食管癌合并糖尿病的圍手術期血糖的控制

施豪杰 孫詩亮 許龍飛 王雷

摘要：目的 ：探討食管癌合并糖尿病患者的外科手術圍手術期血糖的控制。方法 ：回顧30例食管癌合并糖尿病患者的圍手術期控制血糖的治療經(jīng)驗。 結果 ： 30例全部手術切除， 頸部吻合口瘺發(fā)生1例，無圍手術期死亡，無酮癥酸中毒發(fā)生。結論： 食管癌合并糖尿病患者在圍手術期控制好血糖問題，可大大地減少并發(fā)癥的發(fā)生率， 此類患者仍應首選手術治療。

關鍵詞：食管癌? 糖尿病? 血糖? 胰島素

我科自2006年1月 一 2 014年05月共收治食管癌650例，其中合并糖尿病患40例（ 6%） ，治療效果滿意， 現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 ： 本組40例患者中，男28例 ，女12例 ， 年齡 5 1 — 78歲 ， 平均 64.5歲 。其中食管上段癌9例 ， 食管中段癌23例， 食管下段癌8例 。入院前確診I I 型糖尿病21例 ， I 型糖尿病1例 ，術前檢查發(fā)現(xiàn)血糖高28例 ， 經(jīng)內分泌科會診確診。術前合并高血壓病11例 ， 慢支炎10例 ， 腎功能不全1例 。術前空腹血糖8.6 — 14.4 m m o l/L ，平均11.5m m o l/L 。

1 .2 方法 ： 患者術前3天停用口服降糖藥，使用普通胰島素皮下注射，一般三餐前及睡前（睡覺時間一般為晚間9-10點）半小時注射4次，根據(jù)血糖高低，每次注射劑量6-16u不等，監(jiān)測七段血糖（三餐前后及睡前共七次）并調整胰島素用量， 控制血糖在6.0—8.5m m o l/L ;如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)某一時間段血糖控制不佳，及時增加或減少胰島素用量。待監(jiān)測血糖平穩(wěn)后，手術指征明確后可以手術。本組患者均行食管癌根治術，其中三切口頸部吻合6例，左胸左頸二切口頸部吻合12例，左胸內吻合22例。術晨禁食后暫停注射胰島素，術中每半小時測指尖血糖，血糖高于10mmol/l，皮下注射短效胰島素，術后使用生理鹽水50ml+胰島素50u微量泵持續(xù)靜脈推注，根據(jù)每次所測血糖，調整流量，可以調整流量0.5ml-20ml不等，必須把血糖控制在6.0—8.5m m o l/L。血糖低于4.0mmol/l時不管有無低血糖癥狀均應暫停微量泵。術后當日，一般禁食狀態(tài)，血糖較易控制，術后約20小時開放十二指腸營養(yǎng)管，首先滴入含鉀果糖注射液500m l，并且需要營養(yǎng)支持治療，補充葡萄糖150-180g/日，還有脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)液，雖補充的葡萄糖溶液中按糖：胰島素=4：1u短效胰島素，但開始輸營養(yǎng)液時，血糖會短時間內大幅上升，所以在輸營養(yǎng)液前半小時調高微量泵胰島素流量，必要時可以在輸營養(yǎng)液半小時或1小時時加測指尖血糖，及時調整胰島素用量。術后第3天開始定時定量鼻飼滴入要素營養(yǎng)劑（如能全力）， 此時也會引起血糖明顯的波動，所以也應提前加大微量泵胰島素流量，監(jiān)測血糖，及時調整，當營養(yǎng)液使用結束后應及時減少胰島素用量，以防止低血糖。患者大約1周左右的禁食期結束后，開始進食，營養(yǎng)液輸注逐步減少，仍需通過監(jiān)測指尖血糖，來調整胰島素用量。待患者術后恢復后期，約術后10天以后，患者進食量增加，營養(yǎng)液停用，因患者此時進食量較正常人明顯偏少，也就相當于飲食控制，一般血糖漸趨平穩(wěn)，此時可以改為胰島素皮下注射，方法同術前，測血糖可以4小時一次。出院前兩天，停用胰島素，改為口服降糖藥，繼續(xù)4小時測一次血糖。調整血糖平穩(wěn)后出院，出院后按此服用降糖藥，定期復查。

