持續(xù)非臥床腹膜透析低T3綜合征患者的內(nèi)皮功能

郭志玲 梁素忍 胡 昭 (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 洛陽 47000)

甲狀腺功能紊亂在長期腹膜透析患者中十分常見，其中有高達(dá)20%的患者是低T3綜合征〔1〕。慢性病患者伴隨甲狀腺激素水平的下降是一種機(jī)體降低蛋白、能量消耗的保護(hù)性因素。甲狀腺功能低下患者伴有心、腦血管疾病發(fā)病率、死亡率增加〔2，3〕。其具體機(jī)制尚未完全清楚。血管內(nèi)皮功能紊亂被視為心血管系統(tǒng)損傷的一個(gè)早期標(biāo)志〔4〕。血流介導(dǎo)的擴(kuò)張反應(yīng)(FMD)為無創(chuàng)評價(jià)內(nèi)皮功能的重要方法，且能夠反映一氧化氮(NO)的水平〔4〕。本研究探討腹膜透析患者中低T3綜合征與血管內(nèi)皮功能之間的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2010年10月至2012年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行CAPD治療的患者135例，男66例，女69例，平均年齡(59±17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①腹透開始即行甲狀腺功能檢查者;②已行腹膜透析＞3個(gè)月;③已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心力衰竭或心律失常者;②低血壓者血壓＜90/60 mmHg;③同時(shí)行血液透析的患者;④并發(fā)有急性感染并發(fā)癥者;⑤精神異?；蚱渌虿荒芘浜媳狙芯空摺；颊呙?個(gè)月來門診復(fù)查血生化檢查、內(nèi)皮功能等相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)患者的甲狀腺功能結(jié)果分組〔總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)(0.60～1.81 ng/ml);總四碘甲狀腺原氨酸(TT4)(4.50～10.90μg/dl);游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)(2.30～4.20 pg/ml);游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)(0.89～1.80 ng/ml);促甲狀腺素(TSH)(0.35～5.50μIU/ml)〕。若FT3＜2.30 pg/ml，T4和TSH在正常范圍，診斷為低T3綜合征(50例)。5項(xiàng)指標(biāo)均正常者為正常對照組(85例)。患者原發(fā)病有慢性腎小球疾病28例，糖尿病腎病35例，高血壓腎病29例，間質(zhì)性腎病13例，其他30例。

1.2 血壓測定 血壓的測量由專人負(fù)責(zé)使用經(jīng)校正的汞柱式血壓計(jì)，在一個(gè)安靜舒適的房間內(nèi)進(jìn)行，以保證其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。測量血壓前，患者至少休息10 min。最終血壓值取兩次右側(cè)肱動脈血壓值的平均值。

1.3 內(nèi)皮功能的評估 患者暴露右側(cè)上臂，將血壓計(jì)袖帶綁在肘窩上約5 cm，測量血壓，用7 MHz線陣探頭縱掃肱動脈，測量肱動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑，將袖帶充氣加至收縮壓以上約50 mmHg，阻斷肱動脈血流5 min，快速放氣，約45～60 s后再次測量肱動脈內(nèi)徑。FMD=(充血后管腔內(nèi)徑-充血前管腔基礎(chǔ)內(nèi)徑)/充血前管腔基礎(chǔ)內(nèi)徑×100%。

1.4 生化指標(biāo)測量 采取患者早晨空腹外周靜脈血，用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)測量方法檢測甲狀腺功能、血白蛋白濃度、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血鈣、血磷等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選用多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料 兩組之間的TT3(P＜0.01)、FT3(P＜0.01)、TSH(P＜0.05)之間存在明顯差別。舒張壓、年齡、女性所占比例、血清TC水平在低T3綜合征組明顯高于甲狀腺功能正常組(P＜0.05，P＜0.01)，F(xiàn)MD在低T3綜合征組明顯低于甲狀腺功能正常組(P＜0.01)。其余指標(biāo)均無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 FMD與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 FMD與舒張壓(P＜0.01)、血尿素氮(P＜0.01)、甲狀腺功能(1=正常，0=低T3綜合征，P＜0.01)呈明顯正相關(guān)，與糖尿病(是 =1，否 =0，P ＜0.05)、年齡(P＜0.01)、透析齡(P＜0.05)、殘腎功能(KT/V，P＜0.05)呈明顯負(fù)相關(guān)。FMD與其他指標(biāo)均無顯著相關(guān)性。見表2。

