剖開膽囊解剖法切除膽囊的臨床應(yīng)用

任大為 朱文忠 周杰 劉東亞

摘要：目的：探討針對復(fù)雜膽囊手術(shù)方式的改進(jìn)方法及臨床價值 。方法：回顧分析結(jié)合傳統(tǒng)逆行切除膽囊的方法，采用剖開膽囊，剝離，結(jié)扎，切除的方式對18例膽囊炎手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：病人均治愈，無一例出現(xiàn)膽管損傷，腹腔出血，腹膜炎，膽漏、胰腺炎，肝衰竭等的，無明顯增加手術(shù)、下床及進(jìn)食時間， 隨訪三月至一年，均未出現(xiàn)類似膽囊炎及腸梗阻等并發(fā)癥。討論：小切口膽囊切除術(shù)中，通過剖開膽囊解剖法，避免了對肝門組織的誤夾，誤扎引起的副損傷，便于操作，更為安全，具有臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：剖開法? 膽囊解剖??? 切除

【中圖分類號】R459.9 【文獻(xiàn)識別碼】A

臨床上常遇到粘連重，解剖不清，高張力的膽囊，剝離時，易造成膽汁外漏，膽囊內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起膽汁性腹膜炎等腹腔感染嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，通常先在膽囊底穿刺或切一小口，吸出部分膽汁以減壓，同時，又要保證膽囊有一定張力，再夾閉口，以利于剝離，又由于膽囊三角區(qū)解剖不清，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險，我科自2010年3月至2014年10月對該類病患采取剖開膽囊解剖法切除膽囊18例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.一般資料;18例，均為有癥狀的膽囊炎患者，其中男16例，女2例，平均年齡54.2歲，病史四天至一周，均為急性膽囊炎，伴有發(fā)熱及不同程度肝硬化，診斷符合國標(biāo)，體征有右上腹壓痛，墨菲氏征陽性，肝硬化及膽囊結(jié)石的診斷根據(jù)病史，B超，CT，結(jié)合肝功能結(jié)果，其中肝硬化10例，肝功能Child-pugh分級：A級6例，B級10例

2.手術(shù)方法：所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，右側(cè)腰背部墊高或稍呈左傾位，取右肋緣斜切口或右側(cè)腹直肌直切口5cm[1]，絡(luò)合碘消毒，鋪巾，逐層切開，保護(hù)切口，鈍性分離膽囊周圍包裹的網(wǎng)膜或十二指腸，游離并顯露出膽囊，自膽囊底切開一小口，插入吸引管，吸凈膽汁，膽囊萎陷后，鉗夾提起膽囊切口部并向膽囊頸方向延長切口至2cm，取凈結(jié)石等內(nèi)容物，對膽囊頸部結(jié)石，采取擠壓法后再取出，從膽囊內(nèi)部操作，距肝床1—2mm用電刀環(huán)切開膽囊壁，保留肝床處的膽囊壁，.電刀燒灼肝床處的整個膽囊殘壁粘膜肌層及周邊，肉眼直視下，提起殘膽囊壁，緊貼膽囊壁逆行漿膜下向膽總管方向剝離膽囊，直至膽囊管，膽總管匯合部，檢查膽總管，肝總管走行有無變異，檢查膽囊管有無結(jié)石殘留，須保留足夠長的膽囊管，游離過程中，盡量保留膽囊三角區(qū)組織，減少損傷及出血，鉗夾，結(jié)扎活動性出血，特別是膽囊三角區(qū)，需雙重結(jié)扎，直至完全游離殘膽囊，手摸及膽總管，距其0.5cm雙重結(jié)扎膽囊管后，切除殘膽囊，若膽囊管過短或無膽囊管，須保留膽囊漏斗部少許，以便于縫扎關(guān)閉，電刀燒灼膽囊管殘端，查無活動性出血，充分清理腹腔內(nèi)滲液，清點器械紗布無誤之后，不放置腹腔引流管，逐層縫合切開的各層腹壁組織，包扎，腹帶外束，術(shù)后抗生素治療，補液，對癥治療。

