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    交通事故醫(yī)藥費(fèi)賠償4大誤區(qū)需提防

    2015-05-30 16:46:48
    中國新農(nóng)村月刊 2015年4期
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)院購藥醫(yī)療費(fèi)

    交通肇事以及其他人身損害賠償糾紛案件中,難免會遭遇保險(xiǎn)公司的“非醫(yī)保用藥不予賠償;擅自轉(zhuǎn)院不能賠償;醫(yī)保報(bào)銷不可重復(fù)賠償;自行購藥用藥當(dāng)然不賠償”。這N種不賠償理由對嗎?法律究竟是怎樣規(guī)定的?下面案例告訴我們,4大誤區(qū)需提防!

    誤區(qū)一:非醫(yī)保用藥不予賠償?

    [案例]鄭大爺被王某駕駛的貨車撞傷后治療18天,共支付醫(yī)療費(fèi)13866.11元。保險(xiǎn)公司認(rèn)為,其與王某簽訂《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》約定,保險(xiǎn)人有按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡賠償金額的權(quán)利,該條款是雙方依法達(dá)成的合意,并未違反任何法律的強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)屬于有效條款,而鄭大爺用藥中包含非醫(yī)保用藥5000余元,非醫(yī)保用藥雖不是說明藥物全部為不合理、不必要,但不應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)不在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥。

    [說法]我國法律并未有“非醫(yī)保用藥不予賠償”之規(guī)定。保險(xiǎn)合同涉及的不僅僅是保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的關(guān)系,還涉及第三人的利益,依據(jù)民法、合同法基本原理,非經(jīng)第三人同意,合同雙方不能對合同之外的第三人的合法利益作出限制。該格式合同涉及的賠付對象是不特定的交通事故受害人,而受害人并沒有參與保險(xiǎn)合同的訂立,讓受害人接受該條款有失公平。此外,受害人在醫(yī)院治療,由醫(yī)生根據(jù)病情決定用藥,受害人和投保人均無法掌控,若保險(xiǎn)公司不能提供有效的證據(jù)證明受害人非醫(yī)保用藥費(fèi)用屬于不合理、不必要的治療開支,則應(yīng)全額承擔(dān)包括非醫(yī)保用藥在內(nèi)的賠償責(zé)任。

    誤區(qū)二:擅自轉(zhuǎn)院不予賠償?

    [案例]謝女士被閆某的貨車撞傷,在區(qū)醫(yī)院住院治療半月后,自行轉(zhuǎn)院到市中心醫(yī)院治療11天。事后,保險(xiǎn)公司提出,依據(jù)《道路交通事故處理辦法規(guī)定,傷者擅自轉(zhuǎn)院費(fèi)用由傷者自擔(dān)。

    [說法]《道路交通事故處理辦法》早因《道路交通安全法》的實(shí)施而作廢。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定,只要經(jīng)過衛(wèi)生行政管理部門登記并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,即是合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu),患者作為消費(fèi)者有選擇權(quán)。更何況《民法通則》第四條規(guī)定,民事活動應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價(jià)有償、誠實(shí)信用的原則。如果對未經(jīng)原治療醫(yī)院同意并經(jīng)公安機(jī)關(guān)準(zhǔn)許的傷者擅自轉(zhuǎn)院治療的情況,不區(qū)分實(shí)際情況,一律不予賠償,與民法通則中規(guī)定的公平原則相悖。

    誤區(qū)三:醫(yī)保報(bào)銷,

    不能重復(fù)賠償?

    [案例]馬阿姨去早市買菜回來過馬路時(shí)被菜農(nóng)劉大勇的四輪機(jī)動車撞傷。通過醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)13700余元。事后保險(xiǎn)公司提出,馬阿姨經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)扣除,其不應(yīng)得到“雙賠償”。

    [說法]《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條規(guī)定:參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民(以下簡稱個(gè)人)由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的,其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。我國現(xiàn)行法律是否有禁止受害人向醫(yī)保部門報(bào)銷后再向侵權(quán)人行使醫(yī)療費(fèi)的賠付請求權(quán),與侵權(quán)人無關(guān)。因此,侵權(quán)人的賠償責(zé)任亦沒有理由因受害人向醫(yī)保部門報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)而予以減輕。

    誤區(qū)四:自行購藥、用藥,

    保險(xiǎn)公司當(dāng)然不賠?

    [案例]張老伯被趙小姐的轎車撞傷后,住院治療32天,出院時(shí)的醫(yī)囑為:可視病情理療、適當(dāng)用中藥,2個(gè)月后復(fù)查。張老伯出院后因理療及在藥店購買中成藥費(fèi)用3200余元。整個(gè)治療結(jié)束后,與保險(xiǎn)公司協(xié)商賠償時(shí),保險(xiǎn)公司提出,張老伯理療、中藥費(fèi)并非發(fā)生在醫(yī)院,屬于自行購藥、用藥性質(zhì),不應(yīng)在賠償之內(nèi)。

    [說法]依據(jù)《處方藥與非處方藥分類管理辦法》規(guī)定:“非處方藥不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用?!被颊咦鳛獒t(yī)療消費(fèi)者,有權(quán)自主選購非處方藥,并按非處方藥標(biāo)簽和說明書所示內(nèi)容使用。因此,受害人(患者)根據(jù)需要,符合要求地自購藥品并不為法律所禁止,是合法的治療行為。更何況,張老伯的自行購藥有出院時(shí)醫(yī)囑為證。保險(xiǎn)公司作為賠償義務(wù)人,若對張老伯的治療的必要性和合理性有異議,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。若舉證不能,則應(yīng)全額承擔(dān)包括自行購藥、用藥在內(nèi)的全額賠償責(zé)任。

    (錦州市人民檢察院高級檢察官 楊學(xué)友)

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