Pilon骨折患者術(shù)后踝穴形態(tài)改變與踝關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

肖可明 許 挺

(佛山市中醫(yī)院骨十科，廣東 佛山 528000)

Pilon骨折在治療時，既要考慮骨折愈合，還應使患者關(guān)節(jié)功能得到較好恢復〔1〕。有報道〔2〕表明，手術(shù)治療需盡可能幫助患者恢復其脛距關(guān)節(jié)面直至平整，注意防止皮膚壞死和創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等。而Pilon骨折患者在術(shù)后重建時，踝穴輪廓完整與否、關(guān)節(jié)面平滑與否均可能影響患者的踝關(guān)節(jié)功能〔3〕。本文旨在深入分析Pilon骨折患者手術(shù)后的踝穴形態(tài)變化和踝關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月至2012年7月在我院接受手術(shù)治療的50例Pilon骨折患者，均為Ruedi-AllgouerⅢ型新鮮骨折〔4〕。其中男36例，女14例，年齡60～79〔平均(65.4±3.5)〕歲。骨折形式:開放性骨折8例，閉合性骨折42例。致傷原因:高處墜落者27例，交通事故者23例。骨折時間2 h～12 d，平均(3.5±2.0)d。平均隨訪時間(20.7±3.5)個月。在末次隨訪后，依據(jù)Mazur評分法對患者患側(cè)的踝關(guān)節(jié)功能實施評分分組〔5〕。優(yōu)組(93～100分)29例，男 20例，女 9例;年齡60～74〔平均(63.2±2.4)〕歲;開放性骨折4例，閉合性骨折25例;高處墜落者18例，交通事故者11例。良組(87～92分)12例，男9 例，女3例;年齡62～75〔平均(63.5±1.7)〕歲;開放性骨折2例，閉合性骨折10例;高處墜落者7例，交通事故者5例?？伞⒉罱M(＜87分)9例，男7例，女2例;年齡65～79〔平均(64.0±2.1)〕歲;開放性骨折2例，閉合性骨折7例;高處墜落者2例，交通事故者7例。兩組性別比、年齡、骨折形式和致傷原因等方面對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 依照骨折移位和周圍軟組織損傷情況，分別實施下列3種術(shù)式治療。(1)切開復位內(nèi)固定35例，開放性骨折4例，均為GustiloⅠ型。按照AO原則及步驟實施〔6〕，在術(shù)后4～6 w行負重和屈伸鍛煉。(2)有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架9例，開放性骨折3例，均為GustiloⅡ型。手術(shù)后4～6 w可松解支架遠端的萬向關(guān)節(jié)，并活動踝關(guān)節(jié)。手術(shù)后3～6個月拍攝X線片觀察骨折愈合良好后拆除全部外固定架。(3)分步延期性切開復位聯(lián)合內(nèi)固定6例，開放性骨折3例，均為GustiloⅡ型。在接受5～14 d支架固定或跟骨牽引和消腫對癥療法后，待軟組織的腫脹消退之后為脛骨遠端實施切開復位聯(lián)合內(nèi)固定處理，手術(shù)后4～6 w行負重和屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標 手術(shù)后3、6、12個月時分別為患者拍攝其踝關(guān)節(jié)的踝穴位及側(cè)位X線片，統(tǒng)計下列指標〔7〕:(1)踝穴高度，過外踝尖作出脛骨中軸線垂線，測定其交點與脛骨中軸線和脛骨關(guān)節(jié)面之間交點距離。(2)踝穴寬度，距骨兩穹窿頂?shù)倪B線和內(nèi)、外踝交點之間的距離。(3)踝穴深度，側(cè)位片顯示的前、后踝緣之間連線距離。(4)踝穴的冠狀位及矢狀位的角度，前者為踝穴位片顯示的脛骨中軸線和踝穴的兩穹窿頂之間連線所作垂線的夾角，后者為踝關(guān)節(jié)的側(cè)位X線片顯示脛骨中軸線和前、后踝緣的連線所作垂線的夾角。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，健側(cè)、患側(cè)計量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較實施t檢驗，多組間比較使用方差分析，計算F值，兩兩比較實施q檢驗(SNK法)。