3.結(jié)果擴大切口2例，擴大2—4cm，1例膽囊管變異，膽囊管走行于膽總管后方，匯于膽總管左側(cè)，1例病人過于肥胖，膽囊解剖不清，18例治愈，均未行膽道探查，T管引流，無一例出現(xiàn)膽管損傷，腹腔出血，腹膜炎，膽漏、胰腺炎，肝衰竭，誤扎肝管，膽道狹窄，切口感染等的，無明顯增加手術(shù)、下床及進(jìn)食時間，隨訪三月至一年，均未出現(xiàn)類似膽囊炎及腸梗阻等并發(fā)癥。

討論

外科醫(yī)師在臨床上針對腹股溝疝手術(shù)經(jīng)常采用的術(shù)式有傳統(tǒng)修補法，補片修補法，補片聯(lián)用網(wǎng)塞修補法，前兩種術(shù)中多需打開疝囊，利于判斷疝內(nèi)容物血運及疝的性質(zhì)，而緊貼疝囊剝離，避免損傷精索等周圍組織，也利于修補腹橫筋膜的缺損，基于這種理念，在行膽囊切除術(shù)時，采取剖開膽囊解剖并切除膽囊法，即切開膽囊，吸凈膽汁，取出內(nèi)容物，沿漿膜層剝離，結(jié)扎，直至膽囊管，膽總管匯合部。采取膽囊內(nèi)外相結(jié)合，先分再扎，絲線結(jié)扎為主，電刀電凝為輔的操作原則，內(nèi)部指導(dǎo)外部，內(nèi)部的具體操作是，剖開膽囊，向膽總管方向電刀逐步切開膽囊，直至膽囊管，膽總管匯合部，指引外部的操作方向，外部的操作是緊貼膽囊壁，用直角鉗分離，用彎鉗鉗夾殘膽囊，向右，向上 輕牽，以利于顯露膽囊后方及下方組織，先分離，再鉗夾，最后絲線結(jié)扎，遇到管狀或條索狀結(jié)構(gòu)，特別是靠近膽囊的，需小心分離，因肝硬化合并門靜脈高壓時，膽囊及膽總管周圍有很多擴張的側(cè)支循環(huán)血管，只有起自膽囊的，才予以結(jié)扎，真正做到膽囊管及膽總管匯合部的膽囊管結(jié)扎，避免膽囊管遺留過長，導(dǎo)致術(shù)后類似膽囊炎癥狀的復(fù)發(fā)，也應(yīng)避免由于膽總管過細(xì)或膽囊動脈以及肝右動脈的變異引起的誤夾及誤扎。

優(yōu)點：1.適應(yīng)復(fù)雜膽囊炎，解剖不清，粘連嚴(yán)重，組織質(zhì)脆，易出血的病例，2. 保留肝床處的膽囊壁，并燒灼粘膜肌層，避免了因?qū)Ω未蔡幠懩冶趧冸x而出現(xiàn)滲血，出血及膽瘺的發(fā)生，3. 從膽囊內(nèi)部操作，避免膽囊管由于變異而引起誤扎，4. 膽囊三角區(qū)，緊貼膽囊壁結(jié)扎膽囊動脈，避免膽囊動脈由于變異而引起誤扎或漏扎。

缺點：1.不能完整切除膽囊，2.術(shù)前診斷明確，無惡變，若術(shù)中標(biāo)本快速冰凍檢查為惡性，需延長切口，行根治術(shù)，3.需開腹手術(shù)..

總之，膽囊疾病是外科常見且多發(fā)疾病[2]，關(guān)于膽囊手術(shù)的術(shù)式，無論是腹腔鏡微創(chuàng)，還是小切口開腹，采用報道的橫斷法[3]，懸吊法[4]，還是剖開解剖法，均需結(jié)合順逆行剝離的最基本方法，目的均是為了使整個手術(shù)過程的安全，減少副損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，使病人能夠通過手術(shù)得以治愈，剖開解剖法的臨床應(yīng)用，為臨床醫(yī)師提供了一種更新的思路，即依術(shù)中具體情況施術(shù)，可多種術(shù)式相結(jié)合，以達(dá)手術(shù)治愈的目的。

參考文獻(xiàn)

1.?? 黃志強，外科手術(shù)學(xué)，[M]，北京，人民衛(wèi)生出版社，1997：103

2.吳階平，裘法祖，主編，黃家駟外科學(xué)，[M]，北京，人民衛(wèi)生出版社，2005：1272

3. 廖忠，鄭柳，李文桃，張光全233網(wǎng)校論文中心[ 2010-10-14 16：16：00 ]