高通量透析對(duì)維持性血液透析27例營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

陳鏗　李萍華　潘富林

【摘 要】 目的：探討高通量透析（HFHD）對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法：采用自身對(duì)照研究方法，將27例維持性低通量血液透析患者轉(zhuǎn)換為高通量血液透析，所有患者均使用15UC 或18UC高通量透析器3個(gè)月，分別檢測(cè)高通量透析前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白及干體重變化。結(jié)果：轉(zhuǎn)換為高通量透析后患者血清白蛋白略有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血紅蛋白較前有明顯提高（P<0.05）；超敏C反應(yīng)蛋白較前明顯下降 （P<0.05）；有14例干體重增加，占51.85%。結(jié)論：高通量透析不會(huì)增加維持性血液透析患者血清白蛋白的丟失，且可能通過改善患者的微炎癥狀態(tài)而改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】 高通量透析；維持性血液透析；低通量透析；營(yíng)養(yǎng)狀況

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）11-0093-02

隨著血液透析技術(shù)的提高，維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者的長(zhǎng)期生存率不斷提高，但營(yíng)養(yǎng)不良仍嚴(yán)重影響著MHD患者的生存時(shí)間及質(zhì)量[1-2]。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生常常與微炎癥狀態(tài)的存在有關(guān)，且又可加重患者的貧血。目前，如何改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況從而提高其生存質(zhì)量成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)27 例MHD患者由低通量血液透析（low flux hemodialysis，LFHD）轉(zhuǎn)換為高通量血液透析（High flux hemodialysis，HFHD）后營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)和評(píng)估，探討高通量透析對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，為改善MHD患者的生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院透析中心由低通量透析改為高通量透析的MHD患者27 例，進(jìn)行自身前后對(duì)照研究。27例患者中男16 例，女11 例；年齡27～80 歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15 例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病2例，多囊腎病2例，血管炎腎損害1例。進(jìn)行高通量透析前先行低通量維持性血液透析>6個(gè)月。觀察期間患者無嚴(yán)重感染，消化道出血或輸血史。

1.2 研究方法 所有患者先使用低通量透析器進(jìn)行MHD6個(gè)月以上，采用日本旭化成REXEEDTM- 15UC 或18UC聚砜膜高通量透析器，表面積為1.5m2或1.8 m2，超濾系數(shù)> 20 ml/（h·mmHg）。高通量透析前后均使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，所有透析器均不重復(fù)使用。高通量透析前后透析次數(shù)（均每周透析2～3次）、透析液流量、血流速、使用抗凝劑種類不變。透析液流量500m1/min，血流速度230～280 ml/min。高通量透析3個(gè)月。收集患者高通量透析前后的臨床資料，透析前（0 個(gè)月）與透析后3個(gè)月分別采集透析前血液，進(jìn)行血常規(guī)與生化檢測(cè)。觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化，評(píng)估干體重變化、食欲改變情況。生化指標(biāo)以血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）及超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reaction protein，Hs-CRP）為客觀評(píng)估指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MHD患者HFHD后患者ALB略有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HGB較前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Hs-CRP較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），大部分患者訴食欲較前改善，干體重評(píng)估有14例患者干體重有所增加，占51.85%，見表1、2。

3 討論

高通量血液透析是指用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)[3]。要求透析器的透析超濾系數(shù)Kuf≥20 ml/（h·mmHg），尿素清除率> 200 mL/min。相對(duì)于低通量透析器的常規(guī)血液透析，其清除方式以彌散為主，增加了對(duì)流、吸附功能，能在透析中將更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液中清除， 從而提高透析效果。目前多數(shù)研究支持HFHD可降低透析患者的死亡率[4]，改善其生存質(zhì)量[5-6]。但是也有學(xué)者認(rèn)為由于其透析器的膜孔徑過大，會(huì)導(dǎo)致更多的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，擔(dān)憂其可能引起患者營(yíng)養(yǎng)不良而影響預(yù)后。

