基層醫(yī)院闌尾炎診治的探討

艾買爾.斯地克

摘要：闌尾炎是臨床上最常見的急腹癥之一，可占外科住院病人的10%-15%，男性發(fā)病多見，且以青壯年多見，相關(guān)文獻(xiàn)報道很多，現(xiàn)對我院2008年-2014年的213例闌尾炎患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。

一 臨床資料

1-1一般資料：本組闌尾炎患者共213例，其中男性129例，女性84例。

1-2臨床分型：單純性104例占48.8%，化膿性58例占占25。2%，壞組32例占16%，闌尾穿孔17例占13%。

二 臨床表現(xiàn)：

2-1腹痛特點(diǎn)：單純有下腹痛占31%，轉(zhuǎn)移性右下腹痛占49%，臍周痛占5.9%，右腹股溝痛占1.1%，右腰部痛占4.7%，右上腹痛占1%，下腹正中痛占6.7%。

2-2查體特點(diǎn)：右下腹固定壓痛占80%，反跳痛占43%，壓痛反跳痛占67%，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性占27%，腰大肌實(shí)驗(yàn)陽性占4.3%，右足跟叩擊右下腹痛占36%，吸氣屏氣實(shí)驗(yàn)陽性占46.2%。

2-3伴隨癥狀發(fā)熱占96%，惡心嘔吐占40%腹瀉占7%，不全腸梗阻占3.21%，尿頻占2.2%。

三 治療

3-1 保守治療：共31例，其中慢性闌尾炎13例，單純性闌尾炎11例，闌尾周圍膿腫3例，轉(zhuǎn)院4例。

3-2手術(shù)治療 共182例，占收住人數(shù)的91.3%。

術(shù)前準(zhǔn)備：全部手術(shù)患者血尿常規(guī)、胸片、立位腹平片、心電圖、電解質(zhì)、血糖、腹部B超、出凝血時間測定、術(shù)前禁食2小時至6天，平均8小時，術(shù)前常規(guī)用抗生素、術(shù)前積極糾正合并癥。

手術(shù)切口：麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口占54%，右下腹直肌切口占37%，橫切口占8%，切口長約3-10cm，平均4.5cm。

手術(shù)方法：單純闌尾切除105例，切除+腹腔引流108例。

手術(shù)時間：25-90分鐘，平均45分鐘。

3-3術(shù)后早期并發(fā)癥：發(fā)生率12%（切口感染共23例，手術(shù)切口感染率6.2%，化膿性18例，感染病例中糖尿病者4例）

3-4 并發(fā)癥處理：切口感染15例行二期縫合，7例經(jīng)換藥二期自行愈合，愈合時間為術(shù)后7-22天。

四 討論

闌尾是盲腸遠(yuǎn)側(cè)一個細(xì)長的盲管器官，其粘膜下層有豐富的淋巴組織，并常呈增生狀態(tài)，使闌尾腔狹窄或梗阻，闌尾腔內(nèi)常有糞便、結(jié)石、寄生蟲等存留，這些因素都可造成闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，尤其因闌尾動脈為終末動脈，供血較差，一旦因某種原因造成血流循環(huán)障礙，就易引起闌尾缺血壞死而發(fā)炎。

4-1 診斷：主要依靠病史，臨床癥狀查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，從本組病例分析表明：轉(zhuǎn)移性下腹疼痛伴發(fā)熱嘔吐等，加之固定的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，肌緊張仍是診斷闌尾炎的經(jīng)典，但闌尾的位置多變，有時診斷較困難，我認(rèn)為臨床上做出診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是觀察患者姿勢：通暢腹痛時選擇疼痛最輕的的位置，對于急性闌尾炎患者，大多采用彎腰雙腿稍曲，偏右側(cè)臥位。二是因闌尾位置變動系數(shù)大，不可過于強(qiáng)調(diào)腹痛的位置及麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛。三是結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道的右足跟叩擊實(shí)驗(yàn)及屏氣實(shí)驗(yàn)在診斷中有較高的陽性率，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。四是對于小兒或老年患者，腹部查體的定位表現(xiàn)模糊以致于假陰性、假陽性率較高，診斷難度加大，需引起重視。對于小兒我采用腹部加壓的方法來確定。而不能加壓。少數(shù)診斷困難者，可考慮選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺。五是B超檢查，它具有操作簡單、快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，B超不能顯示正常闌尾，但是對化膿性、壞組性闌尾炎膿腫的反應(yīng)率較高，不過受儀器及腹部腸氣干擾等影響，B超在急性闌尾炎和其他急腹癥的鑒別診斷中具有重要的作用，并可為闌尾炎的分型做出參考，因此已被公認(rèn)為急性闌尾炎診斷中的一項(xiàng)有價值的方法，值得推廣。

4-2 治療：如診斷為闌尾炎，應(yīng)盡可能一期手術(shù)，對于診斷可疑者，在經(jīng)過6-12小時的密切觀察仍不能確診者，則手術(shù)指證可適當(dāng)放寬，特別是小兒及老年人，以防穿孔，對病程超過24小時以上的患者，術(shù)前應(yīng)注意患者有無脫水、中毒、及低鉀等情況，并對癥處理。

4-4 我區(qū)地處偏遠(yuǎn)，交通信息不便利，加之衛(wèi)生所、診所水平較低，農(nóng)牧民生活水平較低，衛(wèi)生健康意識較差，相當(dāng)一部分群眾有病常?？靠?、拖對常見病的認(rèn)識不足，往往過了最佳的治療時機(jī)，從而使治療的并發(fā)癥增加。

4-5腹腔放置引流管的問題：對彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、闌尾殘端處理前可靠等我們常規(guī)放置腹腔引流管，視情況置1-2根，大多數(shù)放一根引流，一般放置在病灶周圍、盆腔及右結(jié)腸溝，引流的目的是使腹內(nèi)的殘余膿液或滲出液排出體外，以便控制炎癥，減輕中毒癥狀，減少并發(fā)癥，本組病例中并沒有腹腔殘余膿腫的形成，也沒有顯示放置引流會增加切口感染的機(jī)率，但引流管孔的愈合時間較傷口愈合慢3-5天。

4-6降低切口感染的問題：切口感染是闌尾切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，我們采取以下幾種方法來降低切口感染的發(fā)生，一是徹底止血。采用鉗夾止血，減少線扎，減少切口內(nèi)的線結(jié)數(shù)目。二是打開腹腔后，將腹膜外翻以保護(hù)切口，避免膿液直接污染切口。三是術(shù)畢視情況縫或不縫和腹膜，如認(rèn)為感染幾率大不縫合腹膜，行腹膜縫合的切口用0.5%甲硝唑沖洗和生理鹽水反復(fù)沖洗，并用干紗布蘸干。四是切口要逐層縫合，縫線間距要適度，避免殘留死腔。五是盡量減少手術(shù)時間。六是術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。七是積極處理全身性疾病，早期手術(shù)，減少禁食時間，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合。八是術(shù)前預(yù)防用抗生素。

總之，闌尾炎是基層醫(yī)院外科常見疾病，早期診斷，早期治療，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，愈合時間短，康復(fù)好。

參考文獻(xiàn)

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