可吸入顆粒物2．5對(duì)急性心肌梗死患者超敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體的影響

臧希文 米 杰 田 剛 孫中華 齊向前

(泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院內(nèi)二科，天津 300457)

可吸入顆粒物(PM)是大氣污染的關(guān)鍵成分，按照大小可以分為直徑2．5～10μm的粗顆粒物(PM10)和直徑小于2．5μm的微細(xì)顆粒物(PM2．5)，甚至直徑小于0．1μm的超細(xì)顆粒。大量研究顯示空氣污染和心血管事件密切相關(guān)〔1，2〕，且短期暴露于PM2．5與心肌梗死發(fā)病存在密切相關(guān)〔3～6〕。目前的研究普遍認(rèn)為，炎性因子介導(dǎo)和氧化應(yīng)激損傷是大氣PM2．5對(duì)心血管毒性作用的可能途徑。PM2．5中的細(xì)小顆粒物從肺泡上皮進(jìn)入肺組織間隙后，雖然部分被淋巴清除，但仍能直接擴(kuò)散到微血管進(jìn)而作用于炎性細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮和凝血、纖溶系統(tǒng)，引起這些組織、細(xì)胞改變，從而引發(fā)肺外其他器官特別是心血管系統(tǒng)損傷〔7～9〕。本研究探討PM2．5對(duì)于急性心肌梗死(AMI)患者血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、D-二聚體和纖維蛋白原的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2014年4月AMI患者473例，其中，男333 例，女140 例;年齡平均(62．04±11．19)歲。確診標(biāo)準(zhǔn):符合2012 ESC全球第3版AMI診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):24 h內(nèi)死亡，急、慢性感染，夾層動(dòng)脈瘤，肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重肝、腎衰竭，風(fēng)濕病，惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病。合并糖尿病129例(27．27%);高血脂49 例(10．36%);吸煙266 例(56．24%);陳舊性心梗39例(8．25%);ST段抬高型心梗230例(69．77%);hsCRP(93．87±152．95)mg/L，D-二聚體(0．56±0．86)mg/L，纖維蛋白原(3．58±11．05)g/L。

1.2 氣象資料 來(lái)源于國(guó)家氣象中心公布的地面氣象資料日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括2013年10月至2014年4月天津市日平均氣溫(T)、日平均相對(duì)濕度(RH)。

1.3 大氣污染物數(shù)據(jù) PM2．5、PM10、二氧化硫(SO2)、二氧化氮(NO2)監(jiān)測(cè)資料來(lái)自天津市環(huán)境監(jiān)測(cè)中心每日發(fā)布的日平均濃度。

1.4 標(biāo)本采集 所有入組患者入院24 h內(nèi)于肘正中靜脈取血。hsCRP應(yīng)用DXC800(貝克曼)生化分析儀，采用免疫透射比濁法檢測(cè)。D-二聚體、纖維蛋白原采用SYSMEX-CA6000全自動(dòng)凝血分析儀，D-二聚體應(yīng)用免疫散射比濁法、纖維蛋白原應(yīng)用凝血酶比濁法檢測(cè)，全部實(shí)驗(yàn)采用原廠配套試劑及質(zhì)控物監(jiān)測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9．1軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

污染物 PM2．5、PM10、SO2、NO2之間存在正相關(guān)(P＜0．01);PM2．5、PM10 與 T、RH 呈正相關(guān)(P＜0．01)，見(jiàn)表 1，表2。根據(jù)國(guó)家空氣質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以PM2．5為標(biāo)準(zhǔn)將空氣質(zhì)量分級(jí)，分為優(yōu)、良、輕度污染、中度污染、重度或嚴(yán)重污染五個(gè)不同級(jí)別的空氣質(zhì)量，對(duì)性別，年齡，糖尿病，高血脂，吸煙，心絞痛，陳舊性心梗，ST段抬高型心肌梗死幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。hsCRP、D-二聚體、纖維蛋白原自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布，對(duì)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，不同空氣質(zhì)量條件下hsCRP水平有所不同，空氣質(zhì)量越差hsCRP水平越高;不同空氣質(zhì)量條件下D-二聚體和纖維蛋白原無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;年齡影響D-二聚體水平，見(jiàn)表4。

