某醫(yī)院中藥飲片處方劑量調(diào)查

劉 朵，顧 艷，金 浩，徐 敏，顧萬(wàn)翔，錢 芳（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海201800）

某醫(yī)院中藥飲片處方劑量調(diào)查

劉 朵，顧 艷，金 浩，徐 敏，顧萬(wàn)翔，錢 芳（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海201800）

目的通過(guò)對(duì)上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片使用劑量進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，了解該院中藥飲片處方劑量現(xiàn)狀。方法抽取該院2013年度1 000張中藥飲片處方，對(duì)中藥飲片使用頻率、超劑量藥味數(shù)、有毒中藥飲片超劑量使用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果單張?zhí)幏娇倓┝看笥?00 g的處方占總處方數(shù)的59.6%。使用頻率前10位的中藥為甘草、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、丹參、炒白芍、薏苡仁、炒杜仲、陳皮，其中大部分中藥飲片有不同程度的超劑量使用。有毒中藥飲片也有超劑量使用現(xiàn)象。結(jié)論 中藥飲片處方超劑量使用問(wèn)題突出，需改進(jìn)中藥飲片用藥現(xiàn)狀，確保處方合理，用藥安全。

中藥飲片；超劑量；使用頻率；合理用藥

中藥飲片處方大多為復(fù)方，需要在中醫(yī)理論下進(jìn)行處方的合理配伍，方能發(fā)揮治病救人的功效。中藥飲片劑量是關(guān)乎處方療效的關(guān)鍵所在，與君臣佐使、患者病情、處方治療效果等有著一定的量效關(guān)系［1］。近年來(lái)，中藥飲片處方超劑量使用時(shí)有發(fā)生，且有上升趨勢(shì)［2］。筆者對(duì)本院的中藥飲片使用劑量進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分析其中藥飲片使用情況，并就改善用藥現(xiàn)狀提出拙見。

1 資料與方法

從我院2013年度下半年中藥飲片門診處方中抽取1 000張進(jìn)行調(diào)查分析。將每張?zhí)幏街兴庯嬈Q、用藥頻率、用藥劑量等輸入計(jì)算機(jī)中，用Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2．1處方總劑量分布情況 將單張?zhí)幏街兴兄兴庯嬈膭┝肯嗉?，得到該處方的總劑量。調(diào)查處方總劑量，有助于了解現(xiàn)階段我院門診處方用量。中藥飲片處方平均劑量313．70 g，單張?zhí)幏娇倓┝看笥?00 g的處方占總處方數(shù)的59.6%，處方百分比＝該劑量范圍內(nèi)處方數(shù)／總處方數(shù)×100%。處方總劑量的分布情況見表1。

2．2使用頻率前10位的中藥飲片用量情況比較我院使用頻率前10位的中藥飲片為甘草、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、丹參、炒白芍、薏苡仁、炒杜仲、陳皮，分別為補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥和理氣藥。另外發(fā)現(xiàn)排在前10位的飲片按照2010年版《中國(guó)藥典》的規(guī)定劑量［3］，有不同程度的超劑量使用。單味中藥飲片超劑量處方百分比＝單味中藥飲片超劑量用藥處方張數(shù)／包含該中藥飲片處方張數(shù)× 100%，其中超劑量前5位的中藥飲片分別為炒杜仲、炒白術(shù)、丹參、當(dāng)歸和炒白芍。中藥飲片使用頻率＝中藥飲片出現(xiàn)處方數(shù)／總處方數(shù)×100%，詳見表2。

表1 中藥飲片單張?zhí)幏娇倓┝糠植记闆r

表2 使用頻率前10位的中藥飲片劑量情況

2．3有毒飲片使用情況統(tǒng)計(jì) 根據(jù)2010年版《中國(guó)藥典》一部中關(guān)于有毒飲片毒性的強(qiáng)弱分為3類：大毒、有毒、小毒。大毒的飲片，由于其毒性峻烈，加上醫(yī)師的自我保護(hù)意識(shí)，臨床上已逐漸減少使用，我院現(xiàn)已無(wú)大毒的中藥飲片，只有有毒中藥飲片和小毒中藥飲片。我院中藥房有16種有毒飲片，小毒的飲片為：苦杏仁、土鱉蟲、吳茱萸、蛇床子，其余為有毒中藥飲片。生南星、生半夏均為外用，藥典中未說(shuō)明具體劑量，外用適量，為未超劑量使用。對(duì)我院使用的有毒和小毒的中藥飲片劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)存在超劑量使用現(xiàn)象，見表3。

