危重癥手足口病護(hù)理進(jìn)展

羅秀狀

【關(guān)鍵詞】手足口?。晃Ｖ匕Y；護(hù)理

中圖分類號：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.030

手足口?。╤andfootmouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，主要癥狀有手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹[1]。本病主要由腸道病毒7l型（EV71）及柯薩奇病毒A16型（CoxAl6）等病毒引起。大部分患兒在發(fā)病早期臨床表現(xiàn)并不典型，僅表現(xiàn)為低熱、手、足、口腔斑丘疹和皰疹而未引起重視，當(dāng)患兒出現(xiàn)“三發(fā)一高”（發(fā)熱、發(fā)呆、發(fā)抖、高血壓），中樞神經(jīng)系統(tǒng)已嚴(yán)重受累，病情已發(fā)展到重型或危重型而影響到疾病的預(yù)后[2]。2008年全國報(bào)告手足口病近49萬例，死亡126例；2009年115.5萬例，死亡353例；截至2010年6月22日，約98.8萬例，其中重癥病例15 501人，死亡537人[3]。因此，對HFMD危重癥病例進(jìn)行早期識別和實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，有效防止HFMD的病情進(jìn)展，提高搶救成功率，改善預(yù)后顯得非常重要?，F(xiàn)將危重癥手足口病患兒護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1危重癥手足口病臨床特征及危險(xiǎn)因素

耿蓉娜等報(bào)道[4]，危重癥手足口病發(fā)病月份4～11月份，以7月和9月比例最高，分別占25.00%和20.83%，男性多于女性，3歲以下嬰幼兒發(fā)生率為93.75%，6個(gè)月以下嬰兒占6.25%。說明重癥手足口病不易發(fā)生于6個(gè)月以下的嬰兒。趙瑩等人[5]對21例重癥和危重癥手足口病進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有病例體溫38℃～41.5℃，熱型不規(guī)則；皮疹17例（809%），口腔內(nèi)或咽峽部有皰疹和（或）潰瘍18例（85.7%），嘔吐10例（47.6%），其中4例嘔吐物為咖啡色液體；嗜睡或反應(yīng)欠佳14例（66.7%）；肢體小抽動(dòng)、肌陣攣12例（57.1%）；頭痛8例（38.1%）；年齡較小的患兒表現(xiàn)為哭吵或嗜睡，2例（9.52%）患兒表現(xiàn)為拍頭動(dòng)作；6例（28.6%）出現(xiàn)昏迷和抽搐；竇性心動(dòng)過速12例（57.1%）；呼吸急促10例（476%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：咽拭子標(biāo)本檢測EV71病毒均為陽性；白細(xì)胞（WBC）升高14例，心肌酶學(xué)指標(biāo)升高4例，肌鈣蛋白陽性1例；首次血糖測定值高于7.1 mmol/L 9例（4286%），血糖值在4.4～33 mmol/L，平均9.25 mmol/L，心電圖異常12例，腦脊液異常12例，腦電圖異常12例，胸部X線異常16例，肝功能異常1例。除此以外，危重癥手足口病入院當(dāng)日檢測星形膠質(zhì)源性蛋白（S100B）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）均明顯升高[2]。龐敏等人[6]對重癥手足口病患兒危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，重癥組發(fā)病年齡多集中于1～2歲，重癥患兒主要表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，WBC與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）顯著升高，且神經(jīng)系統(tǒng)異常率較高。年齡、熱程、熱峰、血糖、WBC、NEUT與神經(jīng)系統(tǒng)異常等7個(gè)變量是重癥手足口病的危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員應(yīng)了解危重癥手足口病的臨床特征和危險(xiǎn)因素，在護(hù)理過程中做到早識別、早搶救，對于降低重癥手足口病的發(fā)生率、病死率具有重要的臨床意義。

