腹膜前間隙與疝環(huán)充填式無張力疝修補術療效分析

孫雪峰 孫 杰 楊 銳 江 振 寧長青

腹膜前間隙與疝環(huán)充填式無張力疝修補術療效分析

孫雪峰 孫 杰 楊 銳 江 振 寧長青

目的 分析腹膜前間隙修補術和疝環(huán)充填式無張力修補術治療腹股溝疝的臨床療效。方法選取96 例腹股溝疝患者為研究對象，按手術方式不同分為兩組。試驗組 48 例采用腹膜前間隙疝修補術治療，對照組 48 例采用疝環(huán)填充式修補術治療，比較兩組療效。結果兩組術后均未出現(xiàn)切口血腫和血清腫、感染、膀胱及輸精管損傷等，隨訪未出現(xiàn)復發(fā)、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、補片移位等。對照組患者疼痛持續(xù)時間長于試驗組(P<0.05)；對照組患者局部異物感發(fā)生率和傷口麻木感發(fā)生率均顯著高于試驗組 (P<0.05)。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后下床活動時間、陰囊水腫、疝囊積液、尿潴留、傷口脂肪液化發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論腹膜前間隙修補術與疝環(huán)充填式修補術均是安全有效的手術方式。腹膜前間隙修補術后，患者的生活質(zhì)量更高，值得臨床推廣。

腹膜前間隙疝修補術；疝環(huán)填充式修補術；腹股溝疝

腹股溝疝是最常見的腹外疝，占腹外疝的90%～95%，是外科常見的疾病之一[1]。成人腹股溝疝發(fā)病率較高，治療首選手術[2]。近年來，利用人工合成材料的無張力疝修補術已得到廣泛認同，其中采用腹膜前間隙修補與疝環(huán)充填式修補術均是效果較好的手術方式。本文選取2013年6月至2014年8月我院收治的96例腹股疝患者，進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例腹股溝疝患者中，男性91例，女性5例；年齡28～82歲，平均(59.13±16.24)歲；合并冠心病8例、糖尿病5例、高血壓病7例、同時合并以上多種疾病者5例。根據(jù)手術方式的不同，96例患者分為對照組和試驗組，每組48例。兩組患者在年齡、性別、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組 應用腹膜前間隙無張力疝修補術，材料選用善釋D10補片。腰麻或硬膜外麻醉，部分高齡患者采用局部麻醉。常規(guī)腹股溝斜切口，長5～7 cm，依次切開各層，注意保護髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。精索前內(nèi)側縱行切開提睪肌找到疝囊，游離至疝囊頸部，若疝囊較大則予疝囊橫斷后游離至囊頸部雙重結扎，遠端曠置。在疝囊 “頸-肩”部打開，進入腹膜前間隙直視下充分游離，游離10～12 cm。下方應將輸精管與精索血管充分壁化，將善釋D10 補片放入腹膜前間隙并鋪平，上到腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合鍵，下至恥骨梳韌帶以下，外側到內(nèi)環(huán)口上方，內(nèi)側至腹直肌后方，內(nèi)下側至恥骨聯(lián)合后面，將斜疝、直疝與股疝好發(fā)部位，即恥骨肌孔平面均覆蓋。將補片花瓣修剪后與內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜縫合固定，剪去多余花瓣，關閉腹橫筋膜。在精索后方置入上層平片，分別固定于恥骨結節(jié)，腹股溝韌帶，聯(lián)合肌腱之上，內(nèi)環(huán)口精索通過處采用燕尾狀交叉固定?？p合腹外斜肌腱膜至外環(huán)口，外環(huán)口可容納一指尖。依次關閉切口。