而營(yíng)養(yǎng)不良是MHD患者最常見的并發(fā)癥之一。營(yíng)養(yǎng)不良直接影響到患者生存質(zhì)量、存活率和產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如免疫力低下、感染、貧血加重和多臟器功能衰竭等，嚴(yán)重影響預(yù)后。血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生主要與尿毒癥毒素蓄積、酸中毒、微炎癥狀態(tài)、透析不充分以及透析中蛋白質(zhì)、氨基酸丟失等有關(guān)。其中，微炎癥狀態(tài)是一個(gè)重要因素，其與營(yíng)養(yǎng)不良互為因果。有研究發(fā)現(xiàn)高通量透析能糾正患者低白蛋白血癥、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7]，但仍存在爭(zhēng)議。為此，本研究通過將患者由常規(guī)LFHD轉(zhuǎn)換為HFHD，對(duì)比其治療前后3個(gè)月的血清白蛋白、血紅蛋白、Hs-CRP指標(biāo)及干體重變化，旨在探討高通量透析對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

血清白蛋白是目前應(yīng)用較為廣泛、且最易測(cè)量的一種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。血紅蛋白可衡量貧血的程度，且與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。而Hs-CRP 是預(yù)測(cè)MHD 患者發(fā)生心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，是微炎癥狀態(tài)的最敏感和特異的指標(biāo)[8]。在本試驗(yàn)中患者ALB較高通量透析前有所升高，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示HFHD并未增加患者的白蛋白丟失，且51.85%患者干體重有所增加，這可能與患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善有關(guān)。但未能觀察到ALB的明顯升高，可能與觀察時(shí)間短有關(guān)。而患者HGB、Hs-CRP較高通量透析前明顯升高（P<0.05），且不少患者促紅細(xì)胞生成素（EPO）用量較前減少，提示患者貧血改善與微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況改善有關(guān)。HFHD能改善透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能與改善患者的微炎癥狀態(tài)[9]有關(guān)。相對(duì)于低通量透析，高通量透析器具有更好的生物相容性[10]，可減少氧化應(yīng)激，同時(shí)增加對(duì)尿毒癥毒素，特別是中、 大分子溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)的清除，從而改善透析患者的慢性炎癥狀態(tài)。炎性反應(yīng)減輕，患者食欲改善，能量攝入增加，蛋白質(zhì)的合成亦隨之增加。炎癥、營(yíng)養(yǎng)改善同時(shí)亦提高了骨髓造血細(xì)胞對(duì)EPO的敏感性，縮短紅細(xì)胞成熟時(shí)間，有效提高了HGB含量。

可見，高通量透析并不會(huì)增加蛋白質(zhì)的丟失，且在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血方面較低通量透析有更明顯的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Carmine Z， Francesea M， Giovanni T， et a1. Novel cardiovascular risk factor in End-Stage Disease [J]. J Am Soc Nephrol， 2004， 15（suppl 1）：77-80.

[2]Tonbul HZ， Demir M， Altintepe L， et al. Malnutrition-inflammation atherosclerosis （MIA） syndro- me components in hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J]. Renal Failure， 2006， 28（4）： 287-294.

[3]陳欣.高通量血液透析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14（1）.

[4]Bruno Memoli， Loredana postiglione， Bruno Cianciaruso， et al. Role of different dialysis membr-anes in the release of interleukin-6-soluble receptor in uremic patients [J]. Kidney Int， 2000， Vol. 58：417-424.

[5]諶貽璞. 腎臟病[M]. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社生物出版分社，2009： 134.

[6]王質(zhì)剛. 血液凈化學(xué)[M]. 3 版. 北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：1407.

[7]郭麗娟， 王學(xué)民. 高通量透析改善維持性血液透析患者臨床狀況的分析. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2014， 16（ 4 ）：65-66.

[8]王育芳，王佳麗，馬順高.甲狀旁腺素與超敏反應(yīng)蛋白在維持血液透析中的應(yīng)用[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（ 4 ）：409-412.

[9]Lonnemann G，Novick D，Rubinstein M，et al. A switch to highflux helixone Membranes reverses suppressed inter-feron-γ production in patients on low-flux dialysis.Blood Purify，2003，21： 225-231.

[10]Davenport A. The role of dialyzer membrane flux in bioincompatibility[J]. Hemodial Int，2008，12（Suppl 2）：29-33.

（收稿日期：2015.04.18）