腹腔鏡手術(shù)的臨床麻醉管理

張汝云

【摘要】隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入推進(jìn)，醫(yī)學(xué)診療新技術(shù)手段及設(shè)備在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不僅極大的提升了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，也有效的降低了醫(yī)療事故的發(fā)生概率，為緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，推動醫(yī)療領(lǐng)域的健康可持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮巨大作用。尤其是在外科手術(shù)領(lǐng)域，隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及在外科手術(shù)中的應(yīng)用，如腹腔鏡手術(shù)，其在降低病人手術(shù)痛苦，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，改善手術(shù)預(yù)后方面有著顯著作用。本文就腹腔鏡手術(shù)的臨床麻醉管理情況作如下綜述。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)；臨床；麻醉管理

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0064-02

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)手段及設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，使醫(yī)療領(lǐng)域獲得了迅速的發(fā)展，在醫(yī)療管理水平提升的同時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也得到了極大的提高，在有效保障患者生命健康安全的同時，也進(jìn)一步提高了患者的滿意度。以往在醫(yī)院外科治療領(lǐng)域，經(jīng)常采用的是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，給病人帶來極大痛苦，同時手術(shù)期也容易引發(fā)感染導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，因而其在疾病治療中，有較大的缺陷性。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床中迅速得到推廣應(yīng)用，尤其是其中的腹腔鏡手術(shù)，更是當(dāng)前最為廣泛使用的微創(chuàng)手術(shù)之一，目前已在腹部外科及婦科手術(shù)方面得到廣泛應(yīng)用，并取得了顯著成效。然而由于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，需要構(gòu)建二氧化碳?xì)飧梗瑫r由于手術(shù)部位等原因，其容易使病人的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)等發(fā)生變化，而解決辦法就是對其進(jìn)行有效的麻醉管理，將以上的并發(fā)癥及副反應(yīng)降到最低，從而保障患者手術(shù)安全。下文將就腹腔鏡手術(shù)的臨床麻醉管理情況作如下綜述。

1 麻醉方法選擇

1.1硬膜外阻滯麻醉

梁寧等人在對腹腔鏡手術(shù)臨床麻醉管理的研究中發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施手術(shù)時間不超過3小時的腹腔鏡婦科手術(shù)時，采取硬膜外阻滯麻醉，其效果較好，且能有效保障病人的手術(shù)安全。硬膜外阻滯麻醉法，其主要用于腹部，且多是一些中小型的手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、闌尾切除手術(shù)及婦科手術(shù)等，該麻醉方法難以將上腹部的傳入神經(jīng)，予以全部阻斷，因而其阻礙了二氧化碳的灌注處理。加之氣腹—腹內(nèi)壓驟然增高，膈肌上移、運(yùn)動受限，胸內(nèi)壓增高，肺順應(yīng)性降低，底部肺段受壓、肺活量、功能殘氣量減少、肺泡死腔量增大，氣道峰壓增高，通常>20mmHg，氣腹期間合并肺不張33%， 使肺內(nèi)氣體分布更不均勻，生理死腔量/潮氣量比值增大，同時此種麻醉方法，其對氣腹引發(fā)的不適感，難以發(fā)揮有效作用，因而為了緩解不適感，常需要給予藥物輔助治療，而這將導(dǎo)致病人換氣及通氣的不良。此外，由于其阻斷了交感神經(jīng)，這極大的提升了病人心律失常的發(fā)生情況，因而采用此種麻醉法，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，其存在較大的呼吸管理問題[1]。

1.2靜吸復(fù)合全身麻醉

葉薇，薛蓮等人在對腹腔鏡手術(shù)的臨床麻醉管理的研究中發(fā)現(xiàn)，采用靜吸復(fù)合全身麻醉法，具有較好的手術(shù)效果，其不僅可以保障病人足夠通氣，也可以保持病人氣道的通暢，然而此麻醉方法對患有冠心病及高血壓病的病人，有不良的影響，究其原因主要是該麻醉方法會使得病人腹內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致其靜脈阻力增加，其腹主動脈出現(xiàn)壓迫情況，從而導(dǎo)致病人MAP及HR水平急劇提升，進(jìn)而產(chǎn)生不利后果[2]。林福森等人在研究靜吸復(fù)合全身麻醉法在腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，如果全麻中用藥過少，則會引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，加大心肌的耗氧量，如果用藥量過大，則會極大的抑制病人的心血管機(jī)能，甚至在手術(shù)后，病人會出現(xiàn)呼吸抑制情況，其蘇醒時間也會極大的延緩[3]。

