內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的臨床應(yīng)用

3年前，已經(jīng)104歲的范老太太，因?yàn)楦雇?、嘔吐、發(fā)燒被緊急送到南京鼓樓醫(yī)院。經(jīng)檢查確診為膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽道感染。情況緊急，必須盡快將結(jié)石取出，控制感染?？墒?，傳統(tǒng)開刀切開膽管取石的方法對(duì)于一個(gè)百歲老人來說風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在太大。消化外科的專家們經(jīng)過反復(fù)討論，最終決定使用先進(jìn)的ERCP術(shù)，不開刀取出結(jié)石。手術(shù)很順利，術(shù)后范老太太恢復(fù)良好，沒有任何不適。

了解ERCP術(shù)

許多病人家屬乍一聽ERCP術(shù)，常常是一頭霧水：這個(gè)是啥？是手術(shù)，還是微創(chuàng)？有危險(xiǎn)嗎？

ERCP，即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影的縮寫（以下簡(jiǎn)稱ERCP）。由于漢字說起來冗長(zhǎng)、拗口，醫(yī)生通常都會(huì)習(xí)慣說成ERCP。ERCP是上世紀(jì)60年代發(fā)展起來的內(nèi)鏡診斷技術(shù)。自1973年首例ERCP技術(shù)在我國應(yīng)用以來，經(jīng)過近30年的不懈努力，目前國內(nèi)的ERCP技術(shù)已逐步接近或趕上了國際先進(jìn)水平。

ERCP的最初作用主要是用于膽胰疾病診斷。因?yàn)槟懸裙軈R合處是一個(gè)很精密的組織，超出了CT和B超等所能達(dá)到的分辨率。也就是說，如對(duì)膽胰區(qū)域進(jìn)行B超、CT等檢查，只能看到大致的病變，不能精確辨別。而通過ERCP技術(shù)，可以在造影劑的映托下清晰地看到膽胰管的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而鑒別黃疸的原因、梗塞的部位、結(jié)石的分布、膽管狹窄的部位與性質(zhì)、有無膽管畸形等，還能早期發(fā)現(xiàn)壺腹部腫瘤。

比如，出現(xiàn)膽總管結(jié)石的臨床癥狀時(shí)，常規(guī)檢查會(huì)選擇腹部B超，確診率可達(dá)80%左右，但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結(jié)石的數(shù)量、大小、分布等狀況。而ERCP可以直視十二指腸乳頭，清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，比較準(zhǔn)確地提供肝內(nèi)外膽管結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、狹窄等病理改變狀況，是術(shù)前準(zhǔn)確診斷膽總管結(jié)石最重要的檢查方法。ERCP也因此成為診斷胰膽管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

隨著操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，內(nèi)鏡及其附屬器械的迅速發(fā)展，治療性ERCP于上世紀(jì)80年代初在我國也得到開展及應(yīng)用。ERCP用于以往需要開腹手術(shù)的的病癥，具有不開刀、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥較外科手術(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，在短短幾十年的臨床應(yīng)用上，已經(jīng)由一項(xiàng)診斷技術(shù)過渡到集診斷和微創(chuàng)治療為一體的綜合診療技術(shù)。

ERCP所采用的內(nèi)鏡為十二指腸鏡，雖看上去與胃鏡有點(diǎn)像，但是它為側(cè)視鏡，操作難度也較大。操作時(shí)先用十二指腸鏡經(jīng)病人口腔、食道、胃，到達(dá)十二指腸，找到膽胰管開口，即十二指腸乳頭，然后插管進(jìn)入膽管、胰管，注入造影劑，在透視下明確是否有膽胰管病變，如膽管結(jié)石、膽胰腫瘤等，并采取相應(yīng)的治療方法。目前治療性的ERCP術(shù)已經(jīng)可以解決膽胰管中幾十種病變，如膽管結(jié)石、膽道惡性梗阻、急性膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管結(jié)石等。

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)的一種常見病。膽總管結(jié)石患者一般無不適癥狀或僅有輕微的腹部不適，當(dāng)結(jié)石嵌頓形成膽管梗阻時(shí)，可伴有腹痛或黃疸，繼發(fā)膽管炎時(shí)可出現(xiàn)典型的三聯(lián)征（腹痛、發(fā)熱、黃疸）；如果繼續(xù)加重，可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎五聯(lián)征，即腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制等表現(xiàn)。此時(shí)如不及時(shí)治療，常在短時(shí)間內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。因此，一旦發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，大多需要及時(shí)治療，治療的目的是去除結(jié)石，解除膽管梗阻。