2危重癥手足口病的早期識別

樓曉芳等[7]設(shè)計(jì)“手足口病疾病嚴(yán)重程度評分法”，經(jīng)效度和可信度評估合格之后，應(yīng)用于118例重癥手足口病患兒。該評分法有檢查項(xiàng)目（心率、呼吸、收縮壓、PaO2、pH、體溫、意識、抽搐、肢體運(yùn)動(dòng)、腱反射、瞳孔反射）、測定值及表現(xiàn)、分值等，每項(xiàng)指標(biāo)分3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值，分別得4、6、10分，總分為110分，分值越小病情越嚴(yán)重。結(jié)果表明，該評分法的分值與臨床患兒實(shí)際病情嚴(yán)重程度一致性較好，能較好地評估手足口病重癥患兒的病情危重程度。護(hù)理人員可在手足口病患兒入院后，應(yīng)用該評分法來評估患兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥病例，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，提高對危重癥手足口病的搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。醫(yī)、護(hù)、患三方聯(lián)手密切觀察病情變化，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士交替每30 min巡視病房1次，護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測患兒體溫等并記錄，對高熱及有重癥表現(xiàn)的患兒增加監(jiān)測體溫及觀察次數(shù)?；純杭覍俳佑|患兒時(shí)間最多，也最了解患兒的情況。所以，護(hù)理人員對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，教會(huì)家屬觀察病情，若患兒出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、食欲差、哭鬧、惡心嘔吐、表情淡漠、嗜睡、體溫正常但出現(xiàn)肢體抖動(dòng)等情況要立即報(bào)告，以便及時(shí)處理[8]。除觀察以上內(nèi)容外，還應(yīng)觀察患兒有無頭痛、腦膜刺激征、驚跳、肌無力、肌張力增高、血壓高等，是否有持續(xù)發(fā)熱且退熱效果不佳，若出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[9]。危重癥手足口病多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，患兒的語言中樞發(fā)育尚未成熟，還不能完全用語言來表達(dá)自己的病情。因此，患兒入院后，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患兒食欲、精神、神志、生命體征、肢端溫度、瞳孔、肌張力、腦膜刺激征，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、驚跳等，并配合醫(yī)生給予抽血做相關(guān)檢查及心電圖、腦電圖、胸部X線檢查等。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。雖然6個(gè)月以下嬰兒發(fā)生危重癥手足口病并不多見，但還應(yīng)密切觀察。密切監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)危重癥手足口病的早期臨床特征，是提高搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率的前提。

3重癥手足口病護(hù)理

良好的休息和獲得足夠的營養(yǎng)、水分，可促進(jìn)新陳代謝，有利于疾病恢復(fù)。因此，建議重癥手足口病患兒在發(fā)熱期間臥床休息，能進(jìn)食者鼓勵(lì)患兒多飲水，供給營養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物，不能進(jìn)食者給予插胃管鼻飼營養(yǎng)餐，或遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)充熱量。病室保持溫度18℃～20℃，濕度60%，利于散熱，增加舒適感。同時(shí)加強(qiáng)以下護(hù)理，以促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3.1皮膚黏膜護(hù)理保持口腔清潔，每次進(jìn)食后及時(shí)漱口，必要時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理?？谇挥袧冋?，可用維生素B2粉直接涂于口腔潰瘍處，或涂以碘甘油，以消炎止痛，促進(jìn)潰瘍面愈合[1]。涂藥30 min后方可進(jìn)食，以保持口腔內(nèi)藥物濃度，促進(jìn)潰瘍面愈合。口腔有潰瘍患兒往往出現(xiàn)流涎，若護(hù)理不當(dāng)，可造成口周皮膚糜爛而增加患兒痛苦。因此，應(yīng)保持口腔周圍皮膚清潔干燥。穿寬松柔軟棉質(zhì)衣服，每天溫水浴，以保持皮膚清潔；剪短指甲，嚴(yán)防皰疹破潰。皰疹未破潰者可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉，已經(jīng)破潰繼發(fā)感染者則涂抗生素軟膏。做好皮膚和黏膜護(hù)理，可避免繼發(fā)感染的發(fā)生，減輕患兒的痛苦。

3.2消毒隔離 消化道、呼吸道、密切接觸是本病的傳播途徑。因此，須加強(qiáng)隔離，嚴(yán)防交叉感染。病室開窗通風(fēng)，定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。危重癥患兒與普通患兒應(yīng)安置在不同病房，每位患兒發(fā)放一瓶手消毒液，家屬更換患兒尿布或清潔臀部后、離開病房外出前，應(yīng)用消毒液消毒雙手。同病房的患兒不宜共同玩玩具或共用餐具。醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后必須消毒雙手。盡量減少陪護(hù)及探視人員。患兒衣物可在日光下暴曬至少6 h[10]。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度是防止交叉感染的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員、患兒及家屬均應(yīng)共同執(zhí)行，才能達(dá)到預(yù)期效果。

3.3用藥護(hù)理目前尚未有特效藥物治療手足口病，主要給予支持、對癥治療。危重癥手足口病則積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。危重癥患兒靜脈輸入靜脈用免疫球蛋白（IVIG），治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍[11]。用IVIG治療前需經(jīng)得家長同意，IVIG須冷藏，使用時(shí)提前10～20 min從冷藏處拿出，以防藥液太冷輸入后引起寒戰(zhàn)。應(yīng)用IVIG可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚瘙癢、惡心、喉頭水腫等，這與輸注過快或過敏體質(zhì)有關(guān)。最初30 min內(nèi)以0.6～1.2 ml/（kg·h）速度輸入，若無不適可增加到2.4 ml/（kg·h） [12]。甲基強(qiáng)的松龍現(xiàn)配現(xiàn)用，而且只能用其配備的特殊稀釋液稀釋，輸入前、中、后分別測量血壓一次并記錄。應(yīng)用20%甘露醇時(shí)須在30 min內(nèi)輸入完畢，嚴(yán)防藥液外滲引起局部組織壞死。無論用哪種藥物治療，護(hù)理人員均嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并密切觀察藥物的療效和副作用。

