低鈉血癥與肝衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

覃玉燕 陳亮 方亦兵 唐世剛

【摘要】目的：探討肝功能衰竭患者血鈉水平與凝血功能、肝功能、肝性腦病、肝腎綜合征及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。方法：回顧性統(tǒng)計分析105例肝功能衰竭患者血鈉水平，以血鈉水平進(jìn)行分組，分析評價其臨床意義。結(jié)果：低血鈉程度的加深與PTA、TB的變化有關(guān)；低血鈉組肝性腦病或肝腎綜合征的發(fā)生率、病死率均明顯高于正常血鈉組。結(jié)論：肝功能衰竭患者發(fā)生低血鈉比例較高，其發(fā)生及嚴(yán)重程度與肝功能受損程度有關(guān)，同時也與并發(fā)癥的發(fā)生、疾病預(yù)后密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】低鈉血癥；肝功能衰竭；預(yù)后

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）01-0022-02

肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。其預(yù)后常與病因、發(fā)病年齡、病程、治療時間及治療應(yīng)答等多種因素有關(guān)【1】，低鈉血癥是肝功能衰竭常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重低鈉血癥直接影響肝衰竭患者的治療效果與預(yù)后，為探討血鈉水平與肝功能受損程度及其預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)對2010年11月—2014年9月我院收治的105例肝功能衰竭患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照2006年或者2012年中華醫(yī)學(xué)會制定的《肝衰竭診療指南》中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)【2】【3】，選取2010年11月至2014年9月我院住院的肝衰竭患者共105例作為研究對象，其中男性80例，女性25例，年齡29—76歲。其中病毒性肝炎45例，酒精性肝病23例，藥物性10例，14例混合性肝硬化，不明原因肝衰竭13例；臨床分型：急性肝衰竭12例，亞急性肝衰竭7例，慢加急性肝衰竭28例，慢性肝衰竭58例。

1.2 觀察項目 血清鈉濃度、總膽紅素、凝血酶原活動度，肝性腦病與肝腎綜合征發(fā)生情況。血清鈉離子<135mmol/L為低鈉血癥，其中血清鈉130～135mmol/L為輕度低鈉血癥，血清鈉121-130mmol/L為中度低鈉血癥，血清鈉<120mmol/L為重度低鈉血癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用及組間差異均用X2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血鈉異常在肝衰竭患者中的發(fā)病率 本組105例肝衰竭患者中正常血鈉19例（18.1%），低血鈉86例（81.9%）。其中輕度24例（27.9%），中度44例（51.2%），重度18例（20.9%）。

2.2 血清鈉水平與凝血酶原活動度（PTA）的關(guān)系

1）和3）組、2）和3）組之間低鈉血癥程度有顯著性差異（P<0.05），提示隨著肝功能衰竭患者PTA下降，低鈉血癥有加重趨勢（見表1）。

表1 低血鈉與PTA的關(guān)系

PTA（%） 血鈉（ ）

總計

131-135 121-130 ≤120

30-40%1） 16 13 5 34

20-30%2） 6 16 2 24

≤203） 2 15 11 28

總計 24 44 18 86

2.3 血清鈉水平與總膽紅素（TB）的關(guān)系

2）和3）組之間低鈉血癥程度有顯著性差異（P<0.05），提示隨著肝功能衰竭患者血清總膽紅素濃度的升高，低鈉血癥的程度有加深趨勢（見表2）。

表2 低血鈉與總膽紅素（TB）的關(guān)系

2.4 血清鈉水平與肝性腦病及肝腎綜合征發(fā)生的關(guān)系

低、中、重低鈉組肝衰竭患者發(fā)生肝性腦病的例數(shù)分別為18、35、14例，發(fā)病率分別為75%、79.5%、77.8%；發(fā)生肝腎綜合征的例數(shù)分別為3、10、4例，發(fā)病率分別為12.5%、22.7%、22.2%。低血鈉程度與肝性腦病、肝腎綜合征的發(fā)生均顯著相關(guān)（P<0.05）。

2.5 血清鈉水平與疾病預(yù)后的關(guān)系

105例肝衰竭患者中死亡66例，病死率62.9%，低血鈉組、正常血鈉組死亡例數(shù)分別為62、4例，病死率分別為72.1%、21.1%。低血鈉組死亡率明顯高于正常血鈉組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

討論：肝衰竭患者在我國比較常見，由于患者自身肝臟基礎(chǔ)功能差、肝臟功能損害嚴(yán)重、并發(fā)癥多等，死亡率可達(dá)70%以上【4】。在臨床上發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂的比例較高，且以低鈉血癥最多見，后果也最為嚴(yán)重。如果不及時有效地診斷和治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如低鈉性腦病、肝腎綜合征甚至死亡【5】。低鈉血癥亦是肝移植的一個危險因子，其與移植后并發(fā)癥發(fā)生率升高有關(guān)，且可影響移植后短期生存率【6】。

低鈉血癥是由于腎臟清除無溶質(zhì)水的能力減弱，從而導(dǎo)致水或鈉潴留不平衡，造成血鈉濃度下降和滲透壓降低【7】。低鈉血癥發(fā)生的原因可能有【8】：①攝入減少。②內(nèi)分泌紊亂：抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，水潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。③大量放腹水、利尿等導(dǎo)致鈉排泄增多。④細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換紊亂。⑤Na-K-ATP酶活性下降。低鈉血癥的主要致病原因是由于循環(huán)障礙而引起的精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin， AVP）非滲透性分泌過多【9】。

本組研究發(fā)現(xiàn)，隨著PTA、TBIL改變的加重，低血鈉程度有加深趨勢；肝功能衰竭患者低血鈉程度與肝性腦病、肝腎綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)血鈉水平較低時，肝腎綜合征和肝性腦病發(fā)病率會隨之增加，導(dǎo)致患者預(yù)后較差【10】。此組研究中低血鈉組病死率高于正常血鈉組。提示血鈉水平能反映肝臟病變程度，與預(yù)后亦明顯相關(guān)。

發(fā)生低鈉血癥的肝衰竭患者臨床表現(xiàn)多樣化，如嘔吐、惡心、昏迷、嗜睡等。由于其臨床表現(xiàn)無明顯的特異性，因此很難通過臨床表現(xiàn)判斷病情；故經(jīng)常監(jiān)測血鈉有助于低鈉血癥的及早發(fā)現(xiàn)和治療，這對減少肝衰竭患者的合并癥，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后，將大有裨益。常規(guī)治療方案：①入量限制；②輸注高張鹽水；③腹水回輸；④靜脈輸注白蛋白等血制品。現(xiàn)在，有新的藥物Vaptans出現(xiàn)，Vaptans是一類具有口服活性的選擇性非肽類精氨酸加壓素V2-受體拮抗劑，通過抑制腎臟集合管對水的重吸收，達(dá)到排水利尿作用。但是現(xiàn)在關(guān)于vaptans的長期療效、安全性以及與其他利尿劑聯(lián)合治療等方面的資料較少，vaptans在肝衰竭低鈉血癥中的應(yīng)用尚須進(jìn)一步深入研究。

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