以前，膽總管取結(jié)石需要采用傳統(tǒng)的開腹膽總管切開T管引流，術(shù)后并發(fā)癥多，傷口愈合慢。此外，年齡較大患者常常伴有糖尿病、高血壓、心臟功能不全等內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；部分有多次膽道手術(shù)史患者，由于腹腔內(nèi)的廣泛粘連，使手術(shù)難度加大，手術(shù)并發(fā)癥及病死率較高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前膽總管結(jié)石多采用ERCP確診之后行EST術(shù)（經(jīng)內(nèi)鏡下中小切口乳頭括約肌切開術(shù)），然后用網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)的結(jié)石逐個(gè)取除，對(duì)比較大的結(jié)石可用碎石籃絞碎結(jié)石后取除，最后用氣囊把膽管內(nèi)的碎渣清除。部分病人結(jié)石多、直徑大，有時(shí)需要多次ERCP取石。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%的膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡取石、碎石、排石治療可達(dá)到治愈。

總之，ERCP作為一種診治膽總管結(jié)石的新技術(shù)，與外科開腹取石術(shù)相比，不開腹，創(chuàng)傷小，疼痛輕，見效快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，特別適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)或是術(shù)后殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石的病人，已成為膽總管結(jié)石患者的首選的治療方法。

雖然ERCP術(shù)是比較安全而極有價(jià)值的膽胰疾病的檢查治療手段。但俗話說“金無足赤，人無完人”，ERCP也有一定的局限性。

首先，相比較于消化道其他內(nèi)鏡操作，ERCP術(shù)仍然存在一些并發(fā)癥，偶爾也會(huì)比較嚴(yán)重，如長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報(bào)道，ERCP術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率在（0.8%～3.0%），其中嚴(yán)重并發(fā)癥有消化道出血（0.08%），腸穿孔（0.2%），膽管炎并敗血癥（0.3%～0.8%），胰腺炎（0.7%～7.4%），死亡率為0.12%～0.20%。

其次，雖然ERCP的操作成功率已達(dá)到90%以上，但少數(shù)患者會(huì)因各種客觀因素的制約，導(dǎo)致檢查操作失敗；不能耐受內(nèi)鏡檢查的患者（如嚴(yán)重的心肺疾患、休克、器官衰竭者），上消化道有狹窄梗阻、內(nèi)鏡不能通過和穿孔的患者，以及其他不能配合的患者，都不適宜此項(xiàng)診療。

因此，對(duì)于ERCP術(shù)，患者及家屬還是需要同對(duì)待外科手術(shù)一樣，了解術(shù)前術(shù)后的一些禁忌，積極配合醫(yī)生，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。如術(shù)前要禁食、禁水8小時(shí)，學(xué)會(huì)張口呼吸；術(shù)后也要禁食6～12小時(shí)；此間若無并發(fā)癥發(fā)生、血淀粉酶結(jié)果正常，就可以開始少量進(jìn)食流質(zhì)食物，未出現(xiàn)不適則逐步過渡到半流質(zhì)、軟食等，但短期內(nèi)要避免粗纖維食物的攝入；出院后要堅(jiān)持低脂、低膽固醇、高維生素飲食，少量多餐，多飲水；注意休息，避免劇烈活動(dòng)。建議術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，以觀察肝膽系統(tǒng)情況。有發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

特別提醒

內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石雖然可以避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的創(chuàng)口，在減輕病患痛苦的同時(shí)又減少了醫(yī)療費(fèi)用，但由于ERCP術(shù)難度大，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求更高。一方面，手術(shù)針對(duì)的病種多，變異也多，且病患個(gè)體差異大；另一方面，內(nèi)鏡手術(shù)操作本身有難度，盡管管鏡僅有2～3毫米，但進(jìn)入膽道并非易事，過硬的技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，膽大、心細(xì)是缺一不可的心理素質(zhì)。此外，從事內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)生還必須具有犧牲精神，因?yàn)閮?nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)行離不開X光，做內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)生接受X光輻射的時(shí)間，可能比放射科的醫(yī)生還要多。因此，一個(gè)擁有過硬技術(shù)和設(shè)備，具有奉獻(xiàn)精神，團(tuán)結(jié)一致的團(tuán)隊(duì)，才是能為患者解除病痛，早日恢復(fù)健康的最佳選擇。

鄒曉平 教授

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院副院長(zhǎng)、消化內(nèi)科行政主任，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化分會(huì)常委，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)主任委員，江蘇省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家。擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷和介入治療，特別是超聲內(nèi)鏡和ERCP相關(guān)技術(shù)達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平。發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇，SCI收錄論文40余篇。主編《上消化道超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用》《消化內(nèi)鏡診療關(guān)鍵》，參編著作10余部，新型實(shí)用專利1項(xiàng)。曾獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、江蘇省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、江蘇省衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)。所帶領(lǐng)的消化科目前是國家臨床重點(diǎn)?？?，江蘇省重點(diǎn)?？?，江蘇省消化內(nèi)鏡診療中心，江蘇省消化疾病臨床醫(yī)學(xué)中心。