超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用

楊衛(wèi)

【摘要】目的：研究超聲引導(dǎo)下鼻空腸管放置在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用價值。方法：我院48例擬行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的ICU住院患者48例，于超聲引導(dǎo)下實施床旁鼻空腸管置入術(shù)。統(tǒng)計引導(dǎo)情況，并分析引導(dǎo)失敗原因。結(jié)果：成功引導(dǎo)45例，失敗3例，成功率為93.8%。失敗原因為幽門假通過2例，幽門通過困難1例。結(jié)論：使用生理鹽水形成胃聲窗，金屬導(dǎo)絲當(dāng)作追蹤的目標(biāo)，床旁超聲引導(dǎo)的鼻空腸管置入術(shù)是一種新型的喂養(yǎng)管置入法，具有準(zhǔn)確、方便、有利于床旁操作等有點，有較好的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；鼻空腸管；危重患者

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0151-01

營養(yǎng)支持是醫(yī)學(xué)界臨床治療中的重大發(fā)展之一，是危重病人治療中非常關(guān)鍵的重要內(nèi)容。該技術(shù)經(jīng)鼻十二指腸、鼻空腸，確保腸內(nèi)營養(yǎng)在整個過程中符合生理需求，并且無嚴(yán)重發(fā)并癥，是現(xiàn)代臨床治療中營養(yǎng)支持的首選方法[1]。本研究選取48例行床旁鼻空腸管置入術(shù)的危重患者，首先用生理鹽水做胃聲窗，然后通過超聲引導(dǎo)以鼻空腸管置入的方式對危重病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，取得了較好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院收治的48例擬行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的ICU住院患者為研究對象，其中男29例，女19例，年齡范圍在50-91歲之間，平均年齡（69.7±7.8）歲。原發(fā)疾病包括急性重癥胰腺炎33例，幽門梗阻8例、十二指腸瘺7例，見表1。

表1 患者基本資料

1.2儀器材料：荷蘭Nutricia公司研發(fā)生產(chǎn)的1套Flocare螺旋型鼻空腸管，管長145cm，直徑為3.3mm、GE公司生產(chǎn)的便攜式超聲診斷儀、pH試紙、生理鹽水550 mL、l臺輸液泵。

1.3鼻腸管置入方法：

患者接受置管前要禁食6h以上，如有腹腔脹氣者，應(yīng)先行胃腸減壓[2]。術(shù)時保持患者半臥位姿勢，如患者清醒可先行告知，囑其配合，使常規(guī)超聲經(jīng)腹部探測胃腔，以便觀察胃體、幽門管以及胃竇的大概位置。用5 ml生理鹽水把造影劑聲諾維溶解，待搖勻后再全部抽出來，然后在瓶內(nèi)注入250毫升的生理鹽水留待備用。使Flocare螺旋型鼻空腸管經(jīng)過鼻帶導(dǎo)絲放置到胃腔，置入后從尾孔注入200-1000ml生理鹽水，用以改善胃腔的透聲條件（在此強調(diào)，生理鹽水的注入量要以能排除掉胃腔內(nèi)的干擾氣體，以獲得清晰的胃體和幽門管二維灰階圖像為基本原則，因此注水量因個體差異而變化）。然后再從導(dǎo)管的尾孔注入20 ml預(yù)先準(zhǔn)備好的聲諾維（4.8 mg/250 m1），同時要保留注射器以達到封閉導(dǎo)管尾孔的作用，然后開啟CPS造影模式。其中十二指腸瘺不注入聲諾維及生理鹽水。

緩慢推送鼻空腸管，當(dāng)推送至55～65cm時，使超聲探頭作扇形掃查在幽門管長軸的切面，如掃查中見一線狀高回聲呈伸直位狀進入幽門管，則說明導(dǎo)管姿態(tài)良好。在操作過程中如果鼻腸管內(nèi)的造影劑強度減退，則要重復(fù)注入造影劑，以確保良好的圖像對比。在實時超聲監(jiān)測下，能夠看到導(dǎo)管在順利往前移的同時，插管者的手感有落空感，屆時用超聲探頭來掃查幽門管短軸的切面，如果見不到兩個圓點狀的高回聲，則可確定導(dǎo)管在幽門管處不存在返折狀態(tài)，則會提示導(dǎo)管已通過幽門進入到十二指腸，繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管，如果沒有遇到強阻力，即可一直推送導(dǎo)管，直至105 cm以上，此時作pH值檢測，如pH值>7，則證明導(dǎo)管正處于腸腔[3]，最后，進行床旁腹部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管的形態(tài)及頭端位置均處于良好狀態(tài)。此時，由導(dǎo)管尾部注入生理鹽水20mL，然后緩慢把導(dǎo)絲抽出，封閉尾端后把尾端固定。仔細(xì)觀察患者腹部的情況，如一切正常便可緩慢泵入加溫的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

