OPEN式體部伽瑪?shù)兜馁|(zhì)量控制

李春田　張偉

摘要：目的：探討OPEN式體部伽瑪?shù)吨委熯^程中的質(zhì)量控制。方法：我院自2014年2月2014年4月應(yīng)用OPEN式伽瑪?shù)吨委燇w部腫瘤126例，所有患者均采用CT掃描定位，由網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將掃描圖像輸送到TPS計(jì)劃系統(tǒng)，用KLF-A型OPEN式體部伽瑪?shù)秾?shí)施治療計(jì)劃。結(jié)果：近期療效為CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），總有效率為88.1%，所有患者均能耐受并按計(jì)劃完成治療。結(jié)論：治療過程中的措施切實(shí)可行，可達(dá)到伽瑪?shù)吨委熯^程中質(zhì)量控制的要求。

關(guān)鍵詞：體部腫瘤；伽瑪?shù)?；質(zhì)量控制

[中圖分類號]R730.26 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0493-01

早期體部腫瘤患者的首選是手術(shù)治療。對于年老體弱，不愿意或不能手術(shù)的患者，放射治療是其主要的治療手段之一。伽瑪?shù)妒且环N高精度的放射治療技術(shù)，采用錐形聚焦平面旋轉(zhuǎn)照射原理，使等劑量分布的形狀與靶區(qū)（病變）的形狀在三維圖像上一致，同時(shí)避免了對周圍重要器官的照射，在提高腫瘤局部控制率的同時(shí)，降低了周圍正常組織并發(fā)癥的發(fā)生。要保證伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃的精確實(shí)施，必須要滿足其質(zhì)量控制的三個(gè)環(huán)節(jié)，即精確定位、精確計(jì)劃、精確治療。

1.材料與方法

1.1臨床資料

126例均是不能手術(shù)或不愿手術(shù)的體部腫瘤患者。其中，胸部腫瘤69例，腹部腫瘤36例，盆腔腫瘤21例；男性78例，女性48例。年齡21～87歲，平均58歲，卡氏評分≥70分。全部患者采用KLF-A型OPEN式全身伽瑪?shù)秾?shí)施治療計(jì)劃。

1.2治療方法

1.2.1精確定位：定位前仔細(xì)閱讀臨床資料及CT片，明確腫瘤與鄰近組織器官的關(guān)系和易辨別的骨性位置關(guān)系。先將體模平輔于定位床上，以病人舒適同時(shí)又有利于治療的姿勢（俯臥或仰臥）于體模上，告訴病人全身放松，平靜呼吸，用真空泵抽吸體模至堅(jiān)硬固定。所有患者均采用CT定位掃描，掃描包括靶區(qū)上下一定距離，掃描層間距2-7mm，通常掃描26-30層。掃描結(jié)束記錄N型尺的數(shù)值，同時(shí)在骨性標(biāo)志附近做好重復(fù)定位標(biāo)記點(diǎn)，并記錄好重復(fù)定位尺數(shù)值和x、Y、Z坐標(biāo)參數(shù)。由網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將掃描圖像輸送到治療計(jì)劃系統(tǒng)工作站，進(jìn)行正常組織和靶區(qū)三維圖像重建。

1.2.2精確計(jì)劃：先由放療醫(yī)生勾畫出腫瘤體積（GTV），臨床靶體積（CTV）和重要組織器官。物理師勾畫體表輪廓和計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV），靶區(qū)確定時(shí)要充分考慮體位的重復(fù)誤差、設(shè)備的機(jī)械誤差、腫瘤的自主或不自主運(yùn)動(dòng)誤差以及腫瘤的大小、分化程度、邊緣情況和腫瘤周圍組織的敏感程度等因素。根據(jù)醫(yī)生要求做出精確的治療計(jì)劃。

1.2.3治療計(jì)劃評估：在治療計(jì)劃窗口的橫斷、冠狀和矢狀圖像上觀察靶點(diǎn)位置和處方劑量線對靶區(qū)的覆蓋情況，通過百分劑量線和劑量擬合側(cè)面觀察靶區(qū)內(nèi)劑量分布是否同心圓狀排列，靶區(qū)中心有無低劑量區(qū)的存在。通過三維劑量分布顯示窗口了解劑量在三維空間的分布和處方劑量線對靶區(qū)的覆蓋情況。通過劑量一容積直方圖（DVH）了解重要器官的受照容積和最大受照劑量。通過以上各個(gè)環(huán)節(jié)評估治療計(jì)劃的優(yōu)劣，并根據(jù)情況進(jìn)行必要的調(diào)整，最后選擇最優(yōu)化的可行性治療計(jì)劃。