2．4超劑量使用前10位的中藥飲片統(tǒng)計(jì) 依照藥典中常用量的上限對(duì)飲片用量進(jìn)行限定，超過(guò)上限即視為超劑量使用。1 000張中藥飲片處方含有超劑量藥味數(shù)為74個(gè)，占總藥味數(shù)（784個(gè)）的9．4%。單味中藥飲片超劑量處方百分比＝單味中藥飲片超劑量用藥處方張數(shù)／包含該中藥飲片處方張數(shù)× 100%，詳見表4。

表3 有毒飲片使用情況統(tǒng)計(jì)

表4 超劑量使用出現(xiàn)頻率前10位的藥物

2．5超劑量倍數(shù)的中藥飲片統(tǒng)計(jì) 處方中超過(guò)藥典劑量上限1倍以上的中藥飲片有：首烏藤、炒杜仲、珍珠母、炒枳實(shí)、炒白術(shù)、炒麥芽、丹參、川芎、生地黃、熟地黃、大血藤、白花蛇舌草等18種。超過(guò)藥典劑量不足1倍的中藥飲片有：甘草、白茯苓、陳皮、黃連、當(dāng)歸、炒枳殼、麥冬、制香附、枸杞子等56種。含超劑量藥味的處方數(shù)占總處方數(shù)的54．4%［2］。

3 分析與討論

3．1單張?zhí)幏娇倓┝?有學(xué)者對(duì)上海市6家綜合醫(yī)院中醫(yī)科的單張?zhí)幏狡骄鶆┝窟M(jìn)行調(diào)查，2008年為276.45 g，2009年為288.78 g，2010年為271.34 g［4］。北京某醫(yī)院門診中藥飲片處方總劑量在200～300 g之間的處方數(shù)為1 976張，占總處方數(shù)的55．33%，總劑量大于300 g的處方占總處方數(shù)的13．54%，單張?zhí)幏狡骄鶆┝繛?54 g［5］。我院?jiǎn)螐執(zhí)幏狡骄鶆┝繛?13.70 g，總劑量大于300 g的處方占總處方數(shù)的59.6%，與之相比，本院?jiǎn)螐執(zhí)幏狡骄鶆┝科摺?/p>

中藥飲片處方一般為7帖或14帖，較少有3帖、4帖、5帖、10帖。一帖即為一日用量，煎煮后合并湯液分兩次服用。有基礎(chǔ)疾病的老年患者或癌癥術(shù)后患者長(zhǎng)期服用中藥湯劑的也不在少數(shù)。有文獻(xiàn)提出單張中藥飲片處方總劑量控制在100～150 g較為合理，若總劑量過(guò)大（＞200 g）時(shí)，藥材體積大，為了煎出藥效成分必須加大煎出量，影響患者服用［6］。隨著處方劑量的增大，配伍關(guān)系復(fù)雜程度增加，藥物之間易產(chǎn)生相互作用，不合理配伍的概率加大，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增大，并在一定程度上造成藥品和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)于相同劑量的同一藥物，肝腎功能正常的患者使用可能是安全的，但對(duì)肝腎功能不全的患者則可能會(huì)蓄積而加重肝腎損傷［7］。若長(zhǎng)期大劑量服用中藥湯劑，其中潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)亦需醫(yī)務(wù)工作者提高警惕。

3．2使用頻率高的中藥飲片劑量的情況分析 使用頻率在前3位的中藥飲片是甘草（42．2%）、黃芪（37．4%）、炒白術(shù)（29．8%），這3味藥都是補(bǔ)虛藥。有研究表明，補(bǔ)虛藥使用頻率最高，為40%。補(bǔ)虛藥根據(jù)其功效和適應(yīng)證的不同分為補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)4類，其除了用于補(bǔ)虛扶弱外，還常與其他多類藥配伍使用以扶正祛邪，或與容易損傷正氣的藥物伍用，以保護(hù)正氣，因此在臨床上廣泛使用［8］。