1.2.2 對照組 應用疝環(huán)充填式無張力修補術，材料選用巴德網(wǎng)塞補片。麻醉方法、手術切口同試驗組。疝囊采用同樣方法游離后還納腹腔，使用錐形填充物填入，游離精索，于其后方置入平片，應用試驗組固定上層補片的方法固定后，關閉腹外斜肌腱膜及腹壁各層。依次關閉切口。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，手術過程順利。術后未出現(xiàn)切口血腫和血清腫、感染、膀胱及輸精管損傷等，隨訪未出現(xiàn)復發(fā)、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、補片移位等。

2.1 兩組患者術中術后一般情況比較 對照組患者術后疼痛持續(xù)時間長于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間與術后下床活動時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中術后一般情況比較

2.2 兩組患者術后早期并發(fā)癥比較 對照組患者術后局部異物感率、傷口麻木感率均顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者陰囊水腫、疝囊積液、尿潴留、傷口脂肪液化發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后早期并發(fā)癥比較(n)

3 討論

腹股溝疝發(fā)病的根本原因在于腹股溝區(qū)的肌層薄弱和腹橫筋膜的缺損以及腹內(nèi)壓的增高[3]。1956年Fruchaud首次將腹股溝薄弱區(qū)描述為“恥骨肌孔”，是斜疝、直疝和股疝好發(fā)的根本原因。腹膜前間隙又稱Bogros間隙，其間隙內(nèi)填充著疏松脂肪組織，易于分離，無血管及神經(jīng)等實質(zhì)性結構。正確認識恥骨肌孔、腹膜前間隙的概念，對于腹膜前間隙修補有著重要的臨床實踐意義。董建等[4]對國人尸體解剖研究后,提供了腹膜前間隙修補術中應用恥骨肌孔全覆蓋理念的解剖學依據(jù)。程若川等[5]從解剖和力學原理方面也闡述了腹膜前間隙修補術的合理性和科學性。

疝環(huán)充填式無張力修補術以其簡單的操作，廣泛的適應證，術后復發(fā)率低等特點被廣泛應用于臨床[6]。其實際上是腹股溝管后壁的修補，只是網(wǎng)塞的應用降低了由內(nèi)環(huán)復發(fā)的機會[7]。但不可吸收的植入材料引起局部瘢痕組織增生明顯，導致腹股溝區(qū)腹壁僵硬，術后的異物不適感、慢性疼痛發(fā)生率較高。鄭晶晶等[8]報道網(wǎng)塞侵蝕腹膜及補片形成的纖維板與腸管粘連導致腸梗阻。筆者發(fā)現(xiàn)行充填式修補術后的患者網(wǎng)塞向腹腔內(nèi)明顯突出，質(zhì)地堅硬，可能與術后異物不適感有關。本文對照組隨訪發(fā)現(xiàn)9例患者出現(xiàn)局部異物感，有8例患者出現(xiàn)傷口麻木，明顯多于試驗組，進一步證明了上述理論。近年來，輕量型可吸收網(wǎng)塞的應用，使上述癥狀的發(fā)生明顯降低[9]。

腹膜前間隙修補術的臨床應用日益廣泛，具有以下特點：腹膜前放置補片，最符合人體生理結構；實現(xiàn)了恥骨肌孔的全覆蓋，在治療斜疝的同時對股疝、直疝的發(fā)生起到預防的作用；術中行恥骨肌孔的完全暴露，所以對同側的隱匿疝可以達到同時修補的作用,本研究有1例斜疝手術術中發(fā)現(xiàn)隱匿的股疝；對人體正常解剖結構影響較小，術后異物感輕；術后人體在站立位時，由于腹腔內(nèi)容物的壓力作用，使補片與組織貼合更加緊密，不易移位。