1.3全麻復(fù)合硬膜外麻醉

韓文勇等人在腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理研究中發(fā)現(xiàn)，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉法能夠有效的降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，保障病人循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能的穩(wěn)定，其心肌受到的抑制也較小，所用藥物用量低，肌松效果也較佳，同時該復(fù)合麻醉方法，還能減少術(shù)后蘇醒時間，提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量等。當(dāng)前該法主要用于腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，及結(jié)腸手術(shù)等；趙景朝等人在使用該麻醉法后，在測量病人白介素 -6（ IL-6）等的含量后，進(jìn)一步驗(yàn)證了該復(fù)合麻醉方法，通過阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制其興奮性，同時阻斷其血管擴(kuò)張等，能夠達(dá)到有效降低病人手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的目的[4]。

2 腹腔鏡手術(shù)麻醉管理需注意的問題

在腹腔鏡圍手術(shù)期，除了病人的血?dú)饧昂粑h(huán)系統(tǒng)，予以實(shí)時監(jiān)控外，其還需要注意以下問題：一是輔助藥物問題。對于并發(fā)高血壓等疾病患者，在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)前，需進(jìn)行輔助藥物治療，在麻醉方法選擇方面，應(yīng)選用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，同時為了擴(kuò)張冠脈，改善病人心肌代謝功能，應(yīng)給予病人適量心血管藥物治療，避免其出現(xiàn)供氧及供血不足，及心律失常情況的發(fā)生；二是保溫問題。在手術(shù)中要注意對病人的保溫，對病人的體溫進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，并予以相應(yīng)保溫處理，其體溫不小于35攝氏度，究其原因主要是低溫會造成病人凝血出現(xiàn)障礙，延緩病人術(shù)后蘇醒，同時使高碳酸血癥惡化等；三是心律失常問題。由于高碳酸血癥刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，交感興奮，HR加快，BP增高，直接擴(kuò)張小動脈，抑制心肌收縮力誘發(fā)心律失常，心跳驟停麻醉及吸痰，以及氣腹引發(fā)病人腎上腺素提升等原因，都會導(dǎo)致病人出現(xiàn)心律失常的情況。另外，麻醉前沒有心律失常的病人，氣腹術(shù)中不會發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如果突然出現(xiàn)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能，這也是腹腔鏡手術(shù)易出現(xiàn)的問題之一，因此在腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)化對病人血壓，及ECG的實(shí)時監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)異常，要及時予以相應(yīng)處理；四是CO2排出綜合征。由于在手術(shù)中，動脈 CO2分壓處于較高水平，手術(shù)后，若快速將 CO2排出，會導(dǎo)致病人出現(xiàn)心臟冠脈血管收縮，及心排量銳減等情況，其在臨床上，血壓劇烈下降，脈搏細(xì)弱及呼吸抑制等（周圍血管麻痹，腦血管及冠脈收縮），甚至導(dǎo)致病人出現(xiàn)心律失常的發(fā)生，更為嚴(yán)重是導(dǎo)致病人心跳驟停。因此手術(shù)時應(yīng)盡量使病人腹壓維持在1. 5 kPa以下水平，手術(shù)后盡量使CO2排出速率均勻，且不宜太快，同時做好相關(guān)監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時予以相應(yīng)處理[5]。

3 結(jié)語

由以上可以看出，在行腹腔鏡手術(shù)時，對腹腔鏡手術(shù)的臨床麻醉進(jìn)行科學(xué)合理的有效管理，對于提升腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)效果，保障病人的手術(shù)安全，促進(jìn)病人術(shù)后的快速康復(fù)等，都有著積極作用，因此加大對腹腔鏡手術(shù)的臨床麻醉管理的相關(guān)研究，有著積極意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3]林福森，廖錫強(qiáng)，盧貴明.加強(qiáng)圍手術(shù)期麻醉管理對老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，（01）：43-44.

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