觀察表2，黃芪的劑量范圍是9～30 g，使用374張，超劑量處方為0張；當(dāng)歸劑量范圍6～12 g，超劑量處方120張；炒杜仲劑量范圍6～10 g，超劑量處方128張。顯而易見，劑量范圍大的中藥飲片不易超劑量用藥，劑量范圍小的中藥飲片則易超劑量用藥。不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥飲片超劑量使用泛濫。超劑量藥味出現(xiàn)頻率統(tǒng)計(jì)中，炒白術(shù)、黃連、當(dāng)歸、丹參等也同樣排名靠前［9］。本次研究結(jié)果相似，使用頻率高的中藥飲片，為中藥組方中的常用飲片，并且多屬于補(bǔ)藥或藥性平和之藥，但是這些飲片亦有“偏性”，中藥治病乃是以藥性之偏來(lái)糾正人體之“偏”，若長(zhǎng)期過(guò)量使用，亦恐糾枉過(guò)正，損傷人體健康。

3．3有毒中藥飲片超劑量使用問(wèn)題 有毒中藥飲片的超劑量使用也是目前的突出問(wèn)題。倪觀峰［10］調(diào)查3 387張中藥處方，涉及有毒藥物的處方有1 383張，存在有毒藥物超劑量使用的處方有1 111張。曹俊嶺等［11］研究發(fā)現(xiàn)，19種小毒中藥飲片超劑量使用頻率65．25%，29種有毒中藥飲片超劑量使用頻率達(dá)66．7%（超劑量使用頻率＝超劑量使用的次數(shù)／使用總次數(shù)×100%）。部分有毒中藥超劑量的使用量超過(guò)藥典劑量上限的2～3倍，用藥劑量越大，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性也越大，其用藥劑量和藥物療效并不是完全成正比關(guān)系［12］。我院1 000張中藥飲片處方中有161張?zhí)幏绞褂昧擞卸撅嬈彝瑫r(shí)存在超劑量使用現(xiàn)象。對(duì)于生川烏、生草烏，經(jīng)炮制后使用，宜久煎來(lái)降低毒性，以提高用藥的安全性，而醫(yī)生在使用制川烏和制草烏時(shí)卻很少先煎和久煎，而且通過(guò)表3不難發(fā)現(xiàn)它們的用量通常是超藥典1倍劑量使用，若長(zhǎng)期連續(xù)使用，容易引起臟器尤其是肝腎損傷，應(yīng)引起重視。

藥典對(duì)有毒中藥飲片用量與經(jīng)方原劑量和臨床實(shí)際用量比較，規(guī)定的劑量閾值較窄［13］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超劑量1倍以上及超劑量頻率高的中藥飲片一般為臨床常用飲片，并且是經(jīng)醫(yī)師長(zhǎng)期用藥經(jīng)驗(yàn)得出的安全性相對(duì)較高的藥物，如炒白術(shù)、炒麥芽等。而有毒中藥飲片的超劑量使用頻率相對(duì)較低，且多數(shù)為超藥典劑量上限1倍以下，如蒼耳子、蜈蚣、制膽星等，這可能是醫(yī)師為了保證處方療效，同時(shí)規(guī)避藥物毒副作用用藥的結(jié)果。

