谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平與急性期缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的關(guān)系

劉佳樂(lè) 王雪梅 曹 婧 魏愛(ài)宣 孫 微

(吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)一科，吉林 吉林 132011)

腦卒中是引起人類(lèi)死亡的第二位原因，也是人類(lèi)致殘的第一位原因〔1～5〕。最近，有基礎(chǔ)研究顯示急性缺血性腦卒中患者谷氨酸鹽水平與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)聯(lián)〔6～9〕。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)均可代謝體循環(huán)中的谷氨酸鹽，使體循環(huán)中谷氨酸鹽的濃度降低，腦組織中的谷氨酸鹽通過(guò)自由擴(kuò)散經(jīng)過(guò)血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)，從而降低了腦組織中谷氨酸鹽的濃度。本研究探討這兩種酶對(duì)急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年6月至2013年5月吉林中心醫(yī)院住院治療的缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例調(diào)查表，收集其入院時(shí)的相關(guān)資料。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡在50歲及以上;②電子計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)或核磁共振成像(MRI)確診為缺血性腦卒中;③首次發(fā)病且發(fā)病48 h內(nèi);④能夠并愿意簽署知情同意書(shū)。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:①排除有嚴(yán)重心衰、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈壁狹窄(夾層形成)的患者;②排除外傷、中度感染、腫瘤及血液病所致的神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者;③排除有心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全的患者;④排除無(wú)法隨訪的患者;⑤排除深度昏迷的患者。共收集350例急性缺血性腦卒中患者，其中有肝腎疾病和惡性腫瘤患者17例，最后納入333例缺血性腦卒中患者。本研究通過(guò)了吉林中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，所有參與者簽署知情同意書(shū)。共收集333例缺血性腦卒中患者，其中，有7例研究對(duì)象缺少ALT和AST的水平，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪，有7例失訪，最后納入分析319例，隨訪率為98%。隨訪后發(fā)現(xiàn)，有59例預(yù)后不良。預(yù)后不良組的平均年齡、入院NIHSS評(píng)分、ALT水平以及冠心病史的比例均顯著高于預(yù)后良好組。其他特征如性別、吸煙、飲酒、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等在兩組間的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 基線資料收集 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考察合格的主管醫(yī)師采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例調(diào)查表，獲得人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(性別、年齡、民族、婚姻狀態(tài)和職業(yè))、生活方式因素(吸煙、飲酒)、疾病史(高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病以及其他心血管病)和從發(fā)病到入院時(shí)間等信息。所有患者的入院血壓測(cè)量均于入院的30 min內(nèi)完成。神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分(NIHSS)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，運(yùn)用改良生活自理程度評(píng)分(mRS)〔10〕來(lái)評(píng)價(jià)殘疾程度。全部生化檢查均在入院24 h內(nèi)完成。

1.3 研究結(jié)局及隨訪 所有研究對(duì)象經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)出院，在發(fā)病3個(gè)月時(shí)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪。本研究的研究結(jié)局是3個(gè)月內(nèi)的死亡或殘疾，即mRS≥3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.1軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

表1 缺血性腦卒中預(yù)后良好與預(yù)后不良組基線特征比較

2 結(jié)果

2.1 ALT對(duì)急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的影響 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ALT高水平組預(yù)后不良的危險(xiǎn)性明顯低于ALT低水平組，調(diào)整了年齡、性別、吸煙、飲酒、冠心病史、糖尿病史、高血壓史和入院NIHSS評(píng)分后，ALT高水平組預(yù)后不良的危險(xiǎn)性是ALT低水平組的一半，ALT低水平組在本研究人群中所占比例為24.76%，ALT低水平對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后不良的人群歸因危險(xiǎn)度為19.85%。此外，對(duì)具有不同危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行分層分析，進(jìn)一步觀察ALT高水平對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后的保護(hù)作用，見(jiàn)表2。多因素調(diào)整后，ALT對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后的保護(hù)作用在60歲以下(OR=0.19)、男性(OR=0.37)、無(wú)血脂異常(OR=0.46)、無(wú)冠心病(OR=0.44)和糖尿病(OR=0.18)的患者中更為明顯。

2.2 AST對(duì)急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的影響 無(wú)論多因素調(diào)整前還是調(diào)整后，都未發(fā)現(xiàn)AST與缺血性腦卒中預(yù)后存在關(guān)聯(lián)(P＞0.05)。此外，我們又對(duì)具有不同危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行分層分析，調(diào)整了年齡、性別、吸煙、飲酒、冠心病史、糖尿病史、高血壓史和入院NIHSS評(píng)分后，在年齡＜60歲或飲酒的缺血性腦卒中患者中，AST高水平組預(yù)后不良的危險(xiǎn)性是AST低水平組的23%，在飲酒者中AST高水平組預(yù)后不良的危險(xiǎn)性是AST低水平組的27%;在其他特征的患者中為觀察到AST水平升高與缺血性腦卒中預(yù)后的關(guān)聯(lián)關(guān)系。見(jiàn)表3。

表2 ALT水平與缺血性腦卒中患者預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果〔n(%)〕

表3 AST水平與缺血性腦卒中患者預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ALT和AST對(duì)缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的交互作用由于ALT和AST都可以代謝谷氨酸鹽，降低外周血谷氨酸鹽濃度，考慮到有可能對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后有交互作用，檢驗(yàn)了ALT和AST對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后的相加和相乘交互作用。見(jiàn)表4、表5，多因素調(diào)整后未觀察到ALT和AST的顯著交互作用，RERI、AP和S均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 ALT與AST對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的交互作用

表5 ALT與AST對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的相加交互作用的參數(shù)估計(jì)

3 討論

缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，腦組織缺血，缺血性腦組織會(huì)產(chǎn)生大量的谷氨酸鹽，從而加重腦缺血損傷，引起神經(jīng)功能缺損〔8，9〕。AST和ALT是外周血液中代謝谷氨酸鹽的兩種酶，當(dāng)這兩種酶升高時(shí)，加速外周血谷氨酸鹽的代謝，降低外周血中谷氨酸鹽濃度，從而促進(jìn)了腦內(nèi)的谷氨酸鹽順濃度梯度向外周血液轉(zhuǎn)運(yùn)〔6～9，11〕，因此外周血液中較低的谷氨酸鹽水平會(huì)降低腦內(nèi)的谷氨酸水平，減少谷氨酸鹽對(duì)腦細(xì)胞的損害，起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的功能。本研究是在中國(guó)漢族人群中的首個(gè)關(guān)于ALT和AST對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后影響的前瞻性隊(duì)列研究。ALT和AST水平與缺血性腦卒中患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。低水平的ALT和AST可增加腦卒中后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，因而，在缺血性腦卒中急性期，應(yīng)關(guān)注ALT和AST水平，然而對(duì)于ALT和AST水平較低的患者是否需要進(jìn)行臨床干預(yù)還需臨床試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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