由于腹膜前間隙位于腹橫筋膜后方，對習慣于腹橫筋膜前修補的臨床醫(yī)師來說，要熟悉腹橫筋膜后方的解剖結構才能順利完成手術，避免意外損傷，減少術后并發(fā)癥。作者體會術中應注意以下幾方面：①一定要使用“頸-肩”技術切開腹橫筋膜，其是真正疝環(huán)的位置，在此處切開最易分離；②術中辨認腹壁下血管并注意保護，防止損傷，并在其后分離腹膜前間隙；③游離間隙時可以用手指或濕紗布輕推腹膜前疏松組織，切忌暴力撕扯，以防止出血影響手術視野；④術中注意保護腹膜，若不慎使腹膜破損，應妥善縫合，以免因補片與腹腔內(nèi)腸管接觸引起腸粘連梗阻及腸瘺；⑤下方游離時股管內(nèi)脂肪組織要還納腹膜前間隙內(nèi)，防止術后脂肪組織牽拉導致術后發(fā)生股疝；⑥術中要注意精索的腹壁化，一般要求看見精索血管與輸精管分離即可，同時可觸及股動脈的搏動；⑦術中止血一定要徹底，因腹膜前間隙均為疏松組織，沒有壓迫局限作用，若有出血可在間隙內(nèi)擴散，造成嚴重后果；⑧放置補片時，一定要鋪平，防止卷曲，下方要覆蓋住股環(huán)，可囑患者鼓腹檢查平片放置情況，滿意后固定補片固定帶，關閉腹橫筋膜。手術醫(yī)師如果有腹腔鏡疝修補手術的經(jīng)驗，可從腹股溝區(qū)后方直接了解腹股溝區(qū)解剖結構，對于初期開展開放式腹膜前間隙修補大有裨益。

綜上所述，腹膜前間隙修補術與疝環(huán)充填式修補術均是較好的腹股溝疝治療方法，術后效果滿意。兩者比較，腹膜前間隙修補術更符合人體的生理解剖結構，其局部異物感、傷口麻木感均明顯低于疝環(huán)充填式修補術，術后患者的生活質(zhì)量更優(yōu)，是值得推廣的一種手術方式。

[1] Cavazzola LT,Rosen MJ.Laparoscopic versus open inguinal hernia repair[J].Surg Clin North Am,2013,93(5):1269-1279.

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[3] 常春,鐘強文,池宇明.腹膜前間隙腹股溝疝修補術后并發(fā)癥的臨床研究[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(3):252-254.

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[5] 程若川,刁暢,張建明,等.從解剖和力學原理淺談腹股溝疝修補術理念的演變[J]. 中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(2):177-181.

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[9] 張楊,查曉光,吳家照,等.輕量型部分可吸收網(wǎng)塞在腹股溝疝修補中的運用[J].安徽醫(yī)學,2011,32(8):1089-1090.

(2014-09-16 收稿 2014-12-04 修回)

The effect comparison of peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty

SunXuefeng,SunJie,YangRui,etal

DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofFuyang,Fuyang236000,China

Objective To compare and analyze the clinical efficacy of peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty in the treatment of inguinal hernia. Methods A total of 96 patients with inguinal hernia from June 2013 to August 2014 received by our hospital were divided into two groups according to the different treatment methods; 48 cases of experimental group were given peritoneal clearance hernia repair, and 48 cases of control group were treated by mesh-plug hernioplasty, then the clinical treatment effect of the two groups was compared. Results There was no incision hematoma,seroma, infection and other early complications such as bladder or vas deferens damage occurred in both groups. No recurrence, ischemic orchitis, testicularatrophy, mesh displacement and other later complications were found as well. The pain duration in the control group was longer than that in the experimental group(P<0.05), and the local foreign body feeling incidence and wound numbness incidence in the control group were significantly higher than those in the experimental group(P<0.05). However, the time of operation , blood loss, hospital stay as well as other perioperative clinical parameters between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05). Conclusion The peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty can be used as safe and reliable operation for treating inguinal hernia; however, the quality of life for patients who receive peritoneal clearance hernia repair is superior to the latter, so it is worth popularizing.

Preperitoneal hernia; Hernia ring filling herniorrhaphy; Inguinal hernia

236000 安徽省阜陽市人民醫(yī)院普外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.025