2.結果：

術后并發(fā)頸部吻合口漏1例（ 2.5%），肺部感染4例，（1% ）， 切口均愈合。本組無切口感染發(fā)生，無酮癥酸中毒及高滲性昏迷發(fā)生，無住院死亡。

3.討論：

近年來糖尿病發(fā)病率逐漸升高，加上人口老齡化的影響，合并糖尿病的食管癌患者也逐年增多。由于手術仍是食管癌的首選治療方案，如何在圍手術期處理好輸液、營養(yǎng)支持和控制血糖問題，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床醫(yī)生的必須面對的問題。

3.1圍手術期的代謝變化：食管癌患者術前多為負氮平衡，主要是因為糖尿病患者的節(jié)食行為， 腫瘤引起的進食困難及腫瘤的消耗性生長，表現(xiàn)為低蛋白血癥、白球比例減少甚至倒置。手術期間因為應激，引起體內兒茶酚胺和皮質激素分泌增加，并且抑制胰島素分泌和拮抗胰島素的作用，胰高血糖素和生長激素也會隨之增高，血糖隨之升高明顯。雖然術后應激反應會逐步降低，但手術疼痛、低氧、睡眠不足等均可再次加重應激反應，使血糖水平波動。手術巨大創(chuàng)面在術后的修復過程中將消耗大量的蛋白質， 進一步加重低蛋白血癥，由于糖尿病患者的分解代謝亢進，蛋白質合成代謝障礙，嚴重的低蛋白血癥造成組織水腫及微循環(huán)障礙，影響肺氧氣交換及組織修復。持續(xù)的高血糖狀態(tài)造成患者的細胞免疫功能減退，巨噬細胞的趨化性、吞噬和殺菌力降低，易形成感染;體內膠原蛋白合成減少，肉芽組織生長減慢，降低吻合口及切口愈合能力，增加吻合口漏、傷口愈合不良的概率。

3.2圍手術期血糖控制：合理控制血糖是減少糖尿病患者手術并發(fā)癥的關鍵。 血糖控制不佳， 對于食管癌術后最常見也是最嚴重的并發(fā)癥是吻合口瘺，其次糖尿病酮癥酸中毒和低血糖癥。由于患者在圍手術期要經(jīng)歷營養(yǎng)不良、手術創(chuàng)傷應激、禁食、營養(yǎng)支持、飲食恢復的過程，血糖波動很大，每個時期控制血糖的方法也不盡相同，我們總結為：① 圍手術期應采用胰島素為控制血糖的唯一選擇，優(yōu)點在于降血糖及時、方便調整。除了在滴注的葡萄糖液中按1 單位 R I ：4克葡萄糖的比例加入外，余均微量泵持續(xù)靜脈注射。②術前采用短效胰島素，三餐前及睡前皮下注射;術后使用短效胰島素，微量泵持續(xù)靜脈注射;在患者恢復進食含淀粉固態(tài)食物后再改用短效胰島素，三餐前及睡前皮下注射。③術后腸內營養(yǎng)劑應定時定量2 4小時連續(xù)滴人，胰島素采用微量泵24小時持續(xù)給予小劑量短效胰島素，用生理鹽水50ml加短效胰島素50IU標準濃度配制，方便調整胰島素。④監(jiān)測血糖水平是控制好血糖的前提，術前使用短效胰島素皮下注射時監(jiān)測清晨空腹及早餐后2小時、午餐前及餐后2小時、晚餐前及餐后2小時及夜間10時血糖;胰島素的量則遵循從小開始，每2 單位為一間隔逐步增加，防止發(fā)生低血糖癥。必要時可以增加胰島素注射次數(shù)。⑤ 術后一般每1-2小時監(jiān)測一次指尖血糖，及時調整微量泵胰島素用量。⑥一般術后10天后再改成術前方法，皮下注射胰島素2天，再改成口服降糖藥，由于食管癌患者術后進食偏少，并且嚴格糖尿病飲食，一般普遍血糖較術前降低，此時口服藥一般控制血糖能達到理想水平。⑦短效普通胰島素價格便宜，使用方便，便于儲存。持續(xù)小劑量靜脈注射更易吸收，控制血糖效果好，血糖波動小，不易發(fā)生低血糖。由于采用以上方法很好的控制血糖，本組患者有1例發(fā)生頸部吻合口瘺，治療后愈合，無切口感染、酮癥酸中毒及高滲性昏迷，均順利康復出院。

參考文獻：

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2012.03

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