下肢靜脈性潰瘍的外科綜合治療

劉英軍

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0025-02

下肢靜脈性潰瘍，是下肢靜脈功能不全的并發(fā)癥之一， 其主要原因是靜脈高壓。臨床常見但治療困難。腓腸肌泵功能衰退靜脈功能不全引起的返流是下肢靜脈高壓的最常見原因。我科自2005年7月—2013年6月收治下肢靜脈性潰瘍患者69例76條肢體。42條肢體術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查， 22條肢體術(shù)前行患肢靜脈順行造影檢查，明確交通支靜脈。采用手術(shù)糾正下肢靜脈功能不全，術(shù)后使用彈力繃帶、彈力襪等改善腓腸肌泵的功能等綜合治療方法，療效滿意，報(bào)道如下：

1臨床資料

本組患者69例，男45例、女24例，年齡35歲～75歲，平均55歲。潰瘍多數(shù)位于踝關(guān)節(jié)的內(nèi)上方， 小腿有明顯迂曲成團(tuán)的曲張靜脈、足靴區(qū)皮膚色素沉著、脂質(zhì)硬皮病，小腿遠(yuǎn)端可見凹性水腫。其中左下肢潰瘍48例、右下肢潰瘍14例、雙下肢潰瘍7例。下肢靜脈曲張病程最短7年，最長46年，潰瘍病程1個(gè)月～21年，平均5年以上，反復(fù)發(fā)作14例。6例系單純淺靜脈抽剝、分段結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)。76條患肢術(shù)前均行彩色多普勒超聲和（或）順逆行性靜脈造影檢查測(cè)定深靜脈瓣膜返流程度，并標(biāo)記功能不全的交通支靜脈，以此為診斷及手術(shù)依據(jù)。根據(jù)臨床、病因、解剖和病理生理（CEAP）分類的臨床分級(jí)[1] 76條肢體均符合C6。所有患者踝/肱指數(shù)>0.9，可除外動(dòng)脈缺血性潰瘍。

2治療方法

2.1單純性大隱靜脈曲張：除作大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張淺靜脈分段結(jié)扎外，主要是

找出直接與潰瘍相連、有倒流病變的曲張淺靜脈子以結(jié)扎或切除，以阻斷血液倒流。

根據(jù)潰瘍創(chuàng)面情況，可選擇性作游離植皮術(shù)。

2.2.深靜脈瓣膜功能不全：除根據(jù)具體病情選作相應(yīng)的深靜脈瓣膜重建術(shù)外，再作大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張淺靜脈分段結(jié)扎，尤其注重病變交通靜脈結(jié)扎。方法：參照順行造影對(duì)病變交通靜脈的定位，在小腿潰瘍區(qū)域及上方取皮膚色素沉著邊緣盡可能是正常皮膚處作縱向弧行切口，切口的長度應(yīng)大于潰瘍的垂直長度，切開皮膚和深筋膜，鈍性游離切口潰瘍處皮瓣，徹底顯露病變交通靜脈并予結(jié)扎，在深筋膜下用電凝灼燒深筋膜使其產(chǎn)生粗糙面，以利于術(shù)后組織間粘連，然后根據(jù)潰瘍創(chuàng)面情況選擇性作游離植皮術(shù)。

2.3深靜脈血栓形成后遺癥（DVTS）病人下肢潰瘍?nèi)坑捎诓∽兘煌o脈倒流所引

起，所以都應(yīng)作病變交通靜脈結(jié)扎。方法：按血管造影X片提示，結(jié)扎、切除或剝脫直接與潰瘍相連、有倒流病變的曲張淺靜脈，然后用如同上述的潰瘍創(chuàng)面下交通靜脈結(jié)扎的方法處理初期的患肢，如閉寨的深靜脈尚未再通或未形成較豐富的側(cè)支循環(huán)，應(yīng)以保守治療為主。

2.4術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)患肢作彈性繃帶加壓包扎，抬高患肢，鼓勵(lì)病人作足背屈活動(dòng)，應(yīng)用溶栓、祛聚藥物及抗生素3-7 d，未采用植皮術(shù)的病人，術(shù)后仍用十理鹽水加慶大霉素濕敷潰瘍創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)口服脈之靈300mg bid，應(yīng)用醫(yī)用彈力襪輔助治療。

3結(jié)果

本組69例76條患肢均獲隨訪。隨訪時(shí)間6～33個(gè)月。術(shù)后下肢淺靜脈曲張全部消失，

足靴區(qū)色素沉著明顯改善，小腿水腫不同程度消退，其中2條患肢水腫一度有所加重，1個(gè)月后逐漸消退（可能與深筋膜下組織廣泛分離或應(yīng)用電刀對(duì)組織的燒灼傷有關(guān)）。76條患肢潰瘍于術(shù)后22～65天愈合。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下肢酸脹感全部消失。2例患者出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺麻木，無皮膚壞死、切口感染、靜脈血栓形成、淋巴漏等并發(fā)癥。無潰瘍復(fù)發(fā)或新生潰瘍形成。

