數(shù)值波譜，故MRS是通過細胞代謝來表達病理變化，是一種功能分析診斷方法。King等[23]報道MRS對初診鼻咽癌的診斷特異性為78％，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為89％，且鼻咽癌患者頸部肌肉的Cho（膽堿）/Cr（肌酸）比健康者高。應(yīng)用于臨床MRS檢測的核素主要有1H-MRS和31P-MRS。對1H-MRS成像可得出NAA（氮-乙酰天門冬氨酸）、Cho、Cr代謝及峰值圖譜。陳韻彬等[24]對放療后MRI檢測物腦實質(zhì)形態(tài)學(xué)改變的鼻咽癌患者行MRS檢測，發(fā)現(xiàn)位于照射野的顳葉組織內(nèi)NAA、Cho、Cr等代謝物均異常。放療剛結(jié)束時，NAA/Cr明顯下降，Cho/Cr、Cho/NAA明顯上升，3個月后異常比值達到高峰，6個月后逐漸恢復(fù)。呂衍春等[25]分別對鼻咽癌放療后顱底復(fù)發(fā)和顳葉放射性腦炎患者行MRS檢測，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組Cho/Cr、Cho/NAA值明顯高于放射性腦炎組。

3 鼻咽癌PET-CT成像技術(shù)

PET-CT（單光子發(fā)射計算機斷層成像技術(shù)）是應(yīng)用回旋加速器加速帶電粒子轟擊靶核產(chǎn)生帶正電子放射性的短壽命核素，合成顯像劑后注入機體，使其參與機體代謝而聚集在器官或者組織內(nèi)，通過顯示腫瘤組織與正常組織對聚集放射性核素的濃度差異進行成像，目前臨床最常用的示蹤劑為氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）。PET-CT成像技術(shù)對鼻咽癌原發(fā)灶、鼻咽癌放療后局部纖維化、瘢痕形成，及腫瘤殘留、復(fù)發(fā)的診斷及鑒別診斷有重要意義[26-27]。Ng等[28]認為PET-CT對鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)或者殘留的診斷能力與3.0T MRI成像相當(dāng)。Tsai等[29]認為當(dāng)MRI診斷結(jié)果不明確時，18F-FDG-PET對腫瘤復(fù)發(fā)的診斷有較高的準確性。Liu等[30]比較了FDG-PET、CT、MRI對腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的診斷，結(jié)果三者敏感性分別為95％、76％、78％，特異性分別為90％、59％、76％。

5 結(jié)語

目前，CT及MRI已成為鼻咽癌診斷、分期及放療后復(fù)查的常規(guī)手段，兩者各有優(yōu)劣，在鼻咽癌成像中相互補充。CT及MRI功能成像不僅能從形態(tài)學(xué)，也能從腫瘤的血流動力學(xué)、腫瘤細胞的病理生理及生物化學(xué)等方面對鼻咽癌進行成像，且可以任意平面切割及重建，是常規(guī)CT、MRI的重要補充。PET-CT成像技術(shù)顯影清晰，對判斷鼻咽癌是否有遠處轉(zhuǎn)移有重要意義，且能夠鑒別放療后鼻咽部腫瘤的復(fù)發(fā)及纖維化。鼻咽癌乏氧成像技術(shù)對在放療中準確勾畫生物靶區(qū)提供重要參考，在制定放療計劃時根據(jù)生物靶區(qū)區(qū)分給予劑量，使局部放療療效提高的同時也能降低正常組織的副反應(yīng)，對提高鼻咽癌放療患者的生存質(zhì)量有重要意義，是放療研究的熱點之一。

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New Progress in the Diagnosis of Nasopharyngeal Carcinomas

GAN Xiao-gen1, LI Wei-xiong2
1.Department of Radiotherapy, No. 303 Hospital of PLA, Nanning Guangxi 530021, China；2.Department of Radiology, the First A ffiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China

This paper mainly introduced the diagnosis and treatment of nasopharyngeal carcinomas, and reviewed the new development of CT（Computerized Tomography）imaging, MRI（Magnetic Resonance Imaging）, PET-CT（Positron Em ission Tomography-Computerized Tomography）imaging and99Tcm-HL91 imaging so as to outline the target area and dangerous organs in a more accurate way and to improve the efficacy and reduce the side effects of radiotherapy.

nasopharyngeal carcinoma；imaging diagnosis；radiation therapy；computerized tomography；magnetic resonance imaging；positron em ission tomography-computerized tomography；99Tcm-HL91 imaging

R739.63；R445.2

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.021

1674-1633（2015）10-0076-03

2015-03-23

廣西自然科學(xué)基金項目（2012GXNSFAA053166）。

作者郵箱：425647874@qq．com