2.3 多元逐步回歸分析 為進(jìn)一步糾正影響FMD的其他影響因素，以FMD為應(yīng)變量，以與其相關(guān)指標(biāo)糖尿病、年齡、舒張壓、尿素氮、甲狀腺功能、透析齡、KT/V(殘腎)為自變量，其他傳統(tǒng)指標(biāo)血糖、血脂、hs-CRP、血鈣、血磷也被選入作為自變量，行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、KT/V(殘腎)、甲狀腺功能是FMD變化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。三者一起決定FMD變化的53.0%?；貧w方程為:Y=15.034-0.135X1-2.020X2+2.525X3〔X1=年齡;X2=KT/V(殘腎);X3=甲狀腺功能(1=正常;0=甲低)〕，見表3、表4。

表1 兩組基本資料(±s)

表1 兩組基本資料(±s)

指標(biāo) 低T3綜合征組(n=50)甲狀腺功能正常組(n=85)P值TT3(ng/ml)0.92±0.23 1.17±0.24 ＜0.01 TT4(μg/dl) 7.82±1.98 8.50±1.60 ＞0.05 FT3(pg/ml) 2.15±0.35 2.69±0.35 ＜0.01 FT4(ng/dl) 1.33±1.11 1.24±0.19 ＞0.05 TSH(μIU/ml) 3.91±3.90 2.61±2.46 ＜0.05透析時(shí)間(個(gè)月) 30.07±24.97 22.84±13.90 ＞0.05殘腎(KT/V) 0.51±0.55 0.55±0.62 ＞0.05收縮壓(mmHg) 133.07±24.49 131.89±21.05 ＞0.05舒張壓(mmHg) 73.98±13.15 79.37±13.70 ＜0.05年齡(歲) 66.00±10.39 55.04±18.38 ＜0.01性別(男/女，n) 17/33 49/36 ＜0.01糖尿病(n) 16/50 19/85 ＞0.05體質(zhì)指數(shù)(BMI，kg/m2) 23.79±3.36 24.58±3.98 ＞0.05 hs-CRP(mg/L) 0.45±0.54 0.33±0.69 ＞0.05血尿素氮(mmol/L) 21.60±5.35 22.02±5.41 ＞0.05血肌酐(μmol/L) 765.87±247.34 883.99±305.83 ＞0.05血糖(mmol/L) 6.21±2.36 6.15±2.18 ＞0.05 TC(mmol/L) 5.54±0.96 5.15±1.03 ＜0.05 TG(mmol/L) 2.71±1.71 2.73±1.80 ＞0.05血鈉(mmol/L) 138.48±3.20 139.10±2.95 ＞0.05血鉀(mmol/L) 4.24±0.67 4.21±0.69 ＞0.05血鈣(mmol/L) 2.33±0.38 2.40±0.31 ＞0.05血磷(mmol/L) 1.51±0.40 1.52±0.39 ＞0.05 FMD(%)5.65±3.66 9.05±5.57 ＜0.01

表2 影響因素與FMD的相關(guān)性分析

表3 FMD與其影響因子多元線性逐步回歸模型

表4 多元回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中，腹膜透析患者FMD與“低T3綜合征”密切相關(guān)，在校正一些混雜因素以后，多元回歸分析顯示年齡、KT/V(殘腎)、甲狀腺功能(1=正常，0=低T3綜合征)均為血管內(nèi)皮功能改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，在腹膜透析人群中，低T3綜合征與內(nèi)皮功能密切相關(guān)在國內(nèi)還是首次報(bào)道。

長期腹膜透析可伴發(fā)不同程度的甲狀腺功能紊亂，包括低T3綜合征、亞臨床甲狀腺功能減退、臨床甲狀腺功能減退〔5～7〕。這些甲狀腺功能異常既不是甲狀腺本身的病變所致，也不是“下丘腦-垂體-甲狀腺”軸的任何一個(gè)環(huán)節(jié)器質(zhì)性病變所造成，而是長期慢性腎臟病和腹膜透析過程中多種原因造成的甲狀腺功能紊亂，所以患者可能沒有明顯的臨床癥狀以及電解質(zhì)、血脂、血壓的明顯異常。本研究體現(xiàn)了這一點(diǎn)。本研究中，盡管兩組患者的FT3、TT3、TSH濃度均存在明顯差異，但只有FT3在“低T3綜合征”組低于正常范圍，而其他甲狀腺功能指標(biāo)在兩組中均處于正常范圍?？赡苁且?yàn)椤暗蚑3綜合征”組患者由于自身疾病的嚴(yán)重程度及透析時(shí)間的差異，其甲狀腺功能紊亂的程度不同。關(guān)于這方面也有研究報(bào)道“低T3綜合征”可以向亞臨床甲減和臨床甲減轉(zhuǎn)化〔7〕。