討論

下肢靜脈性潰瘍是一種比較常見的外科疾病，其發(fā)病率為0.5%～3.0%，是下肢靜脈倒流性疾?。ㄈ缭l(fā)性下肢深、淺靜脈瓣膜功能不全，下肢交通靜脈瓣膜功能不全，先天性下肢深靜脈無瓣膜癥）及下肢靜脈回流障礙性疾?。ㄈ缦轮铎o脈血栓形成[2]，下腔靜脈阻塞，占位性病變壓迫深靜脈等）發(fā)展到一定程度的主要臨床表現(xiàn)之一，在下肢潰瘍患者中，70%以上的患者患有靜脈性疾病[3]。

3.1 下肢靜脈性潰瘍的病理生理基礎(chǔ) 下肢靜脈系統(tǒng)包括深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)和二者

之間的交通靜脈系統(tǒng)。下肢靜脈性潰瘍可由單一靜脈系統(tǒng)功能不全引起，但更多是3個(gè)靜脈系統(tǒng)功能不全共同作用的結(jié)果。下肢靜脈性潰瘍的主要病因是靜脈性高壓所致，而靜脈性高壓的成因有多種因素：淺靜脈瓣膜功能不全引起的淺靜脈系統(tǒng)返流；深靜脈瓣膜功能不全引起的深靜脈系統(tǒng)的返流；交通靜脈瓣膜功能不全時(shí)，下肢血流向淺靜脈異常逆流引起小腿靜脈瘀血；淺靜脈返流嚴(yán)重，通過交通靜脈進(jìn)入深靜脈血流增多，深靜脈繼發(fā)性擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)深靜脈瓣功能不全而加重靜脈高壓。三大靜脈系統(tǒng)的損害互為因果，互相加重引起靜脈瘀血，。有研究表明：僅有淺靜脈返流時(shí)，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為6%；淺靜脈伴有交通靜脈功能不全時(shí)，潰瘍發(fā)生為30%，在深淺靜脈均有返流，但沒交通靜脈功能不全時(shí)，潰瘍發(fā)生率為33%，而三大系統(tǒng)均存在功能不全時(shí)，潰瘍發(fā)生率為47%。下肢靜脈高壓可引起毛細(xì)血管數(shù)目、形態(tài)和通透性發(fā)生改變，使纖維蛋白滲出沉積于組織間隙，妨礙毛細(xì)血管與組織間的正常物質(zhì)交換，使細(xì)胞新陳代謝障礙，從而導(dǎo)致皮膚、皮下組織的損傷和潰瘍的發(fā)生。同時(shí)靜脈高壓也引起大量的白細(xì)胞粘附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上，使白細(xì)胞的游出明顯減少，局部抗感染能力下降。由于潰瘍處皮膚、皮下組織的損傷和局部抗感染能力下降，寄生于體表的細(xì)菌易于在該處生長、繁殖，產(chǎn)生大量毒素，造成局部感染。潰瘍面的感染可消耗大量的生長因子和各種維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，這可抑制成纖維細(xì)胞的生長，延緩損傷組織的修復(fù)，從而影響潰瘍的愈合[6]，最終導(dǎo)致經(jīng)久不愈潰瘍。這些潰瘍可為單發(fā)，也有的多發(fā)；有的長期不愈，有些則反復(fù)發(fā)作；極少數(shù)潰瘍變?yōu)榫薮鬂?，深及深筋膜，甚至發(fā)生惡性變化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純大隱靜脈曲張也會(huì)引起踝部潰瘍，但大多數(shù)踝部潰瘍的病因，是深靜脈高壓使交通靜脈發(fā)生倒流所致。

3.2 下肢靜脈功能檢查方法

3.2.1 超聲多普勒（Doppler） 超聲多普勒可以反映淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)是否存有阻塞或返流，能動(dòng)態(tài)觀察瓣膜活動(dòng)情況以及瓣膜形態(tài)，也可以顯示腓腸肌收縮時(shí)交通靜脈是否存有外向血流。

3.2.2下肢靜脈造影檢查 下肢靜脈造影是一種有創(chuàng)傷性檢查方法，可以直觀地反映深淺靜脈主干通暢程度，靜脈變異，靜脈瓣膜的位置、數(shù)量、形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及顯示交通靜脈是否存在逆向血流和與靜脈性潰瘍的關(guān)系，是下肢靜脈系統(tǒng)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有順行及逆行造影兩種方法。

