剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討

李安源

【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠的最佳分娩方式。方法：對274例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的分娩方式進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：172例孕婦陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功146例，試產(chǎn)成功率84.88%，其中前次分娩已臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期的孕婦，占陰道式產(chǎn)成功中的83.56%。結(jié)論：剖宮產(chǎn)史作為再次妊娠剖宮產(chǎn)的指征是不合理的，如無剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)給予試產(chǎn)，因剖宮產(chǎn)可帶來近期并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)：再次妊娠；分娩方式。

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0348-02

疤痕子宮易發(fā)生子宮破裂，且子宮破裂的時間短，臨床癥狀不明顯，一旦子宮破裂，危及母兒生命。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率隨之增加，一直以來，對這些孕婦的分娩方式的選擇有爭論。本文選取我院剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦274例，對其分娩方式進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠的最佳分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年10月至2014年10月共收住院剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦274例，占我院同期分娩總數(shù)的6.76%，占同期剖宮產(chǎn)總數(shù)17.75%，孕婦年齡21歲—41歲，平均29.4±2.9歲，孕周32—43周，平均38.1±+2.5周，距前次剖宮產(chǎn)時間1—13年，其中大于2年的224例，小于2年的50例，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式：子宮下段剖宮產(chǎn)264例，子宮體剖宮產(chǎn)2例，術(shù)式不詳8例。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒窘迫82例，產(chǎn)程停滯60例，巨大兒42例，臀位36例，前置胎盤22例，子癇前期10例，胎盤早剝8例，骨盆狹窄、畸形8例，妊娠合并內(nèi)科疾病2例，先兆子宮破裂4例。

1.3 終止妊娠方式的選擇 將274例作為高危妊娠指定專人管理并定期檢查，在37周作產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量，再根據(jù)宮頸成熟情況、條件決定終止妊娠的時間。產(chǎn)前常規(guī)B超檢查，了解子宮下段疤痕情況，子宮下段厚度大于3.5mm[1]者行陰道試產(chǎn)。

1.4 嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)征：（1）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段切口，術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后傷口愈合好，無感染，無產(chǎn)后出血；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（3）前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠2年以上；（4）此次妊娠無相對頭盆不稱；（5）患者愿意接受試產(chǎn)。試產(chǎn)的禁忌癥：（1）前次切口為子宮體部，下段縱切口或下段橫切口有“T”型延長者，有切口感染，晚期產(chǎn)后出血、傷口感染者；（2）前次剖宮產(chǎn)指征依然存在；（3）有兩次以上的剖宮產(chǎn)史或子宮有再次損傷史如穿孔，肌瘤剔除術(shù)；（4）本次妊娠存在明顯的產(chǎn)科指征；（5）有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；（6）患者拒絕；（7）臀位或多胎妊娠。

1.5 試產(chǎn)過程及要求 自然進(jìn)入產(chǎn)程者150例，其中120例經(jīng)刺激乳頭，10例經(jīng)人工破膜引產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程。試產(chǎn)要求：臨產(chǎn)后必須一對一陪伴觀察，隨時做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征立即改行剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔，尤其是探查子宮下段疤痕處是否完整。

2 結(jié)果

2.1 274例中陰道試產(chǎn)172例，陰道試產(chǎn)成功146例，試產(chǎn)成功率84.88%，其中順產(chǎn)132例，胎頭吸引器助產(chǎn)12例，低位產(chǎn)鉗2例。產(chǎn)后探查宮腔無1例子宮破裂?？偖a(chǎn)程5小時—18小時32分，出血量90—730ml，平均226ml，新生兒Apgar評分1分鐘評分4分者2例，7分者4例，5分鐘評分均10分，其余均正常。陰道試產(chǎn)成功者146例中，其中122例第一次剖宮產(chǎn)前均臨產(chǎn)4小時以上，其中112人宮口開大在4cm以上，其余10人宮口開大情況不詳。試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)26例，失敗原因：繼發(fā)宮縮乏力10例。胎兒窘迫10例，活躍期停滯4例，2例要求停止試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)。詳情見表1：

表1：剖宮產(chǎn)后再次妊娠情況

2.2 274例中擇期剖宮產(chǎn)128例，再次剖宮產(chǎn)指征為：拒絕試產(chǎn)者27例，疤痕子宮21例（包括前次體部切口1例），臀位6例，胎兒窘迫（臍帶異常）5例，上次剖宮產(chǎn)指征依然存在（骨盆狹窄畸形）4例，子癇前期2例，雙胎1例，出血量為180ml—1600ml，平均395ml，新生兒Apgar評分1分鐘評分的1例，7分的3例，其余均正常。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠只要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，應(yīng)當(dāng)提倡陰道分娩。尤其前次剖宮產(chǎn)前已臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期的孕婦，本次中試產(chǎn)成功的此類病例占83.56%。因?yàn)樵俅纹蕦m產(chǎn)有加重盆腔粘連程度、術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、惡露時間延長、晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，只要試產(chǎn)過程中仔細(xì)觀察，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等，發(fā)生嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥的機(jī)率會大大降低。

3.2 關(guān)于陰道試產(chǎn)過程中催產(chǎn)素的應(yīng)用問題。這個問題爭論較多，說法各不相同。我們對超過預(yù)產(chǎn)期而無產(chǎn)兆的孕婦，采取刺激乳頭、人工破膜等方法誘發(fā)宮縮，往往能使其臨產(chǎn)。對于在產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力并排除頭盆不稱的孕婦，使用小劑量催產(chǎn)素5%葡萄糖加催產(chǎn)素2—2.5單位靜脈點(diǎn)滴，8—10滴/分鐘，嚴(yán)密觀察胎心及宮縮情況，其先兆子宮破裂的發(fā)生率并不會增加。所以，我們認(rèn)為在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下合理使用催產(chǎn)素并不會增加危險性。

3.3 再次剖宮手術(shù)時需注意的問題 再次剖宮產(chǎn)時術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查子宮疤痕愈合情況，有無破裂或不全破裂，且手術(shù)切口的選擇要根據(jù)子宮下段形成及胎兒先露高低的情況進(jìn)行選擇，最好避開原疤痕，以原切口上約1cm為最佳。擴(kuò)大切口時以撕裂相結(jié)合的形式進(jìn)行，可減少切口的不整齊和撕裂傷，且可以避免不易把握切口方向的弊端。

參考文獻(xiàn)：

[1]初幸之， 李廣太.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000.16（6）；294

[2]林國翹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（1）；22.