1.2.4精確治療：治療計(jì)劃由TPS計(jì)劃系統(tǒng)傳輸?shù)娇刂朴?jì)算機(jī)，擺位時(shí)患者的體位、重復(fù)定位尺、X、Y、Z必須和CT定位時(shí)記錄的參數(shù)一致，告訴患者平靜呼吸，身體處于松弛狀態(tài)，膀胱充盈度和CT定位時(shí)相同。在治療時(shí)要嚴(yán)格檢查和對照每個(gè)靶點(diǎn)坐標(biāo)與計(jì)劃靶點(diǎn)坐標(biāo)的一致性。在靶點(diǎn)位置偏低時(shí)，要注意觀察升床高度，避免病人與機(jī)頭的碰撞。在照射過程中嚴(yán)密觀察病人有無體位變化和不適反應(yīng)。當(dāng)治療中病人出現(xiàn)消瘦使體位變化較大時(shí)必須重新定位，以便減少并及時(shí)糾正治療誤差。

1.3療效評價(jià)：依據(jù)RICIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶和非目標(biāo)病灶均消失，且腫瘤標(biāo)志物正常；部分緩解（PR）：基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：縮小未達(dá)PR或增大未到PD，一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物異常；疾病進(jìn)展（PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶，或，和非目標(biāo)病灶進(jìn)展。有效率為CR+PR。

2.結(jié)果

按照上述方法進(jìn)行治療，所有病人按照計(jì)劃完成治療，治療后2-3個(gè)月行CT平掃或增強(qiáng)，獲得影像學(xué)資料并隨訪其臨床癥狀的變化，其中CR49例（38.8%）；62例（49.2%）；NC11例（8.7%）；PD4例（3.2%），總有效率為88.1%。

3.討論

伽瑪?shù)短岣吡税袇^(qū)照射劑量，并減少了周圍正常組織的受照射劑量，因而提高了腫瘤的局部控制率。它的質(zhì)量控制關(guān)鍵是精確的定位，精確的計(jì)劃，精確的擺位和精確的照射。

在實(shí)際放射治療過程中，射野位置和患者擺位都可能存在誤差，甚至出現(xiàn)一些嚴(yán)重的錯(cuò)誤。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看發(fā)生誤差的概率是相當(dāng)高的。有50%的射野擺位誤差超過了5mm。因此在治療前模擬治療和治療中精確擺位是減少誤差的關(guān)鍵因素。

由于受呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)及腫瘤相關(guān)因素的影響如肺不張、阻塞性炎癥等，在每次照射擺位過程中，胸部病灶必然會發(fā)生移動(dòng)。國外學(xué)者提出了一些減少呼吸運(yùn)動(dòng)影響的措施，如自主屏息以限制器官運(yùn)動(dòng)，對肺部腫瘤尤為重要；深吸氣末屏住呼吸技術(shù)及主動(dòng)呼吸控制裝置，都是對增加治療準(zhǔn)確性方面有優(yōu)勢。每次照射時(shí)，胸腹部腫瘤病人還需加呼吸壓束帶，減少膈肌的運(yùn)動(dòng)；腹部和盆腔腫瘤病人應(yīng)使用下肢固定裝置，避免兩腿分開寬度不一致。盆腔腫瘤臀部肌肉放松，膀胱充盈度和定位時(shí)相同。從結(jié)果看，治療過程中，病灶的移動(dòng)與擺位誤差的概率相當(dāng)高，所以在勾畫靶區(qū)時(shí)，在CT掃描以取得的腫瘤體積周圍外放10mm，這樣既避免了靶區(qū)的遺漏，又減少了周圍正常組織的損傷。

對于伴有肺不張的患者，在進(jìn)行CT定位掃描時(shí)，均采用增強(qiáng)CT掃描，因?yàn)榉尾粡埖姆谓M織血管較集中，其顯示出的強(qiáng)化比腫瘤組織強(qiáng)化要明顯許多，從而區(qū)分腫瘤和不張的肺組織。

治療前、中、后體重的增加或減少均可嚴(yán)重影響靶區(qū)的精度，使計(jì)劃靶區(qū)和實(shí)際靶區(qū)誤差較大，有報(bào)道這一差異可達(dá)10%以上。因治療前、中、后體重的增加和減少可嚴(yán)重影響靶區(qū)的精度，定期測量體重，如有變化，重新Ⅱ定位和設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。對于伴有肺不張的患者在放療過程中應(yīng)定期透視肺部情況，當(dāng)肺復(fù)張時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新定位，重新設(shè)計(jì)計(jì)劃才能繼續(xù)治療，由于此時(shí)腫塊的位置發(fā)生了移動(dòng)。

影響體部腫瘤伽瑪?shù)兜囊蛩睾芏?，關(guān)鍵要做到精確定位，精確計(jì)劃、精確擺位、精確照射等一體化的三維適形放療技術(shù)。我院根據(jù)自身儀器設(shè)備條件，經(jīng)過臨床實(shí)踐達(dá)到很好的治療效果，表明這些方法是切實(shí)可行并行之有效的。