表1 大氣污染物、氣象條件描述(x±s)

表2 大氣污染物、氣象因素之間的相關(guān)性分析

表3 不同空氣質(zhì)量情況下患者的基線資料〔n(%)，x±s〕

表4 hsCRP、D-二聚體、纖維蛋白原對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后回歸分析

3 討論

hsCRP是一種能與肺炎雙球菌的莢膜成分C-多糖體反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白，參與局部和全身炎癥反應(yīng)。是預(yù)測(cè)未來(lái)心血管危險(xiǎn)最有價(jià)值的炎癥標(biāo)志物〔10〕。多項(xiàng)研究表明，PM2．5可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使體內(nèi)hsCRP升高〔11～15〕，相對(duì)于未受空氣污染影響的人群，冠心病患者〔16，17〕或患有并發(fā)癥的冠心病患者，循環(huán)系統(tǒng)中的急性期蛋白如CRP(hsCRP)和纖維蛋白原的水平增加更明顯。

本研究提示心肌梗死患者隨著發(fā)病日PM2．5濃度的升高，體內(nèi)hsCRP升高，炎癥反應(yīng)加重;這與Rückerl等〔18〕研究結(jié)果類似，他們?cè)谝豁?xiàng)關(guān)于歐洲6個(gè)城市的1 003例心肌梗死患者的前瞻性縱向研究中分析了IL-6、血漿纖維蛋白原和hsCRP的測(cè)量結(jié)果和當(dāng)時(shí)空氣污染程度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IL-6對(duì)周圍空氣污染可立即做出反應(yīng)，從而導(dǎo)致CRP的產(chǎn)生增多。

纖維蛋白原同樣屬于急性時(shí)相蛋白，是血液黏稠度的主要決定因子，也是血小板栓塞和血凝過(guò)程中的關(guān)鍵成分。血液黏稠度與心血管疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，是AMI的危險(xiǎn)因素之一。有學(xué)者證明暴露于顆粒物質(zhì)使血黏度及血漿纖維蛋白原濃度的增加和凝血酶原時(shí)間縮短〔19〕。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是血管中纖維蛋白形成的敏感指標(biāo)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的間接指標(biāo)之一。研究表明其心血管疾病存在密切關(guān)系，可促發(fā)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生〔20〕。

但本研究結(jié)果未顯示心肌梗死患者纖維蛋白原及D-二聚體與心肌梗死患者發(fā)病日PM2．5濃度水平之間存在相關(guān)性。該研究結(jié)果與Sorensen等〔21〕研究類似，他們以人群為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)個(gè)體PM2．5的接觸量與體內(nèi)纖維蛋白原濃度無(wú)關(guān)。

本研究雖然未發(fā)現(xiàn)PM2．5濃度可以影響體內(nèi)纖維蛋白原及D-二聚體，但隨著環(huán)境中PM2．5濃度增加，心肌梗死患者體內(nèi)hsCRP升高，炎癥反應(yīng)加重，進(jìn)而可能影響心肌梗死患者預(yù)后。作為一個(gè)環(huán)境流行病學(xué)研究，本研究存在一些局限性。比如，心肌梗死發(fā)作時(shí)人們所處戶外或室內(nèi)，是否活動(dòng)及活動(dòng)量大小均會(huì)影響PM2．5吸入量，所以研究中必然存在暴露水平的測(cè)量誤差，且很難估測(cè)該誤差影響的大小和方向。此外，由于本研究為生態(tài)學(xué)研究，可能存在生態(tài)學(xué)謬誤，研究結(jié)果不能作為因果關(guān)系推斷的依據(jù)，只能提示暴露與效應(yīng)的相關(guān)性。同時(shí)，本研究只在天津一個(gè)城市研究，研究樣本量、研究持續(xù)時(shí)間及監(jiān)測(cè)站數(shù)目均有限，且每個(gè)城市PM2．5的主要成分不盡相同，所以研究結(jié)果不一定適用于其他城市和人群。

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