高微微
在上世紀(jì)50年代前,即抗結(jié)核化療藥未問(wèn)世前,結(jié)核病被稱(chēng)為“十癆九死”的惡魔。隨著化療時(shí)代的到來(lái),大部分患者都能得到治愈,人們也放松了對(duì)它的警惕。由于結(jié)核菌非同一般菌的特性,即它的頑固性和隱蔽性欺騙了大家,導(dǎo)致了它在世界范圍內(nèi)“死灰復(fù)燃”“卷土重來(lái)”,使我們不得不刮目相看這個(gè)既狡猾而又古老的敵人。
目前,全球每年新出現(xiàn)結(jié)核病人800~1 000萬(wàn)例,死亡130萬(wàn)例。也就是說(shuō),每1秒就會(huì)新出現(xiàn)一名結(jié)核病人,每15秒死亡一例結(jié)核病人。我國(guó)結(jié)核病疫情也非常嚴(yán)重。全國(guó)估計(jì)近一半人感染結(jié)核桿菌,每年新出現(xiàn)結(jié)核病人150萬(wàn),死亡13萬(wàn)。結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居全球第二位,僅次于印度。更為嚴(yán)峻的是,近年來(lái)耐藥結(jié)核病疫情日漸突出。我國(guó)耐多藥結(jié)核病人數(shù)居全球第二位,每年新發(fā)約12萬(wàn)人。但相對(duì)應(yīng)的是,我國(guó)肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%,公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%。
得了肺結(jié)核有早期信號(hào)嗎
2010年全國(guó)結(jié)核病流行病調(diào)查顯示,1 301例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中,出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀的僅有740例(56.9%),無(wú)肺結(jié)核癥狀的有561例(43.1%)。在筆者身邊的結(jié)核病人以及靠健康體檢發(fā)現(xiàn)的輕型肺結(jié)核患者,也有不少說(shuō)“無(wú)明顯癥狀”。
筆者認(rèn)為,不是他們真的沒(méi)有癥狀,而是他們的癥狀較輕微,沒(méi)有引起重視。例如一聲半聲的間斷輕咳,少痰或無(wú)痰,或比其他人易感冒,或僅有乏力,或僅有消瘦,或有背部輕度的酸痛,或有間斷無(wú)規(guī)律的午后低燒,等。但當(dāng)他們通過(guò)拍胸片及相關(guān)檢查被診斷為肺結(jié)核,并給予抗結(jié)核治療后,他們自述“我的氣道呼吸比以前舒服了”,或說(shuō)“我原來(lái)愛(ài)感冒習(xí)慣好了”,更多的說(shuō)“我的體重增加了”。
肺結(jié)核有明顯的結(jié)核中毒癥狀,如咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、明顯乏力、消瘦、月經(jīng)紊亂等;等到有呼吸困難時(shí),往往已比較嚴(yán)重了。因?yàn)椤敖苹钡慕Y(jié)核菌攻擊人類(lèi)多為隱蔽性的,當(dāng)人體抵抗力好時(shí),它們可“站著不動(dòng)”呈“休眠狀態(tài)”;但當(dāng)休息不好、勞累時(shí),抵抗力下降,它們就又活躍起來(lái),并逐漸發(fā)展壯大,繼續(xù)侵犯人體的其他器官。結(jié)核菌進(jìn)到人體內(nèi),并不滿足只侵犯肺臟,它在人體內(nèi)除了指甲、牙齒和頭發(fā)不侵犯外,“只要條件許可它哪里都可以去”。
當(dāng)有明顯的呼吸道癥狀,如咳嗽嚴(yán)重、刺激性干咳時(shí),排除過(guò)敏和急性支氣管炎等原因外,如是結(jié)核引起的氣管或支氣管炎癥,則表明氣管或支氣管受到結(jié)核菌的侵犯,應(yīng)該引起足夠重視,延誤下去會(huì)引起氣管或支氣管的狹窄,甚至出現(xiàn)一側(cè)肺不張,嚴(yán)重影響肺功能,后期治愈也會(huì)受到嚴(yán)重影響。
筆者常遇有“老病”初診者,估計(jì)肺結(jié)核已有多年,因?yàn)榉蝺?nèi)病灶顯示為新老病灶都有,且咳嗽多年,卻從未想到是結(jié)核病。一位30多歲的肺結(jié)核患者,左側(cè)肺已接近損毀,痰結(jié)核菌陽(yáng)性,問(wèn)他一點(diǎn)結(jié)核癥狀都沒(méi)有嗎?他說(shuō)他一點(diǎn)都不咳嗽,只是瘦,已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間了。他以往感冒,吃些藥就好了,從不拍胸片。此次因看感冒,趕上“SARS”只要發(fā)燒都要拍胸片篩查,才發(fā)現(xiàn)得了肺結(jié)核。
我國(guó)和世界衛(wèi)生組織要求,咳嗽、咯痰2周應(yīng)篩查肺結(jié)核。有多少人知道這一要求?在此提醒大家,結(jié)核病的早期信號(hào)是間斷輕咳,少痰或無(wú)痰,或易感冒,或乏力,或消瘦,或有背部輕度的酸痛及不適,或有間斷無(wú)規(guī)律的午后低燒,或月經(jīng)紊亂且多見(jiàn)延遲,等。建議與結(jié)核病人密切接觸者或大、中、小學(xué)和單位,每個(gè)人每年都應(yīng)檢查肺部。對(duì)有癥狀者抗炎治療超過(guò)2周無(wú)效者,要篩查肺結(jié)核。