2 結(jié)果

2.1 患者患側(cè)和健側(cè)的踝穴功能指標對比 患者患側(cè)的踝穴寬度和深度、冠狀位角度及矢狀位角度均顯著大于健側(cè)(均P＜0.05)，但對比踝穴高度則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 各組踝穴指標在患側(cè)和健側(cè)的差值對比 各組寬度差、深度差、冠狀位角度差、矢狀位角度差對比差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。但高度差對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在可、差組中，踝穴寬度術(shù)后和健側(cè)之間的差值均＞2 mm，而良、優(yōu)組最大差值均在2 mm以下，可見術(shù)中踝穴寬度的處理對術(shù)后療效有顯著影響(均P＜0.05)。見表2。

表1 患者患側(cè)和健側(cè)的踝穴功能指標對比(n=50，x±s)

表2 各組踝穴指標在患側(cè)和健側(cè)的差值對比(n，x±s)

3 討論

臨床上，Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折當中較難醫(yī)治的一類創(chuàng)傷，這不僅是由于其自身常是脛骨干骺端粉碎型骨折，導致患者踝關(guān)節(jié)尤其是脛骨的負重面發(fā)生程度各異的碎裂，同時其產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)病率也相對較高，對患者的臨床預后產(chǎn)生較大影響〔8〕。在治療Pilon骨折時，不但要注重骨折愈合，亦需使患者獲得穩(wěn)定無痛且有正?；顒幽芰Φ年P(guān)節(jié)。周智勇等〔9〕報道，Pilon骨折患者在術(shù)后的踝穴形態(tài)變化與其自身踝關(guān)節(jié)功能具有緊密的聯(lián)系。

本研究符合Zelle等〔10〕的報道結(jié)果，表明術(shù)后患者踝穴高度恢復較好，幾乎與正常踝穴無異，但冠狀位角度差、矢狀位角度均產(chǎn)生了變化，可能影響踝關(guān)節(jié)屈伸功能。此外，與國外Tiedeken等〔11〕的報道基本一致，表明除踝穴高度和患者手術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能的恢復無明顯聯(lián)系外，其余指標均可影響手術(shù)后療效。分析其原因，筆者認為可能和如下幾個方面有關(guān)〔12〕:在踝穴寬度方面，由于患者的內(nèi)踝骨折或腓骨及外踝骨折等發(fā)生移位后的復位欠理想，患者下脛腓在聯(lián)合分離時未實施復位固定，以及脛骨下端發(fā)生的壓縮爆裂骨折導致的橫行分離在復位時并未牽開，最終導致患側(cè)踝穴寬度增加。在踝穴深度方面，患者脛骨下端的爆裂性骨折可能使骨折塊于其矢狀面分離，手術(shù)治療過程中未實施解剖復位及固定，或者脛骨遠端的后方骨塊發(fā)生移位，手術(shù)中難以暴露而固定不滿意等因素均可導致踝穴深度增大〔13〕。在踝穴角度方面，由于踝穴角度的改變反映機體踝關(guān)節(jié)的負重力線發(fā)生的變化。在脛骨遠端受到高能量的損傷破壞后，腓骨亦會形成骨折移位，此時踝穴兩穹窿頂間連線的垂線已不再和前、后踝緣的連線維持直角，因而表現(xiàn)在踝穴冠狀位和矢狀位的角度改變。此外，導致踝穴角度發(fā)生改變的原因主要有脛骨下端的前外側(cè)骨塊的復位效果不佳，遠端植骨時填塞欠均勻，選取的鋼板不當，無法均勻支撐以及踝關(guān)節(jié)的過早負重等因素。需要指出的是，利于手術(shù)重建患者踝穴時，應注意以下幾點〔14〕:(1)恢復患者的踝穴高度，確保踝穴的冠狀位及矢狀位的角度均為正常狀態(tài);(2)恢復患者脛骨關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，確保關(guān)節(jié)面處于光滑和平整狀態(tài);(3)恢復患者下腓脛聯(lián)合處解剖結(jié)構(gòu)，避免踝穴增寬;(4)盡可能穩(wěn)定地固定，避免踝穴形態(tài)改變。國外Wei等〔15〕亦有類似的報道結(jié)果佐證。通過對上述要點的重視，從而可有效促進患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復。

綜上所述，Pilon骨折術(shù)后除踝穴高度外，其余踝穴形態(tài)指標的變化均可能影響患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復，臨床治療時應予以重視。

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