2 結(jié)果

本研究中，48例患者行超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入手術(shù)過程中，病情均無特殊變化，狀況良好，且48例患者均能夠通過體表在胃腔內(nèi)準(zhǔn)確追蹤到鼻空腸管的圖像。本研究成功置入45例，失敗3例。分析失敗原因，2例為幽門假通過，即導(dǎo)管能夠順利進入胃竇一幽門管，但貼壁反轉(zhuǎn)致使造成了在超聲下導(dǎo)管通過幽門管的假象，1例由于幽門通過困難，術(shù)中雖反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，但均無法進人胃竇一幽門管位置。結(jié)果詳見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)情況

3 討論

通過本次臨床實踐和研究分析，我們認(rèn)為床旁超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管置入術(shù)是危重病人鼻空腸管置入方法之首選。該技術(shù)有如下優(yōu)點：①手術(shù)不受地點限制，無需搬動患者，在床旁便可進行，操作者還可能夠通過便攜式超聲儀時時觀察鼻腔空腸管所在位置；②超聲引導(dǎo)下對患者無放射性損傷，而且無創(chuàng)，可降低患者痛苦；③治療費用低廉，相對于DSA或胃鏡的治療費用，該技術(shù)采用生理鹽水來作聲窗超聲引導(dǎo)，使得置管費用較低，成功率高。

同時，總結(jié)幾點臨床實踐經(jīng)驗：①篩選病例：由于胃氣易干擾腹部超聲影像質(zhì)量，所以患者入院進行腹部B超檢查時，要評估其是否具備超聲引導(dǎo)條件，降低失敗率。②胃腔內(nèi)容積會影響鼻空腸管成功置人：出現(xiàn)幽門“假通過”的2例，分析原因，可能是胃腔擴張后其曲度變化容易導(dǎo)致鼻空腸管頭端上翹，從而使其到達胃竇一幽門管部位后貼壁反轉(zhuǎn)又折回胃腔，此時回聲與胃壁所發(fā)回聲重合，導(dǎo)致操作者分辨不清。因此，在保證超聲成像質(zhì)量前提下，要盡量減少注入胃腔的水量。③在鼻空腸管尚未到達空腸時，可借助腸蠕動使其自行“漂移”，如“漂移”時間過長，則可以導(dǎo)管過幽門后不拔導(dǎo)絲，繼續(xù)推送直至空腸，此時操作者手感很關(guān)鍵。如遇強阻力，可能發(fā)生十二指腸“憩室”，不能硬行通過。

在臨床醫(yī)學(xué)上，鼻空腸管置入術(shù)一般要求在DSA或胃鏡條件下進行，以確保實時能夠觀察鼻空腸管的位置并能夠適時調(diào)整鼻空腸管的姿態(tài)，全程保障鼻空腸管得以準(zhǔn)確置人預(yù)定的位置[4]。而在臨床實踐中，危重患者病情急，不允許移動，往往無法轉(zhuǎn)運至DSA室或胃鏡室，因此大大限制了該技術(shù)的臨床使用。本研究提出通過便攜式超聲儀，在體外超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管置人術(shù)，同時也對鼻空腸管的置入過程做了進一步改進，成功地在危重患者床旁實施鼻空腸管置入技術(shù)，在提高危重患者救治水平、提高救治率方面取得了顯著效果。

參考文獻：

[1]伏鋼，吳曙軍，楊斌，羅亮，屠蘇，劉君.超聲造影引導(dǎo)鼻空腸管置放術(shù)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（11）：953-954.

[2]王春華.超聲引導(dǎo)鼻空腸管放置的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（2）：126-127.

[3]鄭紅雨，盧國浩，康利克，王小燕，李燕，盧一郡.重癥患者超聲引導(dǎo)下置入液囊空腸管與鼻空腸管的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（12）：1117-1119.

[4]羅亮，屠蘇，張振偉，伏剛，馮軍，榮曉旭，鄒筱.超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2009，25（11）：1845-1846.