肺結(jié)核的分類(lèi)
根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的結(jié)核病分類(lèi)(WS196-2001),肺結(jié)核作為全身結(jié)核病分類(lèi)的一部分,分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核三類(lèi)。一般來(lái)說(shuō),兒童多見(jiàn)原發(fā)性肺結(jié)核,成人更多為繼發(fā)性肺結(jié)核,免疫力較低者更多見(jiàn)于血行播散性肺結(jié)核。但也不是絕對(duì)的,每一類(lèi)型在兒童、成人都可發(fā)生,這與當(dāng)時(shí)患者的免疫狀態(tài)以及感染情況相關(guān)。
原發(fā)性肺結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌通過(guò)肺結(jié)核排菌患者的咳嗽、大聲說(shuō)話、打噴嚏,隨飛沫排出至空氣中而被其他人經(jīng)呼吸道吸入的初次感染并引起的臨床肺結(jié)核。依據(jù)病理特點(diǎn)和X線影像學(xué),可細(xì)分為原發(fā)綜合征、支氣管結(jié)核和縱膈、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核。人群發(fā)病率僅10%左右,若機(jī)體抵抗力強(qiáng),也可能在數(shù)年甚至數(shù)十年內(nèi)不發(fā)生臨床結(jié)核病。此型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童,成人和老年人少見(jiàn)。
血行播散性肺結(jié)核是指進(jìn)入體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌在機(jī)體抵抗力降低時(shí),進(jìn)一步侵入局部血管進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致結(jié)核菌的全身血行播散。除血行播散性肺結(jié)核外,還可發(fā)生肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、肝脾結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。如侵入肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及體靜脈系統(tǒng),主要引起肺部播散性結(jié)核病,個(gè)別情況下肺部病灶中的結(jié)核分枝桿菌破入一側(cè)肺動(dòng)脈和其分支,可引起一側(cè)或部分肺葉的血行播散性肺結(jié)核。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌侵入血流中的數(shù)量、次數(shù)、間隔時(shí)間和機(jī)體反應(yīng)的不同,臨床上可分為急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核。
繼發(fā)性肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次感染(多在兒童時(shí)期)未引起發(fā)病,體內(nèi)的潛伏病灶可在任何年齡(抵抗力降低時(shí),如患糖尿病血糖控制不滿意等)變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核病,即結(jié)核菌(活化)進(jìn)一步繁殖,稱(chēng)復(fù)燃(又稱(chēng)內(nèi)源性復(fù)發(fā))。也可再次或新感染外界的結(jié)核菌而發(fā)病,稱(chēng)外源性感染(又稱(chēng)外源性再燃),多見(jiàn)于成年人,是成人肺結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型。繼發(fā)性肺結(jié)核較前兩類(lèi)型肺結(jié)核排菌者多,傳染性大,因而在流行病學(xué)上更具有重要性。分為浸潤(rùn)性肺結(jié)核(再細(xì)分為局灶性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎和肺結(jié)核瘤)、慢性纖維空洞性肺結(jié)核(再細(xì)分為慢性纖維空洞性肺結(jié)核、毀損肺和肺硬化)。
結(jié)核性胸膜炎是與肺結(jié)核關(guān)系密切的一種漿膜腔結(jié)核,由于它的特殊位置(在胸腔內(nèi))以及發(fā)病機(jī)理和它的發(fā)生頻率(與其他漿膜腔積液相比,結(jié)核性胸膜炎更多見(jiàn)),因而把它從肺外結(jié)核分出來(lái),單列為一類(lèi)。臨床上根據(jù)結(jié)核性胸膜炎的積液表現(xiàn)情況分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸三種類(lèi)型。