3.4病情觀察 早期發(fā)現(xiàn)、給予針對性的護(hù)理是提高危重癥手足口病患兒搶救成功率的關(guān)鍵。因此，護(hù)理人員密切觀察患兒，一旦發(fā)現(xiàn)危重癥手足口病早期臨床特征，應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、SpO2。當(dāng)心率及血壓超過同年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或20%時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。血氧的監(jiān)測注意選用合適的指套，并每2 h更換套頭位置，避免皮膚長時(shí)間受壓破損及因壓迫影響血運(yùn)和監(jiān)測結(jié)果[9]。體溫在38℃～39℃時(shí)可給予物理降溫和藥物降溫，如溫水擦浴、口服布洛芬混懸滴劑。體溫>39℃時(shí)，在給布洛芬混懸滴劑口服同時(shí)，聯(lián)合電腦控溫毯降溫，降溫結(jié)果明顯優(yōu)于單獨(dú)口服布洛芬混懸滴劑[13]。降溫可降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。若患兒出現(xiàn)嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐、肌張力增高、急性肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)；若患兒出現(xiàn)精神萎靡，手足發(fā)涼，心音低鈍、心率增快，肺部有水泡音應(yīng)考慮并發(fā)肺出血；呼吸急促、咳嗽、咳出粉紅色泡沫痰等為并發(fā)急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。重癥手足口病患兒病情變化快、進(jìn)展迅速，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測，才能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高搶救成功率，挽救患兒的生命。

3.5機(jī)械通氣護(hù)理危重癥手足口病可并發(fā)腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭，病情進(jìn)展快，病死率高[14]。早期機(jī)械通氣是提高手足口病危重癥患兒搶救成功率和降低病死率的重要途徑[15]。機(jī)械通氣常見并發(fā)癥有堵管或脫管、肺不張、通氣不足、通氣過度、循環(huán)障礙、肺氣壓傷、吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)肺、水潴留等[16]。因此，在患兒進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥。觀察各管道連接是否緊密、各參數(shù)是否正確、聽診兩肺呼吸音是否清晰、氣管導(dǎo)管插入長度是否有改變等；定時(shí)翻身、拍背，氣道分泌物增多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出，但嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。氣管切開切口每天換藥，與患者連接的管道、接頭、呼吸活瓣、濕化器的水等每天消毒更換。嚴(yán)格控制輸液量和速度，用輸液泵和注射泵控制輸液速度。遵醫(yī)囑抽血檢測血液生化、血?dú)夥治龅取?/p>

3.6心理護(hù)理和健康教育王玉梅等[17]對80例手足口病患兒監(jiān)護(hù)人的健康知識認(rèn)知、信念、行為進(jìn)行調(diào)查及分析，結(jié)果顯示，監(jiān)護(hù)人對健康保健知識平均知曉率為20.08%，健康保健信念的平均持有率為72.14%，健康行為的平均形成率為50.78%，說明監(jiān)護(hù)人對健康保健知識知曉率、健康行為的平均形成率均偏低，不能做到健康信念和行為一致。守丹等人[18]對68例重癥手足口病患兒家長焦慮情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)100%患兒家長出現(xiàn)焦慮狀況，主要有以下幾項(xiàng)：擔(dān)心對患兒生命有危險(xiǎn)（96.8%），擔(dān)心有后遺癥（75.8%），擔(dān)心患兒沒有家長陪伴得不到良好的照顧、治療和護(hù)理（71.0%），擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（54.8%）。由此說明，手足口病患兒家長對疾病相關(guān)知識缺乏，重癥手足口病患兒家長普遍存在焦慮狀況。因此，在患兒入院后，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同患兒的病情、住院不同時(shí)期、家長的文化程度和領(lǐng)會(huì)能力等開展形式多樣的健康教育，把HFMD的概念、病因、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、治療、預(yù)防、護(hù)理、隔離的重要性、如何進(jìn)行隔離、隔離時(shí)間等向家長宣教。在ICU監(jiān)護(hù)的患兒，雖然沒有家長陪護(hù)，護(hù)理人員也應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作，給予患兒更多關(guān)心、愛心，每天將患兒的病情、治療、護(hù)理等告知家長，提高家長對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度，減輕家長焦慮情緒，以良好的心態(tài)配合治療，不僅提高治療和護(hù)理效果，而且也提高他們的生活質(zhì)量。

綜上所述，危重癥手足口病臨床特征主要有體溫持續(xù)超過38℃、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體抽動(dòng)、肌陣攣、哭吵或嗜睡、昏迷和抽搐、面色蒼灰、呼吸急促、心率增快、四肢發(fā)涼、指（趾）發(fā)紺等。危險(xiǎn)因素主要有年齡、熱程、熱峰、血糖、WBC、NEUT與神經(jīng)系統(tǒng)異常等。護(hù)理人員應(yīng)了解危重癥手足口病的早期臨床特征和危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)巡視，做到早識別、早搶救。積極配合醫(yī)生做好一般護(hù)理、疾病護(hù)理和健康教育，才能提高家長對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度，減輕焦慮程度，提高危重癥手足口病的搶救成功率，降低病死率。參考文獻(xiàn)[1] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：446448.

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