自古以來(lái)，醫(yī)師也以不同的治病理念、地域等因素而形成不同的流派，如金元四大家。有學(xué)者對(duì)國(guó)醫(yī)大師臨證處方用藥劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)按流派分類，新安學(xué)派國(guó)醫(yī)大師用藥量最大，孟河學(xué)派較小，但是各流派國(guó)醫(yī)大師指標(biāo)值差異未達(dá)到顯著水平，用量同現(xiàn)代醫(yī)家及明朝之前醫(yī)家的差異不顯著［14］。對(duì)50味常用藥物在《外臺(tái)秘要》《傷寒雜病論》中的用藥劑量均顯著超現(xiàn)行2010年版《中國(guó)藥典》中規(guī)定的中藥劑量范圍，其中包括甘草、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、半夏、地黃、川芎、枳實(shí)等中藥飲片［15，16］。對(duì)名家醫(yī)案中的有毒中藥飲片的用量分析，與《中國(guó)藥典》對(duì)比，有研究者建議放寬對(duì)半夏、附子、杏仁、桃仁、吳茱萸的用量［17］。筆者認(rèn)為，名家因?qū)εR床病證掌握稔熟，對(duì)常用中藥飲片的藥性亦了然于心，在飲片配伍和飲片劑量上更為自如，具有法律效力的《中國(guó)藥典》若盲目將藥物的劑量范圍擴(kuò)大，則可能會(huì)增加藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生概率。

3．4解決方法 對(duì)于目前超劑量用藥問(wèn)題突出的情況，醫(yī)師出于臨床治療需要而超劑量用藥，則應(yīng)注明原因和再次簽名。中藥調(diào)劑人員應(yīng)具有過(guò)硬的中藥專業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的責(zé)任心，對(duì)醫(yī)師處方負(fù)有監(jiān)督和幫助完善的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)劑量失當(dāng)?shù)葐?wèn)題能及時(shí)提醒醫(yī)師更正，從而協(xié)助醫(yī)師共同完成治療任務(wù)。

研究者呼吁改革現(xiàn)行《中國(guó)藥典》對(duì)劑量的規(guī)定，但是中藥劑量的調(diào)整不是一蹴而就，這需要大批學(xué)者投入大量的時(shí)間、勞動(dòng)、資金，并且研究結(jié)局未知。筆者認(rèn)為開展中藥循證藥學(xué)研究，針對(duì)臨床超劑量使用問(wèn)題突出的中藥飲片進(jìn)行全面的文獻(xiàn)搜索，歸納臨床使用劑量范圍、藥品不良反應(yīng)事件，組織專家進(jìn)行討論，進(jìn)一步探索其藥理毒理學(xué)特點(diǎn)，來(lái)綜合確定中藥飲片的劑量范圍，這或許是改變臨床這種尷尬局面的一種解決方法。

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Investigation on prescription dosage of TCM decoction pieces

LIU Duo，GU Yan，JIN Hao，XU M in，GUWanxiang，QIAN Fang（Departmentof Pharmacy，Jiading Hospitalof Traditional Chinese Medicine，Shanghai201800，China）

ObjectiveTo find out the status of the prescription dosage of TCM decoction pieces in Jiading Hospital of Traditional Chinese Medicine（TCM）．Methods1 000 prescriptions in 2013 were extracted，frequency，number of drug overdosed，dosageof poisonous TCM decoction pieceswere analyzed．ResultsThe total dosemore than 300 grams of prescriptions accounted for 59.6%．The top 10 utility frequency ofmedicinewere Glycyrrhizae radix et rhizoma，Astragali radix，A tracty lodismacrocephalae rhizoma，Poria，Angelicae sinensis radix，Salviaem iltiorrhizae radix et rhizoma，Paeoniae radix alba，Coicis semen，Eucomm iae cortex，CitriReticulatae pericarpium，which had varying degrees of overdose．Poisonous TCM decoction pieces was also overdosed．ConclusionThe issues of Chinese herbalmedicine prescription was serious，which need to be improved to ensure rational prescription drug safety．

TCM decoction pieces；over dosage；frequency；rational drug use

R95

A

1006-0111（2015）05-0477-04

10．3969／j．issn．1006-0111．2015．05．027

2014-11-08

2015-03-12

［本文編輯］顧文華

上海市嘉定區(qū)科委衛(wèi)生醫(yī)療類（2014-19）

劉 朵，碩士，中藥師．研究方向：臨床藥學(xué)．Tel：18801615921；E-mail：liuduo19870919＠163．com

錢 芳，碩士，副主任藥師．研究方向：臨床藥學(xué)．Tel：13817284210；E-mail：qianfang＠m(xù)edmail．com．cn