本研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析伴隨的低T3綜合征存在于年齡較大人群且在女性患者明顯高于男性。此外，低T3綜合征患者的FMD明顯低于甲狀腺功能正常組，多元回歸分析結(jié)果在矯正了影響FMD的其他因素后顯示了甲狀腺功能是影響FMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往只在亞臨床甲減〔8〕或者臨床加減〔9〕患者中發(fā)現(xiàn)其FMD降低且心、腦血管并發(fā)癥明顯增加。本研究在國內(nèi)首次報(bào)道了腹膜透析低T3綜合征患者內(nèi)皮功能降低。但多元回歸分析未發(fā)現(xiàn)影響FMD的其他傳統(tǒng)因素如血壓、年齡等，可能與本研究以大于55歲以上中老年患者這一特殊人群有關(guān)，當(dāng)然也不排除樣本量相對較少。既往研究也證實(shí)營養(yǎng)良好對FMD是一保護(hù)性因素〔10〕，但本研究的兩組患者未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)有明顯差異，所以，對于低T3綜合征引起的FMD降低的原因之一，并不能完全從低代謝的保護(hù)因素考慮。從而可以看出，此類患者伴隨的甲狀腺功能低下可能作為機(jī)體代謝保護(hù)因素一面的同時(shí)也存在血管內(nèi)皮功能的受損。

目前低T3綜合征患者是否積極替代治療，仍存在爭議。但是，基于本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論，對于腹膜透析伴低T3綜合征的患者，從保護(hù)血管內(nèi)皮功能并進(jìn)一步預(yù)防心血管疾病的角度來說，應(yīng)提倡替代治療，關(guān)于這一點(diǎn)，既往研究在其他人群中也有提示〔11～13〕。但是，由于本研究中的腹透患者年齡偏大(平均年齡59歲)，故對于年輕的腹透患者是否需要替代治療還有待進(jìn)一步研究。其次，至于藥物替代治療的劑量也需要進(jìn)一步探討。

1 Ng YY，Wu SC，Lin HD，et al.Prevalence of clinical and subclinical thyroid disease in a peritoneal dialysis population〔J〕.Perit Dial Int，2012;32(1):86-93.

2 V?lzke H，Schwahn C，Wallaschofski H，et al.The Association of Thyroid Dysfunction with all-cause and circulatory mortality:is there a causal relationship〔J〕.JClin Endocrinol Metab，2007;92(7):2421-9.

3 Duntas LH，Biondi B.New insights into sunbclinical hypothyroidism and cardiovascular risk〔J〕.Semin Thromb Hemost，2011;37(1):27-34.

4 Rambaran C，Jiang B，Ritter JM，et al.Assesment of endothelial function:comparison of the pulse wave response to beta2-adrenoceptor stimulation with flow mediated dilatation〔J〕.Br J Clin Pharmacol，2008;65(2):238-43.

5 Maues MG，Santos SF，F(xiàn)ilho HP，et al.Thyroid hormone losses in CAPD〔J〕.Perit Dial Int，1995;15(6):266-9.

6 Diez JJ，Iglesias P，Selgas R.Pituitary dysfunctions in uremic patients undergoing peritoneal dialysis:a cross sectional descriptive study〔J〕.Adv Perit Dial，1995;11:218-24.

7 Kerr DJ，Singh VK，Tsakiris D，et al.Serum and peritoneal dialysate thyroid hormone levels in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis〔J〕.Nephron，1986;43(3):164-8.

8 Singh S，Duggal J，Molnar J，et al.Impact of subclinical thyroid disorders on cronary heart disease，cardiovscular and all-cause mortality:a meta analysis〔J〕.Int JCardiol，2008;125(1):41-8.

9 Silva-Tinoco R，Castillo-Martinezl，Orea-Tejeda A，et al.Developing thyroid disorders is associated with poor prognosis factors in patients with stable chronic heart failure〔J〕.Int JCardiol，2011;147(2):e24-5.

10 Wen T，Tian X，Lu XH，et al.Factors contributing to formation of edema in volume overloaded continuous ambulatory peritoneal dialysis patients〔J〕.Perit Dial Int，2011;31(2):160-7.

11 Kebapcilar L，Comlekci A，Tuncel P，et al.Effect of levothyroxine replacement therapy on paraoxonase-1 and carotid intima-media thickness in subclinical hypothyroidism〔J〕.Med Sci Monit，2010;16(1):CR41-7.

12 周逸丹.甲狀腺激素替代治療伴有低T3綜合征慢性心力衰竭〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011;6(18):1700-1.

13 Razvi S，Ingoe L，Keeka G，et al.The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors，endothelial function，and quality of life in subclinical hypothyroidism:randomized，crossover trial〔J〕.JClin Endocrinol Metab，2007;92(5):1715-23.