3.3下肢靜脈性潰瘍的治療 Kistne認(rèn)為，要修復(fù)深靜脈瓣膜以重建深靜脈功能，必須同時(shí)治療淺靜脈和交通支靜脈功能不全，這樣才能有效地減少下肢靜脈潰瘍復(fù)發(fā)。因此，在治療下肢靜脈性潰瘍時(shí)，要考慮同時(shí)糾正深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng)的功能不全。本組病例根據(jù)不同病因?qū)е碌难鲃?dòng)力學(xué)異常，采取了不同的手術(shù)治療方式。

對(duì)單純性淺靜脈曲張者僅行淺靜脈及交通支靜脈手術(shù)。對(duì)存在深靜脈倒流性疾病者， 在作瓣膜重建的同時(shí)，結(jié)扎踝上病變的交通靜脈+大隱靜脈剝脫和曲張淺靜脈分段結(jié)扎，阻斷潰瘍區(qū)域的瘀血，可使?jié)冄杆儆?。另外，腓腸肌泵作為第二心臟，其正常功能依賴于通暢的深靜脈（泵后靜脈）和交通支靜脈單向開放的瓣膜、淺靜脈、小腿肌肉群的收縮力量、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及筋膜室的綜合作用.當(dāng)其中一個(gè)或多個(gè)因素受到損傷時(shí)，均可導(dǎo)致肌肉泵功能衰退，出現(xiàn)靜脈高壓的臨床表現(xiàn).Christopoulos等認(rèn)為靜脈功能不全與腓腸肌泵功能衰退并存時(shí)靜脈性潰瘍發(fā)生率明顯增高，腓腸肌泵功能衰退與潰瘍的嚴(yán)重程度直接有關(guān)，潰瘍的愈合與肌泵功能改善有關(guān).因此，腓腸肌泵功能的衰退是下肢靜脈性潰瘍的另一重要原因. 交通支靜脈結(jié)扎和曲張淺靜脈抽剝阻斷了深靜脈向淺靜脈倒流，減輕了腓腸肌泵流出道的阻力，從而提高了腓腸肌泵的射血功能，達(dá)到改善腓腸肌泵功能的目的.。

在糾治深淺靜脈病變基礎(chǔ)上同時(shí)糾治交通靜脈功能不全已成為近年來研究下肢靜脈性潰瘍的熱點(diǎn)， Linton提出合并靜脈性潰瘍的患者同時(shí)作小腿部交通靜脈結(jié)扎術(shù)。小腿內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著或潰瘍區(qū)相應(yīng)的范圍內(nèi)通常有功能不全的交通靜脈，一般位于小腿內(nèi)側(cè)距足跟（13±1.0）cm、（18±1.0）cm、（24±1.0cm），這3個(gè)相對(duì)恒定的平面，術(shù)前用彩超或造影方法對(duì)交通支靜脈進(jìn)行準(zhǔn)確定位并標(biāo)記，術(shù)中通過小腿部的小切口對(duì)交通支靜脈進(jìn)行結(jié)扎，一方面減少了手術(shù)中盲目性所造成的損傷，另一方面又避免了交通支靜脈的遺漏。腔鏡深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，如有熟練的腔鏡操作技術(shù)，則非常簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，易于推廣。

深靜脈血栓形成后遺癥時(shí)，交通靜脈倒流使深靜脈血液反向進(jìn)入淺靜脈和淺靜脈曲張，都是一種減輕深靜脈高壓的代償機(jī)制。因此在患肢深靜脈被血栓堵塞，而側(cè)支循環(huán)建立尚不豐富，分流量不足的情況下，結(jié)扎交通靜脈和曲張淺靜脈，有可能加劇深靜脈高壓的病情，因此，這類患者在臨床表現(xiàn)已經(jīng)減輕、各種有關(guān)檢測(cè)提示側(cè)支分流代償較好時(shí)，再作手術(shù)阻斷交通靜脈和曲張淺靜脈，才有望取得滿意的療效。

術(shù)后我們讓病員常規(guī)穿醫(yī)用彈力襪，通過抑制靜脈擴(kuò)張，促進(jìn)淺靜脈血流流向深靜脈，提高靜脈的血流速度，減輕靜脈淤滯，減少深淺靜脈返流，從而提高腓腸肌泵的功能。囑病員早期活動(dòng)加強(qiáng)腓腸肌的鍛煉，提高腓腸肌群的收縮力，也是改善腓腸肌泵功能的重要措施之一。

我們體會(huì)到，在治療下肢靜脈性潰瘍時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用綜合治療方法，首先要糾正下肢深、淺靜脈及交通支靜脈功能不全，同時(shí)要改善腓腸肌泵的功能，加強(qiáng)潰瘍面的處理，對(duì)于較大的潰瘍面可以采用自體中厚皮片移植術(shù)，可以縮短潰瘍愈合時(shí)間，提高臨床療效。

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